術中改良護理對側臥位患者術中壓瘡及舒適度的影響

馮　睿

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 麻醉科, 上海, 201210)

術中改良護理對側臥位患者術中壓瘡及舒適度的影響

馮睿

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 麻醉科, 上海, 201210)

摘要:目的探討術中改良護理在側臥位手術患者中的應用效果。方法將200例側臥位手術的患者隨機分為觀察組和對照組各100例，對照組術中采用常規護理，觀察組在對照組的基礎上為減少壓瘡的發生采用改良護理，比較2組患者壓瘡的形成情況以及舒適度。結果觀察組術后的血壓、心率、血氧飽和度與術前無統計學意義(P>0.05)，2組患者的體位擺放時間無統計學意義(P>0.05)。觀察組的皮膚受損、壓瘡、呼吸循環并發癥少于對照組，醫生的滿意度、患者的舒適度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論術中改良護理能減少側臥位患者術中壓瘡的發生，提高患者的舒適度，保證手術安全。

關鍵詞:改良護理; 側臥位; 壓瘡; 舒適度

壓瘡是身體局部組織長期受壓，導致血液循環障礙，局部組織缺血、缺氧而發生的壞死。隨著近年來復雜手術和精細手術的增多，手術時間延長，術中壓瘡的發生率有逐漸增加的趨勢。側臥位是一種常規的手術體位，在胸外科、脊柱外科和神經外科中比較常見，該類手術往往時間較長，為了充分暴露手術視野，術中難以改變體位，這可能會影響患者的呼吸功能和循環功能，甚至引發壓瘡和神經損傷等并發癥[1]，增加了患者的痛苦，延長了治療時間。因此，術中必須采用必要的護理措施，減少術后因側臥位引起的并發癥，保證患者的舒適與安全。本院手術室于2013年10月—2014年8月對100例側臥位手術改良術中護理方式，有效減少了術中壓瘡的發生，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

200例側臥位的手術患者，納入標準：均簽署知情同意書；術前無影響皮膚觀察的皮膚病；術前無壓瘡存在、無壓床史；年齡18～75歲；初次進行手術的擇期手術患者；麻醉方式均采用氣管插管全麻；手術時間2 h以上(麻醉開始至患者離開手術室為止)；Waterlow壓瘡危險評分15～20分：排除標準：存在糖尿病、血液循環障礙；合并皮膚病史；低蛋白血癥。其中男103例，女97例，年齡18～75歲，平均(45.5±21.2)歲。體重49～87 kg, 平均(68.5±12.5) kg。顱腦手術65例，開胸手術47例，脊柱手術48例，其他骨科手術30例。將該組患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組100例，2組的一般資料無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

2組患者除術中護理不同以外，其他治療及護理方法基本一致，對照組術中采用常規護理，患者進入手術室麻醉成功后，根據具體情況安置左側臥位或右側臥位，固定手臂和骨盆。觀察組為有效減少壓瘡的發生，提高患者的術中舒適度，實施改良護理。

1.3改良護理模式

1.3.1術前壓瘡評估：術前1d巡回護士采用Waterlow壓瘡危險評估表對患者進行綜合評估，包括患者的年齡、性別、體質量、組織營養情況、危險部位的皮膚類型、手術時間、活動情況、飲食和食欲等因素。輕度危險為10～14分，高度危險為15～19分，20分以上為極度危險。對患者進行術中壓瘡危險程度的分級。評分20分以上者術中壓瘡風險極大，按壓瘡預警程序處理。

1.3.2術中保溫護理：為患者提供加溫床墊減少組織氧耗。術中所用液體事先加入加溫器中保持溫度在35～37 ℃。需要輸血的患者，預先將血液加溫至30℃.術中密切觀察患者的體溫變化。

