運用循證護理進行低分子肝素皮下注射按壓時間的研究

李艷玲，趙 濱＊，徐開麗，谷巖梅

（1.河北醫科大學第二醫院護理部，河北 石家莊050000；2.大港油田總醫院兒科，天津300280；3.河北醫科大學護理學院，河北 石家莊050017）

循證護理（evidence-based nursing，EBN），即遵循證據的護理，慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合護理專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合，制定護理措施。低分子肝素用于預防和治療各種血栓栓塞性疾病，是目前全球應用最廣的抗凝藥物之一［1］。但該藥在皮下注射時易引起皮下出血和注射局部疼痛，出血率高達88.9%［2］。有文獻指出注射方法、按壓時間等均可影響皮下出血的發生［3］。目前國內外研究者多推薦提起皮膚皺褶垂直進針的注射方法，但對很多細節問題缺乏系統有效的證據支持。國內對按壓時間的意見主要有以下3種：不按壓、按壓5min左右和按壓10min以上。為減少皮下出血等并發癥的發生，提高患者的用藥依從性，本研究系統查找國內外文獻，運用循證護理確定最佳注射方法，用于心血管內科的109例患者，以期通過循證護理探討低分子肝素皮下注射后最佳按壓時間。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5—8月在河北醫科大學第二醫院心血管內科住院的需皮下注射低分子肝素的患者作為研究對象。納入標準：年齡18～75歲；血小板計數、凝血酶時間在正常范圍內；無血液系統及其他嚴重軀體疾病；腹部皮膚未見大的瘀斑、硬結及皮膚病；每日同時口服腸溶阿司匹林片100 mg、氯吡格雷75mg，未使用溶栓藥物；所有患者意識清楚，語言表達能力、聽力均正常；自愿配合本研究。排除標準：肝腎功能異常的患者；明顯消瘦者（體質量指數＜18.5）。分組方法：對20例患者進行預試驗，根據多個樣本率比較的樣本含量計算公式算得n＝105例，考慮到失訪等因素，將樣本量擴大20%，共納入126例患者。由與研究無關的人員根據隨機數字表將126例患者隨機分為不按壓組、按壓5min組和按壓10min組，每組42例，并采用不透光密封信封裝取分組結果。在研究過程中，不按壓組有6例患者退出（1例轉科，1例因鼻出血停藥，4例術后停藥）；按壓5min組有3例退出（1例出院，2例術后停藥）；按壓10min組8例退出（2例轉科，6例術后停藥）。最終入組患者109例，不按壓組36例，按壓5min組39例，按壓10min組34例。不按壓組男性21例，女性15例，年齡35～75歲，平均（56.50±9.03）歲，吸煙患者13例，有心血管病家族史2例，糖尿病6例，高血壓17例；高血脂10例，超體質量（體質量＞25）17例；血小板計數（201.31±37.78）×109／L，部分凝血活酶時間（31.64±3.15）s。按壓5min組男性22例，女性17例，年齡26～75歲，平均（58.74±12.04）歲，吸煙13例，有心血管病家族史3例，糖尿病8例，高血壓18例，高血脂9例，超體質量17例；血小板計數（209.13±47.48）×109／L，部 分 凝 血 活 酶 時 間（32.10±3.05）s。按壓10min組男性20例，女性14例，年齡24～75歲，平均（56.53±12.07）歲，吸煙患者13例，有心血管病家族史2例，糖尿病4例，高血壓18例，高血脂10例，超體質量12例；血小板計數（210.09±44.00）×109／L，部分凝血活酶時間（31.62±3.73）s。3組性別、年齡、家族史、既往史和體質量等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 運用循證護理確定最佳注射方法

1.2.1 采用PICO的原則提出問題 確定提出的問題為：低分子肝素皮下注射的最佳方法是什么？受試對象（participant，P）：需要使用低分子肝素的患者；干預措施（intervention，I）：改進的皮下注射方法；對照措施（control，C）：傳統的皮下注射方法；結局指標（outcome，O）：皮下出血發生率，皮下出血嚴重程度，患者注射時疼痛程度。

