品管圈在經橈動脈冠脈介入治療術后術肢并發癥中的應用

范曉英，趙榮甫，魚 敏(1.第四軍醫大學，西安 71002；2.第四軍醫大學西京醫院心臟內科，西安 71002；.民航西安醫院，西安 710082)

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品管圈在經橈動脈冠脈介入治療術后術肢并發癥中的應用

范曉英1，2，趙榮甫3，魚 敏1△(1.第四軍醫大學，西安 710032；2.第四軍醫大學西京醫院心臟內科，西安 710032；3.民航西安醫院，西安 710082)

目的 探討品管圈活動在降低經橈動脈冠脈介入治療術后術肢局部并發癥中的應用與效果。方法 第四軍醫大學西京醫院心內科二病區于2013年11月成立品管圈活動小組，對經橈動脈冠脈介入治療術后術肢局部并發癥進行統計及原因分析，根據結果分析擬定實施對策，并就活動前后結果進行分析比較。結果 采用品管圈活動后，經橈動脈冠脈介入治療術后術肢局部并發癥明顯下降，改善前的17.0%降至6.0%，完成了目標設定值。結論 開展品管圈活動可以降低經橈動脈冠脈介入治療術術肢局部并發癥，并能充分調動科內護理人員的積極性，增加集體凝聚力，提高專業知識水平。

品管圈； 經橈動脈冠脈介入治療術； 并發癥

隨著現代醫學的快速發展，冠心病介入診療技術日益成熟，該項技術也被越來越多的患者所接受[1-2]。經橈動脈冠狀動脈(冠脈)介入治療因其創傷小、成功率高、并發癥少、患者痛苦小、住院時間短和住院費用少等優點成為冠心病治療的主要方式[3]。但是由于橈動脈自身生理特點的局限性和治療過程中需要應用各類導管及大量抗凝藥物，加上手術操作或護理不到位等原因，冠狀動脈介入治療中仍存在一些術肢局部并發癥，如術肢腫脹、傷口滲血、皮下血腫等，不僅給患者帶來疼痛，還會引起患者緊張、焦慮。如處理不當，甚至會導致嚴重后果。如何有效減少這些并發癥的發生一直受到醫護人員的關注。第四軍醫大學西京醫院心內科二病區于2013年11月成立了品管圈小組，針對術肢局部并發癥的問題，擬訂計劃，取得較好成績，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組 心內科二病區于2013年11月采取自愿報名的原則成立了品管圈。成員11人，其中護士10人，醫生1人。由一名高年資護士擔任圈長，科室護士長擔任輔導員。本科及以上學歷8人，大專學歷3人。工作年限1～5年3人、5～10年5 人、10～20年2人、20年以上1人。通過QQ、微信平臺以及科室晨會、公休座談會等多種方式召開圈會。

1.2 圈名及圈徽的確定 經過兩輪投票，最終確定圈名為“心欣圈”，取之成語“心心相印”與“欣欣向榮”，代表心內科醫護人員心系患者，與患者共抗病魔的決心，也希望醫護患和諧共處，都有一份愉悅的心情。圈徽整體為綠色，是健康、和平的象征，飽滿的圓形外環中間為心連心和正常的心電圖，寓意醫護患心連心，希望人人都有一個健康的心臟。

1.3 選定主題 根據護理中需要改進的地方提出4個主題：(1)提高冠心病患者抗血小板藥的知曉率；(2)提高醫護人員手衛生依從性；(3)降低淺靜脈留置針穿刺處出血的發生率；(4)降低經橈動脈冠脈介入治療術術肢局部并發癥的發生率。根據上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面，由全體圈員按照5、3、1的評分方法選定本次活動主題為：降低經橈動脈冠脈介入治療術后術肢局部并發癥的發生率。

1.4 活動計劃擬訂 活動時間為2013年12月至 2014年6月，小組每周活動一次，對圈員進行責任分工。

1.5 現狀把握

1.5.1 資料收集 根據實際情況設計了查檢表，對全體護士進行了統一培訓，選取經橈動脈冠脈介入治療成功的患者，從術后安全返回病房到傷口愈合期間嚴密觀察，按照手術先后順序收集100例患者，其中發生術肢腫脹7例，傷口滲血5例，皮下血腫2例，穿刺部位水泡1例，橈動脈痙攣1例，橈動脈搏動減弱1例，術肢局部并發癥發生率為17.0%。

1.5.2 繪制柏拉圖 按照收集的數據進行統計，繪制成柏拉圖，根據帕累托80/20法則確定本次改善重點是術肢腫脹，傷口滲血和皮下血腫。

1.6 目標設定 改善前經橈動脈冠脈介入治療術后術肢局部并發癥的發生率為17%，根據公式目標值=現況值-(現況值×圈能力×改善重點)，計算出目標值為6.96%。

1.7 解析 對術肢腫脹、傷口滲血和皮下血腫三項主要問題按照魚骨圖分析法進行了解析，主要原因為：個別醫生穿刺技術不熟練，包扎按壓方法不當，護理措施不具體，宣教方式單一，患者依從性差。