1.3.3改良體位護理：對照組采用傳統海綿和頭圈。觀察組使用奧克蘭醫用高分子凝膠體位墊。頭部墊開放式碗形頭圈，特別注意保護患者的眼睛。上側手臂放在鋪有通用方墊的托手架上固定，外展不超過90°, 下側手臂腋下加鋪半圓形體位墊，置于托手架的通用上方[2]。上肢遠端關節高于近端關節，上位上肢的肘關節稍高于肩關節，保持肘關節與肩峰的高度一致，胸部墊5～7 cm的凝膠減壓墊。腰部墊放半圓形體位墊，小腿伸直，大腿微屈，并墊全長墊4 cm厚海綿軟枕(要求軟枕與股骨軸向平行，以減少血管扭轉度，以分散體壓，擴大受壓面)，在骨盆擋板與患者接觸部位之間放置一小塊棉墊包裹擋板頭端，以緩沖壓力。以約束帶固定髖部，約束帶要松緊合適。內外踝處使用凝膠墊襯墊，保護受壓部位。

1.3.4加強觀察和重視交接：巡回護士仔細見擦汗患者身體每個受力點是受壓情況。在不影響手術操作的前提下，每小時交替調節手術床左傾、右傾頭低腳高、頭高腳低10～15°。術中密切觀察血液循環、皮膚顏色和彈性張力，及時糾正體位改變，配合醫生積極糾正低血壓。手術結束時，立即觀察患者全身皮膚情況，評估皮膚損傷情況，做好記錄并及時與外科護士認真交接班。

1.4觀察指標

血流動力學穩定性：記錄患者術前及術后的血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率的變化。擺放體位的時間；壓瘡的形成情況：包括皮膚損傷的情況和壓瘡的發生率。皮膚受損分為4級，包括1級皮膚正常，2級皮膚淡紅，3級皮膚暗紅以及4級水泡或潰瘍。壓瘡：評估患者的皮膚感覺、皮膚潮濕程度、活動方式、活動能力、營養水平、剪切力以及摩擦力，按照美國壓瘡顧問小組(NPUAP)推薦的標準評定。術后30min皮膚壓紅完全消退率：術后30min解除受壓后皮膚顏色恢復正常，反應性充血。呼吸循環并發癥。醫生的滿意度：對醫生術中體位滿意度進行相關調查。調查醫生10人。滿意度分級：很滿意、滿意、一般、不滿意，前兩種計入滿意度。舒適度：患者術后病情穩定后對其舒適度進行調查，舒適度分為較舒適、舒適、一般、不舒適。

1.5統計學處理

采用SPSS 17.0數據統計軟件，數據資料的比較分析采用兩獨立樣本t檢驗或卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.12組患者血流動力學情況比較

觀察組患者術后的血壓、心率、呼吸頻率以及血氧飽和度與術前無統計學意義(P>0.05)；對照組術后的血壓、心率、呼吸頻率高于術前，血氧飽和度低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組的術前、術后 血流動力學較穩定。見表1。

表1　2組患者血流動力學情況比較±s)

與本組術前比較，*P<0.05。

2.22組患者擺放體位時間、術中并發癥以及醫患滿意度比較

2組患者擺放體位的時間無統計學意義(P>0.05)；觀察組皮膚受損、壓瘡、呼吸循環并發癥少于對照組，醫生的滿意度、患者的舒適度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組患者擺放體位時間、術中壓瘡及并發癥比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

壓瘡是一種壓力性潰瘍，是長時間手術患者比較常見的并發癥。手術本身對患者來說是一種記性損傷，個體會產生強烈的應急反應。術中腎上腺激素的大量分泌和胰島素抵抗引起的糖代謝紊亂，破壞了機體內環境的穩定性[3]。加之患者術中的出血量多，血流動力學的變化越大，外周血運不良，全身組織缺血缺氧。患者側臥位手術時，身體的大部分重量都集中于肌肉和支持薄弱處以及骨隆突出處，壓瘡發生的可能性增大。壓力是壓瘡發生最重要的危險因素，并與受壓時問密切相關，手術期間患者長時間制動，無法通過改變手術患者體位而緩解局部組織壓力，局部受壓組織處于缺血、缺氧狀態的時間也越長，壓瘡發生率也增高。有研究顯示，手術時間>2.5 h是壓瘡發生的危險因素，對于手術時間在4h以上的患者，壓瘡的發生率高達21.2%[4]。麻醉因素也是術中壓瘡形成的危險因素，全麻術后患者全身肌肉松弛，處于完全被動位狀態，頭顱及身體重力垂直向下，身體骨性突出部位成為受壓支撐點，長時間受壓極易發生壓瘡。據相關報道，手術患者壓瘡的發生率在4.7%～66%[5]。

