鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除術治療難治性鼻-鼻竇炎

唐　玲，徐先發，李洪躍，王田田，趙　暕

(民航總醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100025)

鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除術治療難治性鼻-鼻竇炎

唐玲，徐先發，李洪躍，王田田，趙暕

(民航總醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100025)

[摘要]目的探討鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除術治療難治性鼻-鼻竇炎的臨床效果。方法選取難治性鼻-鼻竇炎患者64例，均采取鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除術。根據海口標準對療效進行判斷，記錄患者術后并發癥發生情況。結果術后隨訪6個月以上，總有效率92.2%(59/64)，其中治愈38例(59.4%)，好轉21例(32.8%)，無效5例(7.8%)。術后出現眶周青紫6例(9.4%)，患者視力均正常，采取局部處理措施后癥狀消失。結論鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除術治療難治性鼻-鼻竇炎患者，具有良好的臨床效果，能更徹底去除病變組織，充分開放鼻竇，建立有效的引流通道，降低復發率，提高治愈率。

[關鍵詞]鼻竇炎；額竇；中鼻甲切除術

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.027

慢性鼻-鼻竇炎是鼻科最為常見和多發的疾病之一，傳統的治療方法往往不能徹底治愈，反復發作，給患者生活帶來嚴重影響[1]。隨著微創技術的發展，鼻內鏡成為慢性鼻-鼻竇炎等鼻部相關疾病的重要治療手段，具有創傷小、出血少、療效佳等優點[2]。然而，部分患者由于受全身或局部因素的影響，雖然經過正規的藥物和手術治療，仍然會有反復發作。臨床上將病程超過6個月，經規范藥物和鼻內鏡手術治療，仍有鼻塞、膿涕及面部脹痛感或嗅覺功能障礙等癥狀，影像學檢查可見鼻竇內黏膜水腫、黏膿性分泌物、囊泡、息肉等呈遷延不愈的慢性炎性改變，統稱為難治性鼻-鼻竇炎[3]。本研究針對難治性鼻-鼻竇炎開展鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除術治療，探討該方法臨床治療效果，以期為臨床實踐提供依據。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年2月—2014年3月在我院就診的難治性鼻-鼻竇炎患者64例，男性43例，女性21例，年齡25～78歲，平均(36.8±9.6)歲，病程5～30年，平均(11.2±5.3)年，進行過1次手術36例，經過2次手術18例，經過3次及以上手術10例。所有患者均符合難治性鼻-鼻竇炎的診斷標準[3]：①經過鼻內鏡手術治療；②經過合理的圍手術期處理及鼻腔護理；③經過術后系統的藥物治療(如口服或鼻用糖皮質激素、抗菌藥物及鼻腔沖洗等)至少3個月；④隨訪6個月以上，癥狀和體征仍遷延不愈。鼻內鏡檢查顯示：所有患者均有額竇口單側或雙側鼻腔息肉樣組織，中鼻甲有息肉樣改變，影響額竇、篩竇及蝶竇的引流。并發鼻中隔偏曲30例，并發變應性鼻炎26例，并發哮喘11例。

1.2方法

1.2.1術前準備所有患者于術前2周戒煙戒酒；術前對患者進行健康教育，讓患者充分認識到術后定期復查的重要性；術前1周進行鼻腔沖洗、鼻噴激素噴鼻、常規口服抗生素，口服甲潑尼龍24 mg，1次/d；對于影響手術安全的全身其他系統疾病給予積極有效控制；所有患者均行鼻竇三維CT檢查，重點觀察病變的性質、部位、范圍及與周圍解剖結構(顱底、眶上壁及內側壁) 的關系。額竇觀察的重點為[4]：①額竇、鼻丘及額篩氣房的分布情況；②鉤突后上端的附著部位；③眶內壁的完整情況；④篩前動脈管的位置等。術前30 min進行抗生素靜脈滴注、立止血1 kU及地塞米松10 mg入壺。

