醫學教育中整合學習的理論基礎與促進因素

李 競，王振維(第三軍醫大學藥學院，重慶 400038)

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醫學教育中整合學習的理論基礎與促進因素

李 競，王振維△(第三軍醫大學藥學院，重慶 400038)

隨著醫學模式的轉變，整合醫學的概念應運而生，整合課程是整合醫學教育重要的實現形式，學生能否整合學習是醫學教育改革的關鍵。本文梳理了整合學習的理論基礎、時代背景，并探討了整合學習的促進因素。

醫學教育； 整合學習； 理論基礎； 促進因素

近年來，整合醫學已經成為醫學界的一個熱門詞匯，特別是一些醫學大家對整合醫學的推崇，使越來越多的人認識和了解這個領域。作為醫學教育工作者，本文從醫學教育的角度出發，探討如何在醫學教育中推進整合醫學實踐。

1 整合醫學與整合醫學教育

1.1 整合醫學 醫學模式的轉變，使醫療工作者重新審視醫學分科越來越細的狀況。隨著生活方式和疾病譜的改變，專科化已經無法解決醫療工作中存在的現實問題。要求臨床醫師了解患者疾病的同時，還應從患者的社會背景和心理狀態出發，對患者疾病進行全面分析和診斷，提高治療效果。改變過去“只見疾病，不見患者”、“只治病不治人”的狀況。由此，整合醫學的概念應運而生。整合醫學就是將醫學領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗加以整合，并根據社會、環境、心理的現實進行修訂和調整，使之成為更加適合人體和疾病治療的新醫學體系，用以提高疾病的治愈率[1-3]。

1.2 整合醫學教育 生物-心理-社會醫學模式提供了彌合醫學學科間、醫學科學與人文科學間的裂痕，改革醫學教育的理論依據，建立以人為本，基礎醫學、臨床醫學和預防醫學融會貫通，人文科學和醫學交叉的開放式醫學教育體系[4]。醫學教育是促進整合醫學發展的重要途徑，在醫學院校教育階段開展整合教學，是對醫學教育工作者提出的新課題，必須圍繞整合醫學的核心理念，深化醫學教育改革，積極探索整合醫學教育模式。

2 整合學習的理論基礎與時代背景

通過課程整合，實現了教學計劃的整合，但學生學習模式是整合的還是非整合，要靠學生自己構建。學生能否構建整合學習模式是教學改革成敗的關鍵，從這個意義上講，計劃和實施整合課程，不是決定教學質量的關鍵，幫助學生形成整合學習的能力才是開展整合課程教學的目的所在。

2.1 整合學習的理論基礎 赫爾巴特提出統覺的概念：當新的刺激發生作用時，表象就通過感官進入意識閾中；若其具有足夠強度能喚起意識閾下已有的相似觀念的活動，那么，由此獲得的力量就將驅逐此前在意識中占統治地位的觀念，成為意識的中心，新的感覺表象與現有的觀念結合，形成統覺團。由此看來，統覺具有整合的作用。他認為，要獲得新觀念，只有新觀念和頭腦中已存在的其他觀念比較后才會獲得，這種通過聯系舊觀念而獲得新觀念的過程稱為統覺過程。實現統覺有3個環節：感官的刺激、新舊觀念的分析和聯合、統覺團的形成。他的課程理論是建立在其心理學基礎之上的，赫爾巴特學派提出了其課程理論的三原則：歷史原則、集中原則、相關原則。認為如果各門知識是孤立互不關聯的，那這種知識會導致學習受阻；各種知識之間的聯系有助于提高學生學習的興趣[5]。美國認知心理學家雷格漢和諾曼從認知心理學研究出發，提出“情景特異性”概念認為：在相識的環境下更容易學習知識，孤立的獲取信息無助于有效記憶，必須通過各種方法讓學生主動地接收新的信息與之前學習過的信息聯系起來，所以在學習過程中必須強調綜合。新的教育觀念的產生，為整合學習奠定了教育學的基礎，新的教育觀提出了如下觀點：學生是主動的學習者，學習過程是探究式的；教師是學習的指導者，學生通過自身經驗構建意義；為理解而教學，學習與實踐運用相結合；鼓勵合作學習，學習和社會相聯系；即時評價與反饋為學生學習的工具；知識是混沌的、非線性的、開放的；重視生活與工作的技能，知識和技能的實際運用包含于課程評價中；課程內容的組織打破學科的界限等[6]。

