醫護協作型責任小組在ICU院內感染控制中的作用

梁澤平，商 璀，簡福霞，南 玲，艾山木(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所重癥醫學科，

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醫護協作型責任小組在ICU院內感染控制中的作用

梁澤平，商 璀△，簡福霞，南 玲，艾山木(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所重癥醫學科，

重慶 400042)

目的 探討醫護協作型責任小組在控制重癥醫學科(ICU)院內感染中的作用。方法 將本科2012年1～12月收治的1 012例患者作為對照組，2013年1～12月收治的1 119例患者作為干預組，對照組采取常規的工作模式控制ICU院內感染，干預組由醫護協作型責任小組參與ICU院內感染的控制管理。結果 對照組中有390例患者發生醫院感染，其中導管相關性感染73例，干預組發生醫院感染377例，其中導管相關性感染44例，兩組醫院感染率及導管相關性感染率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組有855例患者使用抗菌藥物，干預組為677例，兩組使用抗菌藥物率比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)。2013年醫護人員洗手率明顯高于2012年，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 醫護協作型責任小組能有效降低ICU感染發生率、抗菌藥物使用率，提高醫護人員洗手依從性，全面提升ICU醫療、護理質量。

醫護協作； 責任小組； ICU； 院內感染

醫護協作模式的飛速發展，其在治療疾病、維護健康中的作用日益明顯。醫護協作是一個強調知識共享和共擔責任的過程，既包括面對面的溝通，又包括快節奏的信息互動，而且隨著時間的推移，無論組織結構如何變化，這種合作都遵循一種軌跡[1]。醫院感染作為全球性問題，可使患者病死率增加13%～35%，給患者和公共衛生帶來了沉重負擔，醫院感染尤其是外源性交叉感染是可以預防的，即使是內源性醫院感染，也可以通過預防減少[2]。本科建立的醫護協作型責任小組是為了針對性地解決臨床上的疑難問題，并進一步規范、細化醫護協作流程，提高醫療、護理質量。其中針對控制醫院感染的小組就取得了良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院重癥醫學科(ICU)2012年1～12月收治的1 012例患者為對照組，年齡5～91歲，平均(47.55±9.33)歲，其中男627例，女335例，APACHEⅡ評分11～43分，平均(22.51±5.6)分。2013年1～12月收治的1 119例患者為干預組，其中男673例，女446例，年齡3～82歲，平均(43.25±8.73)歲，APACHEⅡ評分8～44分，平均(23.36±4.3)分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。醫院感染和導管感染的診斷依據為我國衛生部2001年發布的《醫院感染診斷標準(試行)》[3]。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取常規的工作模式控制ICU院內感染，管床護士負責床旁監督，在發現問題后上報護士長，由護士長負責管理和控制。通過每月的護士例會討論分析發生院內感染的原因，提出改進措施，并由護士長檢查措施落實情況。

1.2.2 干預組由科室建立的醫護協作型責任小組負責院內感染的監督、管理和控制。醫護協作型責任小組成員包括1名感染控制專職醫生，1名感染控制專職核查員，5名感染控制專職護士。以上成員均經過科室、醫院以及全軍的醫院感染管理知識培訓，并經考核后取得合格證書。本小組在控制醫院感染中有詳細的成員職責、管理制度和工作流程。(1)成員職責。專職醫生：由主治醫生以上人員擔任，負責入院患者感染情況的評估，與專職核查員共同擬定預防感染的措施，在發生醫院感染后督導一線醫生及時上報、擬定正確的治療方案，并組織醫護協作小組討論。專職核查員：由工作7年以上護士擔任，負責日間醫生、護士的無菌操作、洗手依從性、導管護理等的督查；落實專職醫生針對每位患者擬定的預防感染措施；并收集5名專職護士反饋的問題，以及感染相關的數據。專職護士：由本科輪班的護理組長擔任，負責檢查當班醫生、護士預防感染的相關工作，及時反饋給專職核查員；針對醫護協作小組討論的整改措施，要監督經治醫生和管床護士落實；留取患者各類細菌檢查和培養的標本，減少因非正規培訓人員留取而導致的人為污染。(2)工作流程:遵循“PDCA”質量控制流程：①醫護協作型責任小組要求專職護士在患者入科時完成各類標本的留取；②經治醫生及時評估患者危重程度，評出APACHEⅡ評分；③專職醫生根據上述結果以及患者留置導管情況評估其感染的危險性，與專職核查員溝通后擬出針對性的預防措施；④專職核查員和專職護士檢查經治醫生和管床護士各項措施落實情況。對發生感染的患者，經治醫生及時上報，合理使用抗菌藥物；⑤多重耐藥菌感染者實施隔離；⑥針對平時督查情況查找感染原因，每月召開1次小組討論會，針對原因提出改進措施，小組成員跟蹤措施落實情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件包進行數據分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 醫院感染發生率及抗菌藥物使用情況比較 對照組中有390例(38.5%)患者發生醫院感染，其中導管相關性感染73例(7.2%)，干預組發生醫院感染377例(33.7%)，其中導管相關性感染44例(3.9%)，兩組醫院感染率及管相關性感染率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組有855例患者使用抗菌藥物，干預組為677例，兩組使用抗菌藥物率比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)。

