華法林預防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞臨床研究

況志彬

(瀘州市第四人民醫院心內科，四川 瀘州 646300)

華法林預防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞臨床研究

況志彬

(瀘州市第四人民醫院心內科，四川 瀘州 646300)

摘要：目的探討華法林預防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的治療效果及應用價值。方法選擇2010年3月至2013年3月瀘州市第四人民醫院心內科治療的老年非瓣膜性心房顫動患者88例，按照隨機數字表法分為兩組。對照組(44例)給予阿司匹林(每日1次，每次0.1 g，睡前口服)治療，觀察組(44例)給予華法林(初始劑量2.5 mg/d，之后根據凝血功能調整，每次增減0.625 mg，口服給藥)聯合胺碘酮(初始劑量每次0.2 g，每日3次，治療2周后每次0.2 g，每日1次，口服給藥)治療。觀察兩組患者的臨床治療情況。結果觀察組患者左心室射血分數和左心房內徑改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組患者栓塞事件發生率和出血并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。結論采用華法林聯合胺碘酮預防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞效果可靠，可減少出血并發癥發生，同時可以改善患者左心室射血分數和左心房內徑。

關鍵詞：非瓣膜性心房顫動；老年；華法林；血栓栓塞

近年來，隨著我國人們生活水平的提高及生活方式的轉變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發病率逐年升高，非瓣膜性心房顫動的發生率也隨之升高，特別是在老年患者中發生血栓栓塞的危險程度明顯高于無心房顫動的患者[1]。抗凝療法是預防心房顫動出現血栓栓塞的重要方法。研究發現，阿司匹林和華法林均有預防血栓栓塞的效果[2]。本研究采用華法林預防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞，取得了較好的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年3月至2013年3月瀘州市第四人民醫院心內科治療的老年非瓣膜性心房顫動患者88例，年齡65～89歲，病程1～8年。診斷標準：臨床表現為心律紊亂或心率過速，體力疲勞，可伴有頭暈眼花，胸部感覺疼痛、壓迫感，部分患者輕度體力活動感到呼吸困難，患者均由心電圖檢查支持診斷。排除標準：經心臟超聲診斷的心瓣膜疾病患者，血液系統疾病患者，伴有消化道潰瘍、糜爛性胃炎患者，伴有嚴重肝腎功能不全患者。將上述患者依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各44例。觀察組中男21例、女23例，年齡(72.1±2.7)歲，病程(4.2±1.0)年，合并冠心病33例，肺心病9例，高血壓17例；對照組中男20例、女24例，年齡(71.9±2.9)歲，病程(4.4±1.1)年，合并冠心病35例，肺心病7例，高血壓16例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法治療前兩組患者均進行凝血功能、血常規、肝腎功、能尿常規、糞常規等基礎檢查。對照組：采用阿司匹林(石藥集團歐意藥業有限公司生產，批號:1208011)治療，每次0.1 g，每日1次，晚睡前服用。觀察組：采用華法林(湖北華中制藥有限公司生產，批號:1112006)抗凝治療，初始口服2.5 mg/d，服藥3 d后測量凝血功能，3 d檢查1次，根據凝血酶原時間國際標準化比值(international normalized ratio，INR)調整服用劑量，每次增減0.625 mg，維持凝血酶原時間INR為2.0～3.0，穩定后每月檢查1次；胺碘酮(杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥公司生產，批號:1208014)口服劑量每次0.2 g，每日3次，治療2周后改為每次0.2 g，每日1次。

1.3觀察指標兩組患者治療前后進行心臟彩色多普勒超聲檢查，記錄左心室射血分數和左心房內徑變化情況。對患者進行隨訪，記錄發生栓塞事件和出血并發癥發生情況。

2結果

2.1兩組患者治療前后左心室射血分數和左心房內徑變化情況治療前，兩組患者的左心室射血分數和左心房內徑比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，觀察組左心室射血分數顯著高于治療前，左心房內徑顯著低于治療前，且均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。對照組治療前后左心室射血分數、左心房內徑比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組老年非瓣膜性心房顫動患者治療前后左心室射血分數和左心房內徑變化情況　±s)

觀察組：給予華法林聯合胺碘酮；對照組：給予阿司匹林

2.2兩組患者栓塞事件和出血并發癥情況觀察組患者栓塞事件發生率和出血并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2　兩組老年非瓣膜性心房顫動患者

觀察組：給予華法林聯合胺碘酮；對照組：給予阿司匹林

3討論

近年來，心房顫動的患病率呈現逐年上升的趨勢，以往常好發于風濕性心臟瓣膜病變，然而非瓣膜性心房顫動的發生也呈現上升的趨勢，老年患者中更為明顯。有報道顯示[3]，臨床上由于非瓣膜性心房顫動所導致的缺血性腦卒中可高達20%左右，因此對于心房顫動患者特別是老年患者預防缺血性腦卒中的發生具有十分重要的意義。在臨床上公認的是持續性心房顫動患者監測INR同時進行抗凝治療，以往常采取阿司匹林進行治療，但是治療期間容易發生出血等并發癥，嚴重的可能危及患者生命。而心房顫動患者發生血栓栓塞的機制十分復雜，近一半的老年患者合并高血壓病、糖尿病和慢性心功能不全，這使發生腦卒中的風險大大增加，而由于心房顫動造成的缺血性腦卒中與體循環的動脈栓塞的血栓一般起源左心耳，而長時間的心房顫動會讓心房的節律出現機械性收縮造成血流速度的減緩，使血液發生瘀滯形成血栓[4]。