1.2.2手術操作所有患者均行靜吸復合麻醉，術中采取頭高位10～15 °，要求控制患者血壓在100～90/70～50 mmHg。用1% 利多卡因40 mL加鹽酸腎上腺素5 mg的棉片收縮鼻腔黏膜2次，每次5 min。電視鼻內鏡下檢查雙側鼻腔，對擬行手術區域的組織進行局部黏膜下浸潤麻醉。術中注意檢查前弓、額隱窩、眶下嵴、上頜竇口和后鼻孔弓等部位殘存解剖結構的病變情況，必要時及時調整手術方式。用電動吸切器切除中鼻道等處息肉。對影響中鼻道操作和竇口開放的鼻中隔及存在息肉樣改變的鼻中隔，根據病情行鼻中隔部分或全部矯正術。中鼻甲息肉樣變時，為徹底清除病變組織可行中鼻甲全部或部分切除；在嚴重的額竇、額隱窩病變時，為解決額竇引流通道狹窄可全部或部分切除中鼻甲的前部；廣泛的篩竇(尤其后組篩竇)及蝶竇病變影響竇口引流時可全部或部分切除中鼻甲的中后部。探查上頜竇，切除殘余鉤突，擴大上頜竇竇口，開放前組篩竇和后組篩竇。探查蝶竇，切除上鼻甲后端，沿其后內側或后鼻孔弓向上約1.5 cm尋找蝶竇開口，以竇口為中心向內、向下及向外擴大竇口，切除蝶竇內病變組織。在中鼻甲與鼻腔外側壁之間的穹窿部，用蝶竇咬骨鉗、帶角度的黏膜鉆及骨鉆向上切除穹窿部的黏膜及骨質(即鼻丘氣房的前壁)，切除高度約1.0 cm,盡量向前擴大額竇底壁，清除鼻丘氣房內壁、上壁和后壁，進一步擴大額隱窩腔隙，徹底開放額竇，盡量保留額竇開口周圍尤其是后上壁黏膜，咬除竇內病變組織。對側額竇同法開放。根據病情需要，以最前端嗅絲為解剖標志，切除部分額竇中隔，將兩側額竇融和貫通。生理鹽水沖洗術腔，納吸綿填塞中鼻道、上鼻道，高膨脹海綿填塞總鼻道。

1.2.3術后處理所有患者術后均行抗生素常規靜脈滴注，地塞米松10 mg入壺，1次/d，共4 d，口服黏液促排劑7 d，術后72 h抽出鼻腔填塞物，進行鼻腔沖洗和布地奈德噴鼻。出院時，給所有患者發放鼻內鏡手術術后保健手冊，填寫患者的詳細病情、手術情況和復查時間等，每次復查均進行詳細記錄。術后1周鼻內鏡下換藥，清除術腔肉芽組織、結痂和囊泡等，給予對癥藥物治療；對于并發有哮喘和變應性鼻炎的患者適當延長糖皮質激素、抗組胺類藥物和黏液促排劑的使用時間，加用白三烯受體拮抗劑。

1.3評價指標根據海口標準對治療效果進行判斷[5]：治愈，癥狀和體征消失,鼻內鏡檢查竇口開放良好,竇腔黏膜上皮化未見膿性分泌物；好轉，癥狀明顯改善,鼻內鏡檢查可見竇腔黏膜部分區域肥厚、水腫、肉芽組織生成,少量膿性分泌物；無效，癥狀無明顯改善,鼻內鏡檢察可見術腔粘連,竇口閉鎖或狹窄,有息肉形成且可見較多膿性分泌物。總有效率=治愈率+好轉率。記錄患者術后并發癥發生情況。

2結果

2.1術中對鼻中隔處理情況30例并發鼻中隔偏曲患者，術中根據具體情況行鼻中隔偏曲矯正切除術12例(18.8%)，行局限性矯正切除術18例(28.1%)；對于并發變應性鼻炎的26例(40.6%)患者，在下鼻甲前端行局部黏膜電凝處理。

2.2手術治療效果所以患者均行臨床觀察6個月以上。64例患者中，總有效率92.2%(59/64)，其中治愈38例(59.4%)，黏膜完全出現上皮化，竇口開放好；好轉21例(32.8%)，黏膜出現上皮化，但在感染或發作變應性鼻炎時，術腔黏膜出現水腫，經局部處理和藥物治療后上皮化；無效5例(7.8%)，經查為鼻腔瘢痕粘連、變應性鼻炎和哮喘患者。