2.2 醫護人員洗手依從性比較 2013年127例醫護人員中洗手率為96.85%(123/127)，明顯高于2012年的86.08%(99/115)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

臨床中預防與控制院內感染的措施包括建立院內感染管理組織；切實執行醫院感染預防與控制措施；落實人員培訓，提高感染預防意識。良好的醫院感染管理可預防感染，阻止感染的傳播，在預防耐藥細菌感染中具有重要作用[2]。在常規預防中，院內感染管理組織的醫護工作分離，醫生下達醫囑后護士直接執行，醫護溝通不夠，原因分析不深入，措施提出不及時，監管力度不夠，措施落實情況只由科室管理層抓，達不到效果，培訓也是醫護之間無交叉。因此在臨床管理中通過探索醫護合作建立了醫護合作型責任小組，醫護人員共同制定預防及治療方案，發生感染時積極有效溝通，發現隱患共同討論改進，鼓勵非懲罰性感染病例上報。醫護雙方在相互信任、彼此尊重和充分協商的基礎上對重癥患者感染的預防更加重視，進一步改良了工作流程，降低了醫院感染的發生。通過醫護協作小組對患者抗菌藥物使用的干預，抗菌藥物使用不再僅由醫生說了算，而是通過小組討論確定抗菌方案。小組將護士提供的患者臨床癥狀與細菌培養結果相結合，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》嚴格進行抗菌藥物日常應用的監督和管理，加強多部門溝通和合作，減少預防用藥，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見，從而達到合理、正確使用抗菌藥物，節約醫藥資源，減少或延緩耐藥菌株的產生，以達到控制和減少醫院感染發生的目的。

醫護協作小組制訂ICU洗手監督流程和規范，加強對醫護人員洗手的教育和監督，由小組中的專職核查員每天不定時抽查醫護人員洗手依從性，并采取合理的獎罰措施，公開表揚洗手依從性好的人員，批評洗手差的人員，逐步將洗手從被動轉為主動再成為習慣，從而提高醫護人員洗手依從性，

醫護協作型責任小組的建立倡導了ICU文化，提升了ICU工作效率。通過國內外調查發現醫護協作的工作質量比醫生、護士單獨工作時更高[4]。積極的醫護合作體現了多學科協作和團隊精神，有助于降低ICU不良事件的發生率及患者病死率等，促進了ICU的質量改進[5]。ICU因其環境的特殊性和復雜性，更需要倡導多學科協作和團隊精神；ICU護士在重癥患者搶救、治療、病情預測中的獨特作用是醫生不能代替的，但對患者病情、治療方案的總體把握上醫生又是必不可少的。因此將醫護協作小組運用到ICU的感染預防中，通過共同決策、有效溝通、共同實施、明確責任、共同培訓有效降低了醫院感染率。

但在實際執行過程中，也存在如下問題：(1)由于人員流動性及人員配備問題，有時存在督查及落實不到位，而本科患者以創傷重癥及外科重癥為主，外院轉入感染患者多，因此感染率高。(2)院內感染的預防及控制，關鍵是制度和措施的落實，根據我國現有醫護人員及環境概況，很難完全執行美國疾病控制與預防中心2012年提出的“醫院感染控制”指南。(3)醫護協作型小組建立1年以來，雖然制訂了標準化的制度和流程，但在實施中仍然存在溝通不及時，組內人員變動頻繁等問題，需要在實施中進一步改善。(4)小組成員的培訓仍較局限，應增加外出接受專業化、規范化、標準化培訓的機會，拓展視野提升自我水平。(5)科室樣本量較少，且易受多方因素的影響，后續將拓展到全院專科ICU實行多中心樣本提取，為醫護協作小組的建立與發展提供更加科學、客觀的數據。

[1]Lindeke LL,Sieckert AM.Nurse-physician workplace collaboration[J].Online Journal of Issues in Nursing,2005,10(1):5.

[2]吳安華，李春輝．醫院感染的管理[J]．中國執業藥師，2012，9(6)：42-48．

[3]試行．醫院感染診斷標準[J]．中華醫學雜志，2001，81(5)：320-341．

[4]Tang CJ,Chan SW,Zhou WT,et al.Collaboration between hospital physicians andnurses:An integrated literature review[J].Int Nurs Rev,2013,60(3):302-391.

[5]陳靜，張振香，謝紅．醫護合作關系的研究進展[J]．中華護理雜志，2011，46(11)：1136-1139．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.064

B

1672-9455(2015)10-1477-02

2014-10-21

2015-01-11)

△通訊作者，E-mail:154897979@qq.com。