肥胖早孕者無痛人工流產麻醉用藥效果觀察

王　強，趙聰偉，王　蘭，李　帥，張亞欣，趙　靜

(1.河北省安國市醫院麻醉科，河北 安國 071200；2.河北省安國市醫院婦產科，河北 安國 071200)

肥胖早孕者無痛人工流產麻醉用藥效果觀察

王強1，趙聰偉2，王蘭2，李帥2，張亞欣2，趙靜2

(1.河北省安國市醫院麻醉科，河北 安國 071200；2.河北省安國市醫院婦產科，河北 安國 071200)

[摘要]目的探討肥胖早孕者無痛人工流產術麻醉藥物應用的效果和安全性。方法肥胖早孕8～10周孕婦共200例。納入標準：初產婦，年齡18～32歲，體質量指數(body mass index，BMI)30～40。隨機分為對照組和觀察組各100例。對照組單純應用丙泊酚1～2 mg/kg緩慢靜脈注射。觀察組術前1 h陰道后穹窿放置米索前列醇200 μg，芬太尼1 μg/kg緩慢靜脈注射，之后丙泊酚1～2 mg/kg緩慢靜脈注射。比較2組丙泊酚用量、鎮痛效果、宮頸松弛情況、手術出血量、并發癥情況。結果觀察組鎮痛效果優于對照組(P<0.01)，丙泊酚用量少于對照組(P<0.01)，出血量、宮頸松弛情況、手術時間、并發癥少于對照組(P<0.05)。結論肥胖早孕者聯合用藥用于無痛人工流產麻醉效果好，安全性高。

[關鍵詞]肥胖癥；流產，人工；麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.030

隨著社會生活水平的提高，肥胖人群日益增加，肥胖早孕者亦逐年增多。由于肥胖人群的呼吸、循環較普通人群有較大不同，在麻醉狀態下更易發生呼吸困難、循環抑制。因此，在無痛人工流產術過程中麻醉對肥胖者呼吸、循環的影響已經引起麻醉醫生的關注，用藥不慎可導致嚴重后果[1]。肥胖早孕者不僅麻醉風險較大，而且手術難度增加、手術時間延長。為了解決這一難題，本研究嘗試以幾種藥物聯合應用對肥胖早孕者施行無痛人工流產術，以期找到一種安全有效且不良反應小的麻醉方法。

1資料與方法

1.1一般資料選取河北省安國市醫院門診2010年10月—2014年10月自愿要求在靜脈麻醉下行人工流產術的18～31歲早孕婦共計200例，納入標準：ASA Ⅰ～Ⅱ級，B超證實宮內胚芽，孕周均為8～10周，體質量指數(body mass index，BMI)30～40。排除標準：手術和藥物禁忌，產褥期或是哺乳期子宮者；帶宮節育器懷孕者；經檢查除肥胖外存在其他嚴重呼吸系統、心血管系統、血液系統、肝腎疾病者；術前監測體溫(間隔4 h)2次高于37.5 ℃者；有精神類疾病不能與醫生良好配合者。隨機分為對照組、觀察組各100例。對照組年齡18～30歲，平均(24.2±5.5)歲，身高(170.1±10.1)cm，體質量(90.3±8.1)kg，BMI 32.8±3.2；觀察組年齡19～31歲，平均(24.6±5.2)歲，身高(165.2±9.9)cm，體質量(89.5±8.0)kg，BMI 34.1±2.3。2組一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有早孕患者行無痛人工流產術前均填寫麻醉手術知情同意書、禁食水6～8 h，術前排空膀胱，進入手術室后開放靜脈輸入復方林格液并且以6 L/min面罩吸氧，連續監測脈搏、血壓、血氧飽和度。對照組單獨丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號：20100526,20131109)1～2 mg/kg靜脈緩慢注射；觀察組術前1 h陰道后穹窿放置米索前列醇(湖北葛店人福藥業有限責任公司，批號：100704,131125)200 μg，芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：1101023)1 μg/kg靜脈緩慢注射,然后丙泊酚1～2 mg/kg靜脈緩慢注射。2組均以睫毛反射消失、呼之不應后，停止注射，開始手術，術中視體動與疼痛反應追加丙泊酚用量，追加量不超過首劑量的一半。