2.3術后并發癥術后出現眶周青紫6例(9.4%)，患者視力均正常，采取局部處理措施后癥狀消失。

3討論

3.1難治性鼻-鼻竇炎的病因難治性鼻-鼻竇炎的病因和發病機制較復雜，主要與多種炎性因素參與的慢性病程有關。全身性因素如變態反應、哮喘、嗜酸粒細胞增多癥、阿司匹林耐受不良、免疫缺陷等可導致鼻腔、鼻竇黏膜病變，導致雖經正規藥物和手術治療，效果仍不佳。有學者認為與哮喘關系密切[6]。局部因素主要由鼻及鼻竇自身的慢性炎性反應和持續性感染引起，最常見的原因為黏膜慢性炎性反應、圍手術期處理不當、手術中損傷正常的鼻腔鼻竇黏膜過多及手術設計不合理等；還與細菌生物膜形成、骨炎、真菌及其他因素有關。

3.2重視圍手術期的處理雖然經過積極正規的藥物和手術治療，部分難治性鼻-鼻竇炎患者仍然出現反復發作、遷延不愈的慢性炎性改變，因此需要充分重視圍手術期對患者的處理，如進行鼻腔沖洗，口服抗生素、糖皮質激素及抗組胺類藥物，糖皮質激素鼻噴劑噴鼻，控制全身性疾病等處理。還應開展心理健康教育，讓患者了解疾病特點，增加對術后復診的重視及戰勝疾病的信心。

3.3合理設計手術方案難治性鼻-鼻竇炎至少經過一次以上的手術治療，其正常的解剖結構及標志或有缺如，因此手術方案需要根據病變情況進行合理的設計，注意保留正常的解剖結構。術中需仔細辨別，避免損傷正常的鼻腔鼻竇黏膜或黏骨膜，以免造成黏膜瘢痕增生及竇口閉鎖；正確判斷顱底及眶紙板的解剖結構，避免因損傷顱底及眶紙板引起嚴重的顱內及眼部并發癥。

3.4鼻丘徑路額竇開放難治性鼻-鼻竇炎患者往往存在較嚴重的額竇病變，額隱窩相對較狹窄，處理不當易導致竇口狹窄，造成再次閉鎖。以往鼻內鏡手術術后發生額竇口再次閉鎖的概率較大[7]。采用鼻丘徑路開放額竇，有如下優勢：①鼻丘徑路開放額竇多數可在0 °鼻內鏡下操作，便于術者明確解剖結構和手術操作，可有效降低手術風險；同時也能縮短手術時間，降低手術成本；②將中鼻甲上端附著處及內側的額竇底壁切除，盡量擴大額隱窩區的腔隙，便于額竇引流，額竇內側壁暴露，便于對側額竇貫通引流的操作，能減少因額竇口狹窄造成鼻竇炎反復發作概率；③手術操作中由于存在與額竇口的角度，不易損傷額竇口后壁及外側壁黏膜，能避免因骨面裸露過多造成術后骨質增生、黏膜瘢痕增生及竇口閉鎖等情況的發生。

3.5中鼻甲的全部或部分切除中鼻甲位于竇口鼻道復合體前部，對鼻竇竇口和中鼻道起到天然屏障作用，對于維持鼻竇和鼻腔功能也有重要意義，同時也是鼻內鏡下手術操作重要的解剖標志[8]。因此，術中保留中鼻甲非常重要，除非病情需要才對中鼻甲進行修整或切除等處理，否則應保留中鼻甲，以最大限度地保留中鼻甲的標志性作用和功能。目前對于中鼻甲的處理臨床上較謹慎，有研究認為對于難治性鼻-鼻竇炎患者切除中鼻甲能夠有效減少息肉復發率，且不會增加術后的不適感[9]。中鼻甲的修整或切除的指征與范圍，取決于它的生理功能和它所引起病變的平衡程度。手術指征應圍繞患者的癥狀、手術目的、是否會引起術腔粘連、是否能夠保證術腔的通氣引流及徹底去除病變組織而決定[10]。本研究中64例患者均行中鼻甲部分或者全部切除,總有效率為92.2%，說明中鼻甲是鼻息肉復發的重要部位,切除病變的中鼻甲能有效減少鼻竇炎的復發。因此，切除中鼻甲對預防鼻竇炎鼻息肉的復發作用重大[11]。

本研究難治性鼻-鼻竇炎患者64例均行鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除術，術后隨訪6個月以上，治愈38例(59.4%)，好轉21例(32.8%)，無效5例(7.8%)，說明采取鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除對難治性鼻-鼻竇炎患者安全有效。術后出現眶周青紫6例(9.4%)，患者視力均正常，采取局部處理措施后癥狀消失，說明該手術方式并發癥較少且輕微。同時強調術后對術腔仔細清理和合理藥物治療的必要性[12]。

綜上所述，采用鼻內鏡下鼻丘徑路額竇開放聯合中鼻甲切除術治療難治性鼻-鼻竇炎能更徹底地去除病變組織，達到充分開放鼻竇和保證引流通暢的目的，并能有效降低復發率，提高治愈率，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1]Günel C,Feldman RE,Bleier BS.Osteitis is associated with P-glycoprotein overexpression in patients with chronic sinusitis without nasal polyps[J].Am J Rhinol Allergy，2014,28(2):99-102.