國內外護理接對壓瘡的預防一直十分關注，中國衛生部在等級醫院評審和質量年檢查中已經將壓瘡作為衡量護理質量的標準之一。對于壓瘡的護理，重在預防，雖然手術過程中存在一些非人為的可控因素，不能完全杜絕壓瘡的發生，但對可控因素進行有效干預，還是可以減少術中壓瘡的發生率[6]。正確認識側臥位手術患者術中壓瘡的形成因素，采取合理的預防措施，對于減少術中壓瘡的形成有重要意義。本院手術室為了有效減少術中壓瘡，確保患者的手術安全，術前對側臥位手術患者采用Waterlow壓瘡危險評估表進行評估，在此基礎上采取相應的護理干預措施，大大提高了護理人員對術中壓瘡預防的主動性和責任性[7]。術中通過改良的護理措施，結果顯示，患者的血流動力學較為穩定，術中皮膚損傷、壓瘡和呼吸循環并發癥減少，醫患的護理滿意度提高，均有統計學意義。而且改良的護理措施的實施并沒有增加擺放體位的時間，說明是一種高效的護理模式。在改良的護理措施中以保證患者的舒適安全、充分暴露手術視野為原則，輸入接近患者體溫的液體，減少了體溫散失對壓瘡的影響。術中凝膠體位墊是根據人的體型，使用特殊材料專門制作的體位護理器具，可有效減少局部摩擦，降低壓力[8]。而且凝膠體位墊柔韌性、抗壓性和防震性好，不具有流動性，亦不會顯過敏反應。張云鳳等研究顯示，側臥位手術患者使用醫用高分子凝膠體位墊，可減少手術急性壓瘡的發生[9]。本研究也證實了這一點。同時在擺放體位時，患者雙手呈自然舒適狀態，能有效避免橈神經溝與皮膚組織受壓，相比對照組而言擺放的手術體溫降低了患者肺部的壓力，對血壓循環的影響也較小。茍相國的研究顯示，改良側臥位手術體位的患者生命體征更穩定[10]，本研究與其結果基本類似。術

中加強觀察，也有效防范了壓瘡風險。以上措施的應用，針對術中壓瘡形成原因中的可控因素進行最大限度的干預，有效減少了壓瘡的發生。

參考文獻

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The effect of modified nursing on pressure ulcer and comfort of lateral position patients during operation

FENG Rui

(AnesthesiaDepartment,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai, 201210)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the application effect of modified nursing of lateral position patients during operation.MethodsA total of 200 lateral position operation patients in our hospital were randomly divided into observation group and control group, the control group was used routine nursing during operation, the observation group was given modified nursing based on the control group to reduced the incidence of pressure ulcers, and pressure ulcer formation and comfort of the two groups were compared. ResultsThere was no significant difference in blood pressure, heart rate, and oxygen saturation after the operation compared with that before the operation (P>0.05), and there was no significant difference in placed position time between the two groups(P>0.05).Skin damage, pressure ulcers, respiratory and circulatory complications was less than that in the control group, the doctor′s degree of satisfaction, the comfort degree in the observation group was higher than that in the control group, there were statistically significant difference(P<0.05). ConclusionModified nursing can reduce the pressure ulcer in lateral position patients, improve the comfort of patients, and ensure the safety of operation.

KEYWORDS:modified nursing; lateral position; pressure ulcer; comfort

收稿日期:2015-05-10

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-083-03

DOI:10.7619/jcmp.201520026