1.3觀察指標①鎮痛效果：優，手術期間無肢體動作出現；良，手術期間存在不影響手術的肢體動作；差，手術期間肢體動作明顯，影響手術進行。按世界衛生組織疼痛的分級標準將鎮痛效果分為以下4級：0級，患者完全無痛感，無記憶；1級，術中肢體無意識肢體輕微活動，但對手術過程無影響，無痛感，無記憶；2級，患者有疼痛感，呻吟，有明顯肢體活動，對手術過程有影響；3級，患者疼痛感明顯，難以忍受，需停止手術。0級為優，1級為良。②宮頸松弛情況：術中根據孕周或孕囊大小選擇對應的吸管號。有效，選擇等于或大于吸管號數半號的宮頸擴棒進入宮頸管內無任何阻力；無效，選擇等于吸管號數的宮頸擴棒不能直接進入宮頸內，需從小號宮頸擴棒依次擴張宮頸者。③丙泊酚用量、手術時間，不包括留院時間。④手術出血量，以吸引器瓶中出血量為準。經吸管將肝素化了的生理鹽水500 mL吸入引流瓶中，放置30 min測量總液體量，濾網濾出胚胎及絨毛組織。總液體量=(出血量+500) mL。⑤人工流產綜合征定義及診斷標準：在人工流產的手術過程中或術畢，患者突然出現呼吸、循環系統異常的一系列綜合征，包括心律失常、血壓下降、惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗、頭暈、胸悶、乏力等，嚴重者甚至會發生昏厥或者抽搐。術后月經復潮情況以及是否有宮腔、粘連發生，所有患者術后隨訪至少1次正常月經來潮。⑥術后觀察30 min，待患者徹底清醒，觀察脈搏、血壓、腹痛情況及陰道出血量，如陰道流血量少，測血壓，脈搏正常并記錄，方可離院。⑦隨訪：手術后10 d，電話通知患者返院行陰道B超檢查，記錄術后陰道流血持續的時間；40 d再次電話隨訪，記錄人工流產后月經復潮時間(40 d仍無月經復潮的，10 d后再次電話隨訪)，詢問有無術后并發癥(人工不全流產、漏吸、月經量過少；宮腔或宮頸粘連及感染等癥)并記錄。

1.4統計學方法應用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。計量資料比較采用成組設計的t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組鎮痛效果優于對照組(P<0.05)。觀察組丙泊酚用量、手術時間、出血量少于對照組(P<0.01)。觀察組擴宮例數、呼吸抑制例數少于對照組(P<0.01)，對照組發生人工流產并發癥6例(人工流產不全或漏吸3例，子宮穿孔1例，術后閉經1例，感染1例),觀察組無人工流產并發癥發生，觀察組人工流產并發癥少于對照組(P<0.05)。見表1～3。

表1　2組鎮痛效果比較　(n=100，例數,%)

表22組丙泊酚用量、手術時間、出血量比較

組別丙泊酚用量(mg)手術時間(min)出血量(mL)對照組146.01±25.745.86±0.9025.34±1.56觀察組104.11±20.463.26±0.6810.11±1.45t70.4116.24320.142P0.0000.0000.000

表3　2組其他情況比較　(n=100，例數，%)