[2]Eviatar E,Gavriel H.Endoscopic contralateral superiorly based mucoperiosteal nasal septal flap for closure of cerebrospinal fluid leak[J].J Neurol Surg Part B Skull Base，2013,74(3):126-129.

[3]韓德民.正確理解難治性鼻-鼻竇炎[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(2):113-114.

[4]張羅，周兵，韓德民.內鏡下額竇手術策略[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006,13(9):602-605.

[5]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.附:慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997海口)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998,33(3):134.

[6]張羅，韓德民.重視鼻黏膜慢性炎癥研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(7):535-538.

[7]van Dijk JM,Wagemakers M,Korsten-Meijer AG,et al.Cranialization of the frontal sinus--the final remedy for refractory chronic frontal sinusitis[J].J Neurosurg,2012,116(3):531-535.

[8]Wang EW,Gullung JL,Schlosser RJ.Modified endoscopic medial maxillectomy for recalcitrant chronic maxillary sinusitis[J].Int Forum Allergy Rhinol,2011,1(6):493-497.

[9]Bassiouni A,Wormald PJ,Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence[J].Laryngoscope,2013,123(1):36-41.

[10]袁偉，張學淵，魏運軍，等.異常中鼻甲矯治在鼻內鏡手術中的臨床意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(8):364-365.

[11]崔志春，成雷，孫鳳新，等.鼻竇開放術聯合中鼻甲切除術治療難治性鼻及鼻竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19(6):339-340.

[12]王明婕，周兵，李云川，等.復發性額竇炎的手術治療[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2009,24(6):323-325. C,Feldman RE,Bleier BS.Osteitis is associated with P-glycoprotein overexpression in patients with chronic sinusitis without nasal polyps[J].Am J Rhinol Allergy，2014,28(2):99-102.

[2]Eviatar E,Gavriel H.Endoscopic contralateral superiorly based mucoperiosteal nasal septal flap for closure of cerebrospinal fluid leak[J].J Neurol Surg Part B Skull Base，2013,74(3):126-129.

[3]韓德民.正確理解難治性鼻-鼻竇炎[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(2):113-114.

[4]張羅，周兵，韓德民.內鏡下額竇手術策略[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006,13(9):602-605.

[5]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.附:慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準(1997海口)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998,33(3):134.

[6]張羅，韓德民.重視鼻黏膜慢性炎癥研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(7):535-538.

[7]van Dijk JM,Wagemakers M,Korsten-Meijer AG,et al.Cranialization of the frontal sinus--the final remedy for refractory chronic frontal sinusitis[J].J Neurosurg,2012,116(3):531-535.

[8]Wang EW,Gullung JL,Schlosser RJ.Modified endoscopic medial maxillectomy for recalcitrant chronic maxillary sinusitis[J].Int Forum Allergy Rhinol,2011,1(6):493-497.

[9]Bassiouni A,Wormald PJ,Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence[J].Laryngoscope,2013,123(1):36-41.

[10]袁偉，張學淵，魏運軍，等.異常中鼻甲矯治在鼻內鏡手術中的臨床意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(8):364-365.

[11]崔志春，成雷，孫鳳新，等.鼻竇開放術聯合中鼻甲切除術治療難治性鼻及鼻竇炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19(6):339-340.

[12]王明婕，周兵，李云川，等.復發性額竇炎的手術治療[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2009,24(6):323-325.

(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

[中圖分類號]R765.41

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)07-0835-03

[收稿日期]2014-08-20；[修回日期]2014-09-23

[基金項目]河北省科學技術研究與發展計劃項目(10276146)

[作者簡介]宋鵬(1977-)，男，天津人，河北醫科大學第二醫院主管技師，醫學碩士，從事醫學影像學診斷研究。