本研究采用華法林聯合胺碘酮進行治療，胺碘酮口服吸收相對較慢，生物的利用度相對低，在肝臟內代謝成脫乙基胺碘酮，其清除半衰期相對較長，患者服用后個體化差異很大。華法林屬于S-與R-的對應體消旋混合物，患者經口服可以完全在胃腸道被吸收，同時會與血漿蛋白結合，其通過抑制維生素K依賴性的凝血因子合成發揮抗凝的效果，而且S-與R-的對應體在患者肝臟內代謝過程中具有立體選擇性，前者的抗凝效果是后者的5倍之多，可以分別被細胞色素P450同工酶CYP2C9(Cytochrome P450 2C9)及CYP1A2代謝掉，因此在臨床使用過程中患者達到抗凝效果需要的劑量個體差異很大，這就需要檢測凝血酶原時間與INR[5-6]。當兩者合用時胺碘酮和代謝產物會在肝內代謝過程中發生立體選擇性的改變，通過抑制兩種同工酶或讓R-華法林變成R-1-S華法林醇，最終使S-華法林的濃度提高；此外還引起S-與R-清除下降，增加兩者在血漿中的濃度，導致凝血酶原時間明顯延長，增強抗凝效果，而且研究顯示胺碘酮活性代謝產物脫乙基胺碘酮可以抑制CYP2C9活性，在增強抗凝效果的過程中發揮至關重要的作用[7]。在聯合用藥時應認清兩種藥物并非單純的藥效疊加，一旦使用不當就會引發嚴重出血。研究顯示，胺碘酮和華法林的聯合使用會增強抗凝的效果且與兩種藥物使用的劑量具有明顯的相關性[8]。

臨床使用的過程中應注意以下方面：①兩種藥物在合用的同時抗凝效果會明顯增強，患者凝血酶原時間與INR增高，因此也會增加出血概率，心內科醫師要有足夠的認識；②兩種藥物合用的過程中抗凝效果的增加與藥物劑量具有顯著相關性，因此要減少華法林的服用量，兩者長期口服時要盡可能地降低胺碘酮的維持劑量；③由于胺碘酮的半衰期相對時間長，患者的個體化差異較大，在臨床使用過程中要對患者進行密切的隨訪，同時檢測胺碘酮的血藥濃度以及凝血酶原時間和INR情況，隨時調整患者服藥的劑量，避免引發出血等并發癥。本研究結果顯示，觀察組治療后左心室射血分數顯著高于治療前，左心房內徑顯著低于治療前，且均優于對照組(P<0.01)；觀察組患者栓塞事件發生率和出血并發癥發生率均低于對照組(P<0.05或P<0.01)。

綜上所述，采用華法林聯合胺碘酮預防老年非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞效果可靠，可減少出血并發癥發生，同時可以改善患者左心室射血分數和左心房內徑。

參考文獻

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Clinical Study of Warfarin in Preventing the Thromboembolism of Elderly Patients with Nonvalvular Atrial FibrillationKUANGZhi-bin.(DepartmentofCardiology,FourthPeople′sHospitalofLuzhouCity,Luzhou646300,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the therapeutic effect and application value of warfarin in prevention of thromboembolism in elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation.MethodsA total of 88 elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation were chosen in Luzhou City Fourth People′s Hospital from Mar.2010 to Mar.2010.According to random number table method the patients were divided into two groups:control group(44 cases) and observation group(44 cases).The control group was treated with aspirin (0.1 g/time,1 time/d,orally at bedtime) treatment,while the observation group was treated with warfarin (after the initial dose of 2.5 mg/d,according to blood coagulation function adjustment,increase or decrease by 0.625 mg each time,orally) joint amiodarone (initial dose of 0.2 g/time,3 times/d,after treatment for 2 weeks,0.2 g/time,1 time/d,orally) treatment.The clinical treatment effect of the two groups were observed.ResultsImprovement of left ventricular ejection fraction and left atrial diameter of the observation group was better than that of the control group,the difference was statistically significant(P<0.01).Incidences of embolism and bleeding complications of the observation group were lower than the control group,the difference was statistically significant(P<0.05 or P<0.01).ConclusionAmiodarone combined with warfarin joint prevention of thromboembolism in elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation has reliable effect,which can reduce bleeding complications,and improve left ventricular ejection fraction and left atrial diameter.

Key words:Nonvalvular atrial fibrillation; Elderly; Warfarin; Thromboembolism

收稿日期：2014-12-09修回日期:2015-05-16編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.061

中圖分類號:R541

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3232-03