3討論

隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結構、工作性質及活動方式的改變，肥胖早孕者也日益增多，給無痛人工流產術帶來挑戰，即使是有經驗的麻醉醫生對此也會擔心麻醉管理中的呼吸管理問題。根據BMI的數值可判定早孕者為肥胖癥，無痛人工流產術麻醉藥物的用量與BMI呈明顯正相關[1-2]。肥胖因素直接影響藥物的用量，肥胖者由于體內脂肪含量明顯高于正常體質量者，也就增加了藥物的用量及在體內蓄積的可能。肥胖早孕者應用麻醉藥物行無痛人工流產術，出現呼吸抑制、呼吸道梗阻等并發癥發生率大于正常體質量早孕者。在無痛人工流產藥物應用上，丙泊酚由于其具有蘇醒快、惡心嘔吐發生率低等特點，目前已成為門診各項無痛診療技術的首選麻醉藥物，但是丙泊酚缺乏鎮痛作用，故多需復合其他藥物使用[3]。丙泊酚的臨床效果與給藥劑量有明顯關系[4]，單獨使用丙泊酚滿足人工流產的用量比較大，丙泊酚對心血管、呼吸系統抑制作用是劑量相關性的，隨著劑量的增大，呼吸和循環系統抑制增強。單純應用丙泊酚于肥胖早孕者，出現呼吸抑制概率增大。芬太尼是一種強效的、應用較早較廣泛的阿片類藥，此藥價格低廉，適合基層使用，丙泊酚和阿片類藥物合用對阿片類藥物代謝有抑制作用，由此增加阿片類藥物的血藥濃度，兩者是協同作用[5-6]，所以丙泊酚與芬太尼聯合應用，互相協同能顯著增加鎮靜和鎮痛作用[7]，并且二者用藥量均能減少。米索前列醇可以刺激子宮頸纖維組織，促進膠原酶及彈性蛋白釋放，加速宮頸膠原裂解，導致膠原纖維丟失，從而起到軟化擴張宮頸作用。此藥給藥途徑有多種，文獻報道提前通過陰道后穹窿放置，直接由陰道黏膜吸收，藥物作用發揮迅速，效果明顯[8]。其用藥1 h即可達到軟化擴張子宮頸的作用，手術中擴張宮頸概率降低，自然也就縮短了手術時間，減少了宮頸損傷。米索前列醇還有E型前列醇作用，利于子宮收縮，減少出血量，能減少麻醉藥(丙泊酚)用量，提高手術安全性[9-11]。

本研究結果顯示，對照組使用丙泊酚的劑量、手術時間、呼吸抑制發生率多于或高于觀察組。這與單獨使用丙泊酚直接相關。由于丙泊酚沒有鎮痛作用，肥胖者手術時間較長，需要增加麻醉藥丙泊酚的用量才能達到麻醉效果。本研究中對照組鎮痛效果明顯比觀察組差，且出血量較觀察組明顯增多。觀察組加用米索前列醇和有鎮痛作用的芬太尼，米索前列醇能有效軟化宮頸，無需擴宮，減少了手術時間，同時芬太尼鎮痛作用增加了鎮痛效果，也減少了麻醉藥(丙泊酚)的用量，避免了2種藥物在體內的蓄積。因靜脈麻醉藥物用量減少，術中發生呼吸抑制、氣道梗阻的風險也相應降低。

總之，加用米索前列醇和芬太尼，可減少丙泊酚用量，縮短手術時間，減少擴宮例數和手術出血量，呼吸抑制、呼吸道梗阻發生率降低，為臨床肥胖早孕者提供了一種新的、有效、安全的麻醉方式。因此，對肥胖早孕者進行無痛人工流產時，必須考慮到肥胖因素與個體差異，盡量聯合用藥，發揮每種藥物的優勢，使其作用互補，相互協同，減少藥物的不良反應，這樣才能提高手術麻醉的效果和安全性。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

[中圖分類號]R169.42

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)07-0843-03

[收稿日期]2015-02-06；[修回日期]2015-03-09

[作者簡介]盧秀榮(1980-)，女，河北沽源人，河北北方學院附屬第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事惡性腫瘤診治研究。