1.2.2 證據檢索 ①計算機檢索PubMed、Highwire、Science Direct全文數據庫、西文生物醫學期刊文獻數據庫、中國Cochrane圖書館、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、CNKI、萬方數據庫和Google學術搜索；檢索時間為建庫至今，檢索范圍為低分子肝素皮下注射方法的系統評價、Meta分析、隨機對照試驗（包括設計良好的自身對照實驗）及綜述（僅限英文）；檢索內容為低分子肝素皮下注射最佳注射方法。②檢索主題詞：injection，subcutaneous，heparin low molecular weight，低分子肝素，皮下注射，注射方法，皮下出血，并發癥。③檢索策略（制定檢索式）。④檢索結果：經過初篩查到中文文獻98篇，英文文獻27篇，由2名研究者分別閱讀所有文獻，有不同意見時咨詢統計學專家，最終篩選出Meta分析文章1篇，文獻綜述1篇（英文），隨機對照實驗（RCT）4篇（中文2篇，英文2篇）。

1.2.3 證據評價 Meta分析納入17篇隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）共1 721例，方法學完整明確，但納入的RCT質量較差，采用Jadad量表進行評價得分全部為1～2分。證據級別為Ⅰ級，推薦強度為 A級［4］。Akbari Sari等［5］的文獻綜述檢索數據庫全面，共納入文獻8篇，并采用JBI MAStARI對其進行質量評價，由于納入文獻數量太少，未采用Meta分析軟件進行定量分析，證據級別為Ⅱ級，推薦強度為B級。所有的RCT中，有1篇質量較高，注射次序隨機，采用盲法并報道了失訪和退出的情況，為Ⅰ級證據，推薦強度為A級［6］，其余均為Ⅱ級證據，推薦強度為 B級［2，7-8］。

1.2.4 證據應用 垂直注射法的確定：狄紅月等［4］的Meta分析主要研究垂直注射法和傳統皮下注射法對低分子肝素皮下出血及疼痛的影響。研究結果顯示：垂直注射法疼痛反應更輕，95%可信區間為（0.15～0.25）；皮下出血發生率低，95%可信區間為（0.21～0.60）；Ⅰ級證據，A級推薦。

進針深度：Akbari Sari等［5］的綜述指出皮下注射低分子肝素時，進針深度和使用的針號大小要視皮下脂肪厚度而異，納入的文獻質量較高，Ⅱ級證據，B級推薦。

注射持續時間：Palese等［6］對150例患者進行10s和30s注射時間的干預，證實了30s注射時間可減少皮下出血的發生。雖采用自身對照，但設計方案嚴謹，采用盲法，文獻質量較高，Ⅰ級證據，A級推薦。

注射完畢后保持皮膚皺褶5s垂直拔針：袁艷梅［7］對256例心肌梗死患者進行低分子肝素注射流程的干預，采用垂直注射法，且注射完畢后保持皮膚皺褶5s再拔針，取得較好的效果。其他研究者也證實注射完畢停留3～5s拔針效果更好［2，8］。以上試驗樣本量均較大，為Ⅱ級證據，B級推薦。

1.2.5 干預方法 患者仰臥，雙腿彎曲，使腹部充分放松。在臍上下5cm左右10cm范圍內輪換注射部位（避開臍周5cm），每次相距至少2cm，注射前不排氣，局部皮膚常規消毒，用無菌干棉簽擦干針頭上的藥液，注射時左手拇指食指捏起注射部位皮膚5～6cm范圍成一皺褶，右手以握筆式持針，在皺褶頂部垂直進針，進針深度視皺褶厚度而異，右手中指和無名指固定注射器，拇指和食指回抽針栓，無回血后拇指推動針栓，將藥液緩慢注入，注射時間為30s，注射完畢停留5s，放松皺褶，垂直拔針。不按壓組拔針時用棉簽輕壓于注射部位，用黑色記號筆標記注射次數后松開棉簽；按壓5min組和按壓10min組在按壓瞬間計時，按壓力度以皮膚下陷1cm為宜，計時工具為計時器，按壓到規定時間后松開棉簽，囑患者勿用力揉搓、熱敷和下床劇烈活動。入組患者注射次數取其前10次，依次標記為1、2、3……10。本研究中所有注射和按壓操作均由同一名護理人員完成。

