AS-OCT在白內障手術角膜微切口閉合性對比研究中的應用

魏玉華，張 斌，姚一民，柴茜楠，代金金，李曉玲

（河北醫科大學第二醫院眼科，河北 石家莊050000）

隨著白內障超聲乳化手術設備及技術的飛速發展，白內障手術的角膜切口越來越小，微小切口手術可以減小術源性散光和高階像差，使手術有更好的預測性，但微小切口的損傷和閉合性一直是手術醫生關注的問題。我們在手術過程中觀察到2.2mm手術切口較3.2mm切口術畢需要更充分的水化才能獲得較好的閉合，且有文獻報道越小切口超聲乳化手術帶來角膜切口的機械損傷或熱燒傷的可能性會越大。由于乳化針頭在切口內的扭動可能造成局部角膜組織的扭曲損傷比標準切口更嚴重［1］。前節光學相干斷層掃描（anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）是一種高分辨、非接觸、無創傷檢查方法，它可提供橫斷面斷層的眼部結構［2-3］，可以在不施加任何外力的情況下觀察透明角膜切口的形態，可以觀察到裂隙顯微鏡不能觀察到的精細結構。本研究擬以AS-OCT檢查對3.2 mm與2.2mm透明角膜切口的形態、閉合性進行比較和評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6—12月就診于我院符合病例入選標準的單純年齡相關性白內障患者71例71只眼（除外屈光角膜手術后、角膜病、晶體異位等情況），按照隨機數字表法隨機分為2組，即3.2mm組和2.2mm組。3.2mm切口組35例35只眼，男性17例，女性18例，年齡50～79歲，平均（64.06±7.85）歲；2.2mm切口組36例36只眼，男性15例，女性21例，年齡53～78歲，平均（69.07±7.94）歲。2組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 ①白內障核硬度Ⅳ級以下；②藥物性擴散瞳孔＞6.0mm；③具有透明的中央角膜；④正常的眼底檢查；⑤所有患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法 術前常規準備：剪患眼睫毛、沖洗淚道及結膜囊，術前30min使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳。術前麻醉：愛爾卡因點術眼進行表面麻醉。手術操作：應用Sharpoint顯微手術刀（Sharpoint，美國）進行11：00點位做透明角膜兩平面切開切口，2：00位透明角膜輔助切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，水分離、水分層，Infiniti超聲乳化儀（愛爾康，美國）超聲乳化劈核、吸核，注吸皮質，VISCOJECT推注系統（Medicel AG，瑞士）植入折疊式SOFTEC HD人工晶體（Lenstec，美國），吸凈黏彈劑，層間水化密閉角膜切口，術畢妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼。手術均由同一位有經驗的臨床眼外科手術醫生完成。

1.4 觀察指標 均在術后1d、1周、2周、1個月對術眼進行裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矯正視 力 （best corrected visual acuity，BCVA）及 AS-OCT檢查等，AS-OCT檢查主要測量切口處角膜厚度、垂直3.2mm和2.2mm角膜切口掃描，測量切口中央區隧道裂隙面積及觀察后彈力層脫離發生和恢復情況。

1.5 檢查方法

1.5.1 UCVA、BCVA 所有患者采用國際標準視力表檢查，并轉換為logMAR視力。

1.5.2 AS-OCT 使用德國海德堡（Heidelberg）公司生產的AS-OCT對患者術眼進行檢查，所有患者均由同一位有經驗的技師檢查。檢查時患者采取坐位，調整下頜架于舒適位置，患者注視鏡頭內注視點，采用高分辨率的角膜測量鏡頭獲得準確的角膜掃描結構，線性掃描垂直角膜主切口，逆時針順時針旋轉找到最好的圖像分辨率，然后進行掃描，獲得圖像。選擇清晰及典型的圖像儲存在計算機內，然后進行數據的測量。

1.6 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，采用重復測量設計資料的方差分析；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（QR）］表示，采用秩和檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 切口處角膜厚度 2組組間角膜切口厚度均隨術后時間延長呈逐漸降低趨勢，2組在組間、時點間差異有統計學意義（P＜0.05），而組間·時點間交互作用差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組切口角膜厚度比較Table 1 Difference of corneal incision thickness in two groups（±s，μm）

表1 2組切口角膜厚度比較Table 1 Difference of corneal incision thickness in two groups（±s，μm）

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2.2 角膜隧道裂隙面積 術后1d、術后1周2組切口的角膜隧道裂隙面積差異無統計學意義。術后2周，3.2mm切口的角膜隧道裂隙面積大于2.2 mm切口，差異有統計學意義（P＜0.01）。術后1個月3.2mm與2.2mm切口的角膜隧道裂隙完全閉合。見表2。

表2 2組角膜隧道裂隙面積比較Table 2 Difference of corneal gape area in two groups（M，QR，μm2）

2.3 角膜內皮裂隙發生情況 術后1d、1周、1個月，2組內皮裂隙發生率差異無統計學意義；術后2周，3.2mm切口組內皮裂隙發生率高于2.2mm切口組，差異有統計學意義（P＝0.044）。見表3

2.4 角膜后彈力層脫離及愈合情況 術后1d，3.2 mm切口組有12例（34.3%）發生了后彈力層脫離，2.2mm切口組有13例（36.1%）發生了后彈力層脫離，其發生率差異無統計學意義（χ2＝0.026，P＝0.726）；術后1個月時，3.2mm切口組愈合11例（91.7%），2.2mm 切口組愈合7例（53.8%），3.2 mm組的愈合率高于2.2mm組，差異有統計學意義（χ2＝4.427，P＝0.035）。

表3 2組切口角膜內皮裂隙發生率比較Table 3 Difference of endothelial gaping incidence in two groups（次數，%）