2.2 整合思維與創新教育 整合思維是加拿大多羅特曼管理學院院長羅杰·馬丁教授提出來的創新性思想。他認為，領導者制勝的關鍵在于整合思維，即頭腦中同時處理兩種相互對立的觀點，并從中得出匯集兩方優勢的解決方案的能力。整合思維是指面對相互沖突甚至對立的模式時不是簡單地進行選擇，而是能夠建設性的思考，創造性地解決它們之間的沖突，形成一個既包含已有模式的某些成分但又優于已有模式的新模式[7]。醫學模式的轉變，要求醫學整合，即還器官為患者．還癥狀為疾病，從檢驗到臨床，從藥師到醫師．身心并重、醫護并重、中西醫并重、防治并重[2]。醫學與人文學科、醫學各學科之間本身具有內在聯系，在制訂課程教學計劃時，不單純是將相關知識按照經驗主義進行編排，而是在整合思維的引導下，充分思考醞釀，融入人文科學，設計出最佳的課程解決方案。整合思維是醫學創新思維的一種重要形式，是一個能夠適應醫學發展的高素質醫學人才必備的思維方式。創新教育的實質是更加注重人的主體精神，更加注重以人的發展為本的教育，著力培養學生的創新精神、創新能力和創新人格。創新教育是為了適應建設創新型國家和未來國際競爭的需要，在全面推進素質教育基礎上提出來的。創新教育的理念主要是指通過發揮教育的主導作用，充分調動學生認識與實踐的主觀能動性，重視學生的主體創新意識、創新思維和創新潛能的喚醒和滿足學生主體充分發展的教育。整合學習建立在整合思維的基礎之上，整合亦是醫學創新思維的重要形式，通過整合學習培養學生的整合思維，符合創新教育的要求。

2.3 整合思維與整合學習 醫學科學發展正發生方向性轉折，采用微觀與宏觀并舉的思路、以學科交叉整合為手段，從分子、細胞、組織、器官、個體乃至群體來研究生命現象及疾病發生、發展的本質和規律，將是今后基礎生命科學與臨床醫學研究發展的主流與方向[8]。醫學教育工作者在教育領域，一方面把握好整合學習的促進因素，不斷促進學生進行整合學習；另一方面，在思維方式的培養上，有計劃地開展整合思維的培養和訓練，調動學生的積極性和主動性，培養學生綜合運用知識、創造性地解決問題的能力，學生的這種能力可稱之為整合學習能力。整合思維的訓練對交叉學科和跨學科的工作以及復合型醫學人才的培養有促進作用，復合型醫學人才培養才能適應醫學發展的主流及方向。

3 整合學習的促進因素

3.1 教學組織 建立健全教學組織機構及有關制度是開展整合教學的前提，換言之，就是做好教學組織的頂層設計。成立統籌學校和醫院的課程委員會及各課程教學團隊，明確整合目標、原則和一般步驟。課程委員會負責組織審核各課程教學團隊的課程計劃。整合能否有效實施，課程委員會的決策權和各課程教學團隊的執行力至關重要。

3.2 課程計劃 赫爾巴特的統覺理論對整合課程實施有很強的指導意義，整合課程計劃要以赫爾巴特的理論為基礎，根據其集中性和相關性原則設置課程計劃。課程計劃由各課程教學團隊遵循課程委員會制定的整合目標、原則和一般步驟，結合本校醫學教育工作實際，并借鑒國內外醫學院校整合方案，具體討論整合的方式、內容的選擇與編排、教學手段與方法、評價方式等。課程團隊的負責人應由臨床教師擔任，并享有課程委員會授予的一定決策權力，這符合以結果為基礎的教學需要，整合目的也在于最終讓學生學會如何解決或減輕患者痛苦。

