不同術(shù)前視力白內(nèi)障行小切口非超聲乳化手術(shù)效果比較

劉麗霞，劉林英，江 穎，章 靜

（河北省玉田縣醫(yī)院眼科，河北 玉田064100）

白內(nèi)障是中老年人最常見(jiàn)的眼病之一，在第三世界國(guó)家的致盲眼病中排到第一位，占致盲眼病的25%～50%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前全世界約有1 500萬(wàn)患者因白內(nèi)障而致盲，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)大約有500萬(wàn)白內(nèi)障患眼待手術(shù)。在云南大理白族人口白內(nèi)障患病率達(dá)4.6%［1］。河北省復(fù)明工程規(guī)定視力≤0.1的農(nóng)民及城鎮(zhèn)低收入居民可享受免費(fèi)白內(nèi)障手術(shù)，隨著復(fù)明工程的開(kāi)展，白內(nèi)障手術(shù)的例數(shù)明顯增多，但也有一部分術(shù)前視力＞0.1的患者，為了享受免費(fèi)政策而推遲手術(shù)時(shí)間。現(xiàn)對(duì)我院行小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)治療的80例白內(nèi)障患者的手術(shù)效果進(jìn)行比較，以明確術(shù)前視力≤0.1患者的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是否比視力＞0.1患者高，對(duì)術(shù)后視力改善有無(wú)明顯影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年11月—2013年6月我院同一術(shù)者治療的白內(nèi)障患者80例。經(jīng)術(shù)前及術(shù)后檢查均無(wú)影響視力的眼底病及角膜病變。按術(shù)前矯正視力是否≤0.1分為2組。A組32例32眼，視力全部＞0.1，男性12例，女性20例，年齡49～80歲，平均（63.91±8.19）歲；B組48例48眼，視力≤0.1，男性26例，女性22例，年齡41～88歲，平均（66.63±10.81）歲。2組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 2%利多卡因4mL行術(shù)眼球后阻滯麻醉，做上直肌縫線；沿角膜緣剪開(kāi)上方球結(jié)膜，分離筋膜組織，熱烙止血；在角膜緣后作一板層鞏膜隧道切口，長(zhǎng)約6mm，穿刺進(jìn)入前房，注入黏彈劑，信封式撕囊，水分離晶狀體核及皮質(zhì)，擴(kuò)大切口，圈套器取出晶狀體核，縫合切口3針；吸凈殘存皮質(zhì)，再次注入黏彈劑，拆除縫線，植入后房型人工晶狀體于囊袋中，定位，觀察人工晶狀體正位、前房穩(wěn)定、切口無(wú)滲漏（如有滲漏則縫合鞏膜切口1～3針至無(wú)滲漏）；結(jié)膜下注射妥布霉素20mg，地塞米松2mg，熱烙封閉結(jié)膜瓣，敷料及繃帶包扎術(shù)眼，術(shù)畢。

術(shù)后第1天打開(kāi)術(shù)眼敷料，給予復(fù)方妥布霉素眼水點(diǎn)眼6次／d，此后依病情逐漸減量用至術(shù)后42d；復(fù)方托吡卡胺眼水點(diǎn)眼每晚1次，用至術(shù)后42d；頭孢呋辛2.0g術(shù)前及術(shù)后靜脈滴注預(yù)防感染（術(shù)后第2天停）。術(shù)后隨訪42d～3個(gè)月。

1.3 并發(fā)癥的處理 后囊破裂患者如破口較大，術(shù)中將人工晶狀體置于睫狀體溝，術(shù)中應(yīng)用卡米可林縮瞳，術(shù)后早期不用復(fù)方托吡卡胺眼水散瞳，囑患者少活動(dòng)；術(shù)后角膜輕度水腫按常規(guī)點(diǎn)藥，較重者加用重組人表皮生長(zhǎng)因子；前房出血患者，囑其勿劇烈活動(dòng)，半臥位休息；后囊殘留混濁，如影響視力，于術(shù)后3個(gè)月行后囊釔鋁石榴石（grrium aluminum garnet，YAG）激光打孔，視力恢復(fù)均較理想；繼發(fā)青光眼，予靜脈滴注甘露醇、口服醋甲唑胺、局部噻嗎洛爾眼水點(diǎn)眼；繼發(fā)虹膜炎，增加復(fù)方妥布霉素眼水及復(fù)方托吡卡胺眼水點(diǎn)藥次數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后3d矯正視力、殘留屈光不正度數(shù)以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立的t檢驗(yàn)；非正態(tài)資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 2組術(shù)后矯正視力、球鏡度數(shù)絕對(duì)值和柱鏡度數(shù)絕對(duì)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后矯正視力及殘留屈光不正度數(shù)絕對(duì)值比較

2.2 2組并發(fā)癥比較 術(shù)后角膜輕度水腫患者術(shù)后3d基本水腫消退；繼發(fā)青光眼者均于術(shù)后3d左右控制正常；前房出血患者術(shù)后1～3d均完全吸收；B組術(shù)中后囊破裂4例，后囊殘留混濁5例經(jīng)隨訪均預(yù)后較好；繼發(fā)虹膜炎者術(shù)后3d至1個(gè)月均治愈。2組角膜水腫、繼發(fā)青光眼、前房出血等并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 （例數(shù)，%）