2.5 術后視力 術后2組UCVA和BCVA差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組切口術后視力比較Table 4 Difference of visual acuity after corneal incision in two groups（M，QR）

3 討 論

白內障超聲乳化手術結束時，在透明角膜切口進行層間水化，可以促進組織水腫，擠壓切口閉合，并且延長切口長度。對術后30min角膜切口染色的Seidel實驗證實2種切口都沒有發生滲漏。但這種水腫維持時間較短，水腫消退后切口的閉合性主要來自于切口的損傷及結構。

AS-OCT使用870nm波長的光可以通過透明或混濁的角膜、結膜和鞏膜進行成像，并可以在不施加任何外力的情況下觀察透明角膜切口的形態。目前，AS-OCT已經被用于分析超聲乳化白內障手術透明角膜切口的形態、傷口愈合的形態和過程［4］以及OCT引導飛秒激光輔助白內障手術［5］。本研究主要通過切口處角膜厚度、隧道裂隙、后彈力層脫離3個指標來分析白內障手術角膜微小切口在形態學上的閉合性以及對角膜切口的損傷。

本研究結果顯示，3.2mm切口和2.2mm切口無論在術后1d、1周、2周、1個月的裸眼視力和最佳矯正視力差異均無統計學意義。

白內障術后角膜切口水腫是不可避免的并發癥，在手術后會早期引起術源性散光，很大程度上會影響術后視力、視覺效果，也是衡量切口恢復情況的感覺因素。本研究通過AS-OCT測量切口處角膜厚度分析白內障術后角膜水腫情況，結果顯示術后1d，3.2mm切口的切口處角膜厚度與2.2mm切口比較差異并無統計學意義，說明由于術中器械的反復進出及水密等因素對角膜的刺激、損傷程度接近；術后1周，3.2mm切口的切口處角膜厚度（822.40±77.10）μm，2.2mm 切口的切口處角膜厚度為（862.53±68.01）μm，3.2mm切口的切口處角膜厚度低于2.2mm切口，推測可能是因為2.2mm后彈力層局限性脫離的范圍較大，導致角膜水腫加重；術后2周和術后1個月時2種切口的切口處角膜厚度沒有明顯差異，說明2種切口在術后2周以后角膜水腫的恢復情況接近。

在同一種切口白內障術后并發癥中，內皮裂隙的發生率最高［6］。相關研究報道，行3.2mm透明角膜隧道切口白內障超聲乳化術的白內障患者61例（90眼），在術后2d觀察到發生角膜內皮裂隙56眼，占總比例的62.2%［7］。文獻報道術后第1天內皮裂隙發生率為64%［8］。本研究比較了2種不同切口的內皮裂隙發生情況：術后1天及1周時，3.2 mm切口組內皮裂隙發生比例與2.2mm切口組發生比例差異無統計學意義；術后2周時，3.2mm切口組內皮裂隙發生率（57.1%）高于2.2mm切口組（33.3%），差異有統計學意義，說明術后2周時2.2 mm切口愈合比3.2mm切口快；術后1個月時，2種切口內皮裂隙的愈合率差異無統計學意義。

在切口閉合形態里，角膜隧道裂隙也有很大不同，裂隙面積較大的可能發生切口滲漏的危險更大。本研究比較了2種切口的角膜隧道裂隙面積：在術后1天和1周，3.2mm切口與2.2mm切口的角膜隧道裂隙面積比較差異均無統計學意義，說明在術后1周以內2種切口的愈合速度是相近的；術后2周，3.2mm切口的角膜隧道裂隙面積明顯大于2.2mm切口，差異有統計學意義，分析可能因2.2 mm切口小，角膜基質損傷范圍小，角膜隧道瘢痕增生修復快，所以角膜隧道裂隙縮小快；術后1個月2組數據差異無統計學意義，表明在術后1個月時2種切口內口的縫隙幾乎都完全愈合，角膜基本恢復。

本研究結果顯示，2種切口術后1天局限后彈力層脫離的發生率非常接近；術后1個月時，2.2 mm切口愈合率（53.8%）低于3.2mm切口（91.7%）。手術后后彈力層局限性脫離可能因為2個方面。第一，術畢層間水化使角膜基質的膠原纖維膨脹，變粗變長，閉合切口同時增加了角膜厚度，而后彈力層沒有同一的膠原纖維，不會隨著水化過程變長覆蓋延長的角膜內表面，所以部分患者會發生后彈力層局限脫離［9-10］。第二，手術過程中器械和人工晶狀體推注通過切口摩擦后彈力層造成局限性脫離。3.2mm切口進出器械相對較為寬松，使用VISCOJECT推注系統助推人工晶狀體（intraocular lense，IOL）時，助推器頭端完全進入內切口，IOL的進入和展開過程不易損傷后彈力層。2.2mm切口進出器械較為緊張，助推IOL時，助推器的頭端只能撐開切口，不能完全進入內口，IOL推出接觸內口時已經開始展開過程，所以可能對后彈力層的摩擦較大，造成后彈力層未愈合的比例相對高。

通過AS-OCT對白內障術后角膜形態的研究分析，可以認為2.2mm切口比3.2mm標準切口相對來說愈合得快，但2.2mm切口對后彈力層的損傷較大。因此，在手術過程中應注意：①減少器械反復進出前房的次數；②選擇更細更薄的助推器，減少手術對后彈力層的摩擦；③術畢封閉切口時適量地進行層間水化，減少后彈力層的損傷。

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［10］ Gupta PK，Ehlers JP，Kim T.Evaluation of clear corneal wound dynamics with contrast-enhanced spectral-domain optical coherence tomography［J］.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2012，43（3）：222-228.