1.2.6 評價指標 注射完畢48h后［9］由2名護理人員共同對出血情況進行評估，用透明毫米軟尺測量其最大出血直徑并記錄到注射單。出血率和出血嚴重程度［10］：皮下出血直徑＜5mm認為無出血，出血嚴重程度依次分為5～10mm、＞10～20mm、＞20mm。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。組間出血率比較采用行×列表χ2檢驗；組間出血嚴重程度比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 皮下出血發生率比較 3組出血率比較差異有統計學意義（P＜0.01）。按壓5min組和按壓10 min組出血率均低于不按壓組出血率，而按壓5min組與按壓10min組出血率差異無統計學意義（P＞0.346）。見表1。

表1 3組皮下出血發生率比較（次數，%）

2.2 出血嚴重程度比較 3組出血嚴重程度比較差異有統計學意義（P＜0.01）。按壓10min組出血嚴重程度明顯輕于不按壓組，而按壓5min組與按壓10min組之間以及按壓5min組與不按壓組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組皮下出血嚴重程度比較［M（QR）］

3 討 論

低分子肝素皮下注射時引起的皮下出血和注射局部疼痛越來越多的受到護理人員的關注，國內外許多研究者對此進行了探討。Balci Akpinar［11］通過對33例已經出現皮下瘀血的患者進行觀察，發現注射后72h干熱敷對皮下瘀血恢復有積極的促進作用。部分學者對注射時間進行了研究，認為注射30s可減少皮下出血等并發癥的發生［12-13］。國內外關于低分子肝素皮下注射的研究已較多，但是對注射細節缺乏統一的指導意見。皮下注射作為臨床護理中最常見的護理操作之一，其注射前評估、準備和注射方法均需建立在循證護理的基礎上，本研究利用循證護理提出了最佳注射方法，皮下注射的各個環節均有較好的證據支持。采用這一注射方法，皮下硬結發生率為0，最大皮下出血直徑為4cm，與以往研究相比都有所改善。

本研究結果顯示，與不按壓組相比，皮下注射后按壓5min和按壓10min均可減少皮下出血的發生，且出血嚴重程度也明顯減輕，而按壓5min與按壓10min在出血發生率和出血嚴重程度上則沒有差異。李淑珍等［14］對150例皮下注射低分子肝素患者進行按壓3、5和10min的護理干預，結果顯示5min為最佳按壓時間，且5min組與10min組沒有差異。此外，也有研究得出了相同的結論，認為按壓5min以上為最佳［15］。但國外有注射流程指出：低分子肝素皮下注射后不推薦按壓［16］。正常全血凝固時間為80～120s，本研究中患者多為中老年人，血管脆性增加，腹壁松弛，加之口服阿司匹林和氯吡格雷，如果注射時損傷血管，在血液未凝固之前停止壓迫，極易導致皮下出血。另外，臨床操作中皮下注射后護理人員多指導患者自行按壓，如果按壓力度和部位不正確，長時間按壓反而會加重出血，所以依據研究結果，皮下注射后按壓5min為最適宜。本研究中，注射和按壓均有同一名護理人員完成，很大程度地避免了混雜因素的干擾，增加了研究結果的可靠性。

綜上所述，采用循證護理確定的最佳注射方法，注射完畢后按壓5min可減少皮下出血的發生，減輕患者的痛苦，同時為護理人員節省了時間。但是在臨床應用過程中應根據患者的自身情況，對于凝血功能異常的患者，可適當增加按壓時間。本研究雖為隨機對照試驗，但分配隱藏的方案還不夠完善，尚需多中心大樣本的隨機對照試驗進一步證實。此外，本研究并未直接說明循證護理的效果，需要進一步規范的試驗進行研究。

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