3.3 整合課程 整合課程是整合醫學教育的重要實現形式。醫學教育工作者通過專門的手段或通過特定的內容，有目的的構建教學計劃，組織和促進圍繞主題或問題的跨學科教學。在醫學教育中有兩種課程整合的主要方法：橫向整合法和縱向整合法。一些醫學院校在課程整合時，將兩種方法穿插使用，采用以器官系統為基礎的方法將課程整合為人體結構與功能、臨床醫學導論、診斷學總論、運動系統、呼吸系統、循環系統、泌尿系統、神經系統、生殖系統等。在內容設計上，打破基礎-臨床的常規，首先開展床旁教學，讓學生接觸真實患者，將各系統的常見病、多發病直觀展現給學生，從一開始就讓學生帶著問題和無限的遐想來學習，并在學習基礎和臨床知識學習的同時，開展臨床技能模擬教學；最終回歸到床旁教學[9-11]。

3.4 教學手段和方法 以問題或病例為基礎的教學方法，為整合學習提供了堅實基礎[4]。問題和病例一般都是通過綜合或復雜性的表觀展現，患者之所以得病也是多因素共同作用的結果。通過這種形式的教學方法，能夠充分調動學生的學習興趣，調動學生運用所學知識綜合分析的積極性，這個過程就是一個整合學習的過程。在老師指導下，學生通過學習分析問題或病例，整合結果，得出結論。在這個過程中學生對知識的質疑、批判精神亦可得到鍛煉。

3.5 教學評價 評價是課程計劃的一個重要組成部分，是學習過程中不可缺少的部分，評價是檢查學習效果的重要手段[5]。因此，推進整合學習，必須同時推進整合評價?？陀^結構化臨床考試模式是評價整合學習適宜方式，類似于職稱答辯的病例答辯也不失為一個較好的選擇。傳統的書面考試也可用于整合學習的評價，在執業醫師考試中的病例式多選題、配伍題等可借鑒到整合評價中。

綜上所述，要實現并促進醫學生整 合學習，可從教學組織、課程計劃、整合課程、教學手段和方法及教學評價等方面著手，深入開展醫學教育改革。

[1]樊代明.整合醫學初探(上)[J].中華醫學信息導報，2012,27(12)：19.

[2]樊代明.整合醫學初探(下)[J].中華醫學信息導報，2012,27(13)：16.

[3]樊星，楊志平，樊代明.整合醫學再探[J].醫學與哲學，2013,34(3A)：6-12.

[4]李魯.社會醫學[M]．4版.北京：人民衛生出版社，2012：86-89.

[5]徐銀燕.赫爾巴特學派的整合課程思想及其對當前我國整合課程的啟示[J]．廣州廣播電視大學學報，2002，2(3):14-20.

[6]韓雪.課程整合的理論基礎與模式述評[J]．比較教育研究，2002，38(4)：33-37.

[7]覃忠，王瑋.整合思維理論及其教育意義[J]． 汕頭大學學報：人文社會科學版，2010,26(6)：81-86.

[8]葉建偉，張勇，徐苓，等.醫學發展的未來：從基因組學到整合醫學[J]．中華醫學雜志，2007,87(27)：1873-1875.

[9]萬學紅，卿平，石應康.“從樹干到樹葉”：醫學八年制課程整合的探索與實踐[J]．中國循證醫學雜志，2009,9(4)：367-370.

[10]汪青.醫學院校課程整合的經驗教訓：學生、課程負責人與改革領導者的觀點[J]．復旦教育論壇，2009，7(3)：90-92.

[11]樊代明.整合消化病學是中國消化病學的發展方向[J]．中華消化雜志，2013,33(10)：649-650.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.071

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1672-9455(2015)10-1490-03

2014-11-25

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△通訊作者，E-mail：zhenwei 2168@163.com。