1.8 對策擬定與實施

1.8.1 制訂標準化 制作醫生操作標準指引：穿刺標準示意圖，包扎標準示意圖；制訂細化健康教育內容及術后標準化護理措施。

1.8.2 開展多種形式的培訓 對醫生進行系統理論培訓，內容包括橈動脈解剖特點，特殊患者橈動脈穿刺技巧；組織觀看標準操作視頻。組織護理人員進行術肢局部并發癥護理的理論培訓；開展護理查房、情景模擬等培訓，開展橈動脈包扎競賽及自身體驗活動。

1.8.3 改進護理方法 設計腕靜手動活動操，拔管后1 h開始，每30 min進行活動操一次；給予肢體護理枕抬高術肢30°，采用按時減壓與按需減壓相結合的方式對術肢進行減壓。

1.8.4 增加健康教育的形式和咨詢渠道 設計圖文并茂的術肢保護及活動操宣傳彩頁，發放給患者；設計展板張貼于病區走廊，使患者隨時可以學習；召開患者座談會，專家教授解答患者問題，消除患者緊張心理；開展患者有獎問答活動，提高患者對術后術肢護理的依從性。

2 結 果

2.1 有形成果 為方便與改善前對比，再次收集經橈動脈冠脈介入治療術患者100例，經統計后，發生術肢腫脹1例，傷口滲血2例，皮下血腫1例，穿刺部位水泡1例，橈動脈痙攣1例，術肢局部并發癥發生率為6.00%。改善前目標值設為6.96%，改善后術肢局部并發癥發生率為6.00%，達到預期目標。

2.2 無形成果 包括解決問題能力、責任心、溝通協調、團隊凝聚力、專業知識、品管手法、活動信心，愉悅程度。由10名圈員活動前后對這8項進行評分，每項最高5分，最低1分，總分50分。與活動前相比，各方面都有不同程度的正向增長，取得了好的效果，其中團隊凝聚力進步最大。見表1。

表1 開展品管圈活動后無形成果評分表(分)

3 討 論

品管圈由日本石川馨博士在1962年首創，后來在英國、法國及韓國等地得到廣泛應用，是指同一工作單位或工作性質相關聯人員(通常為3～10人) 自發組織起來，科學運用各種工具，持續地進行效率提升、降低成本、提高產品質量等業務的小組。品管圈也逐漸應用到護理工作中來。趙慶華等[4]、梁銘會等[5]就品管圈在國內醫療護理質量管理中應用的現況進行了綜述，可以看出品管圈活動的開展有助于改進臨床存在的問題，充實了臨床護理文化，充分發揮了護理人員的主動性和積極性，明顯提高了相應部門的工作質量和效率，保證了護理質量持續改進。

隨著介入技術的不斷發展，經橈動脈行冠脈介入治療術逐漸成為目前治療冠心病的主要方式[6-8]。但常見的術肢局部并發癥包括傷口出血、皮下血腫、穿刺部位水泡、橈動脈痙攣、橈動脈搏動減弱等也不容忽視。本科室經過統計分析，最主要的并發癥是術肢腫脹，出血和皮下血腫。術肢腫脹表現為手指腫脹、發紺，麻木、疼痛，多由于壓迫強度大，壓迫時間過長造成。局部血腫表現為前臂皮溫升高、腫脹、局部皮膚青紫，多見于老年、女性和皮膚皺褶較薄的患者，主要由于穿刺操作不當，穿刺者刺破動脈血管后壁，徒手壓迫時未壓住針眼，造成血管后壁滲血引起皮下血腫。穿刺口外部出血，多與壓迫不充分或與減壓過度、活動過度有關。通過制訂針對性措施并實施后術肢局部并發癥的發生率由改善前的17.00%降至改善后的6.00%，說明此次品管圈活動有效。

另外，通過此次活動有效地提高了護士的工作積極性和團隊凝聚力，提高了服務質量和工作效率，也促進了醫患和諧。在今后的工作中，還應加強品管圈相關知識培訓，使護士能更好地應用品管手法改進護理質量。

[1]石晶，程青虹，王子迎．品管圈在國內護理工作中的應用現狀[J]．農墾醫學，2011，33(5)：458-460．

[2]姚蕓．冠心病介入術后局部并發癥的護理[J]．全科護理，2009，7(1)：21-22．

[3]曾書燚．經橈動脈介入治療對橈動脈遠期影響及其主要因素[J]．中國循環雜志，2011，26(3)：237-239．

[4]趙慶華，肖明朝，劉捷，等．在品管圈在護理質量管理中的應用現狀中筆者現就品管圈在國內護理質量管理工作中的現況進行綜述[J]．護理學雜志，2014，29(6)：94-96．

[5]梁銘會，劉庭芳，董四平．品管圈在醫療質量持續改進中的應用研究[J]．中國醫院管理，2012，32(2)：37-39．

[6]周景昱，呂安林，賈國良，等．經橈動脈與經股動脈兩種途徑冠心病介入治療的對比研究[J]．心臟雜志，2003，15(3)：255-258．

[7]秦丹，汪和貴，柯永勝，等．經兩種穿刺途徑行冠心病介入診療術后的護理[J]．中華全科醫學，2009，7(3)：325-326．

[8]陳瑤，邱原剛，朱建華，等．經不同血管徑路行冠狀動脈介入治療對患者心理狀況的影響[J]．中華心血管病雜志，2006，34(8)：714-717．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.065

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1672-9455(2015)10-1479-02

2014-10-23

2015-02-15)