3 討 論

白內(nèi)障是眼科的常見(jiàn)病也是多發(fā)病，其中老年性白內(nèi)障最為常見(jiàn)，常合并青光眼、黃斑病變等［2］，隨病情加重，如果不手術(shù)治療，最終將致盲，有的甚至出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。印度農(nóng)村一個(gè)三級(jí)醫(yī)院對(duì)2005—2011年間晶狀體繼發(fā)的青光眼患者研究表明，12 004例老年性白內(nèi)障患者中有2.4%發(fā)生了晶狀體繼發(fā)性青光眼，通過(guò)白內(nèi)障手術(shù)治療，有42%的這類患者視力僅為0.1甚至更差［3］。我院近年來(lái)采用小切口白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)作為治療手段。由于面對(duì)的大多是農(nóng)民，一般在視力＜0.3以下，甚至到手動(dòng)或光感時(shí)才來(lái)醫(yī)院手術(shù)，這樣的晶體大多質(zhì)地較硬，超聲乳化術(shù)中需要能量較多。國(guó)外研究表明，即使一切順利的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度也會(huì)增厚，考慮與手術(shù)操作引起的炎癥或血-視網(wǎng)膜屏障破壞有關(guān)［4］。小切口相對(duì)于超聲乳化技術(shù)無(wú)術(shù)中能量釋放對(duì)眼部造成的損害，術(shù)后視力大多明顯提高，但仍有一部分患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，如術(shù)中后囊破裂，術(shù)后角膜水腫、前房出血、后囊殘留混濁、繼發(fā)青光眼、虹膜炎等，對(duì)患者的術(shù)后視力造成影響。有研究表明出現(xiàn)并發(fā)癥的患者以后發(fā)生慢性葡萄膜炎的概率亦較大［5］，而術(shù)后視力以及術(shù)中有無(wú)并發(fā)癥影響患者滿意度［6］，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥與患者全身情況相關(guān)因素研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者術(shù)后并發(fā)癥概率較高［7］。韋松等［8］研究發(fā)現(xiàn)隨著冠心病病情加重，冠心病患者外周血中B淋巴細(xì)胞CD19＋的表達(dá)水平升高，CD19＋與炎癥反應(yīng)有關(guān)，這可能是其引起并發(fā)癥概率升高的原因。而隨著白內(nèi)障病情的發(fā)展，是否會(huì)影響術(shù)后效果，并發(fā)癥是否會(huì)相應(yīng)增加的問(wèn)題有必要進(jìn)一步研究明確。

國(guó)外研究表明，在農(nóng)村地區(qū)過(guò)熟期的老年性白內(nèi)障患者原發(fā)性后囊混濁的發(fā)病率較高，即白內(nèi)障發(fā)展越嚴(yán)重，該風(fēng)險(xiǎn)越高，但行小切口手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，后囊混濁經(jīng)摻釹的釔鋁石榴石 （neodymium gttrium aluminum garnet，Nd：YAG）激光后囊切開(kāi)術(shù)，術(shù)后隨訪1年視力均較為滿意［9］。亦有研究表明，成熟期白內(nèi)障較非成熟期白內(nèi)障術(shù)中后囊相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，包括撕囊是否成功、后囊穿孔、改變晶狀體植入位置［10］。本研究中2組術(shù)后矯正視力、術(shù)后殘留屈光不正度數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用小切口手術(shù)方式白內(nèi)障嚴(yán)重程度對(duì)術(shù)后視力無(wú)明顯影響。2組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明小切口手術(shù)方式總體來(lái)講是較為安全的，但B組術(shù)中后囊破裂及術(shù)后殘留后囊混濁略多于A組，與上述國(guó)外研究結(jié)論相吻合。但因本研究病例數(shù)較少，尚無(wú)法做統(tǒng)計(jì)分析，需要在以后工作中多積累病例，進(jìn)一步研究探討。國(guó)外研究表明小切口手術(shù)與超聲乳化手術(shù)相比，晚期晶體移位的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異［11］。雖然超聲乳化治療白內(nèi)障有切口更小、手術(shù)時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，但采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入手術(shù)，設(shè)備價(jià)格低廉，手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，容易掌握，對(duì)硬核的成熟期白內(nèi)障沒(méi)有超聲乳化造成的高能量損傷，對(duì)于基層醫(yī)院及貧困地區(qū)來(lái)說(shuō)仍不失為一種首選的手術(shù)方式。雖然隨白內(nèi)障病情加重，術(shù)前＜0.1白內(nèi)障手術(shù)效果差異不大，但還是提倡當(dāng)視力＜0.3或晶狀體明顯混濁影響日常生活時(shí)及早手術(shù)，以減少后囊破裂和殘留后囊混濁的風(fēng)險(xiǎn)。

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