64排螺旋CT冠狀動脈成像在變異型心絞痛診斷中的臨床應(yīng)用價值

2015-12-28 02:27:20侯迎秋

河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2015年7期

侯迎秋

(河北省樂亭縣醫(yī)院CT室，河北樂亭 063600)

侯迎秋

(河北省樂亭縣醫(yī)院CT室，河北樂亭 063600)

[摘要]目的探討64排螺旋CT冠狀動脈成像在變異型心絞痛(variant angina pectoris，VAP)診斷中的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析27例VAP患者64排螺旋CT冠狀動脈成像及冠狀動脈造影的影像特點(diǎn)。結(jié)果依據(jù)VAP發(fā)作時心電圖ST段抬高與相應(yīng)痙攣冠狀動脈的關(guān)系，痙攣發(fā)生在右冠狀動脈15例，左冠狀動脈前降支11例，回旋支1例。4例患者64排螺旋CT冠狀動脈成像未見異常。其余23例共發(fā)現(xiàn)33個狹窄節(jié)段，其中21個節(jié)段狹窄<50%，7個節(jié)段狹窄50%～74%，5個節(jié)段狹窄≥75%；非鈣化性斑塊19個節(jié)段，混合性斑塊12個節(jié)段，鈣化性斑塊2個節(jié)段。冠狀動脈造影10例未見異常，其余17例共發(fā)現(xiàn)19個狹窄節(jié)段，其中8個節(jié)段狹窄<50%，6個節(jié)段狹窄50%～74%，5個節(jié)段狹窄≥75%。64排螺旋CT 與冠狀動脈造影診斷痙攣冠狀動脈差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(23/27vs17/27，χ2=3.471，P=0.062)。結(jié)論64排螺旋CT冠狀動脈成像能夠準(zhǔn)確的判斷VAP是否存在斑塊，以及斑塊的部位、范圍和斑塊的成分，可以更好地指導(dǎo)臨床確定治療策略。

[關(guān)鍵詞]心絞痛，變異性；體層攝影術(shù)；冠狀血管造影術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.029

變異型心絞痛(variant angina pectoris，VAP)是由于冠狀動脈一過性痙攣收縮產(chǎn)生的急性心肌缺血，可能導(dǎo)致暈厥、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常，甚至猝死。近年來通過冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)大部分VAP患者是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的痙攣[1-2]。本研究主要分析VAP 的64排螺旋CT的影像特點(diǎn)，旨在提高64 排螺旋CT在VAP診斷及治療方面的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年2月—2014年4月臨床確診的VAP患者27例，所有患者均經(jīng)64排螺旋CT及冠狀動脈造影檢查。男性21例，女性6例，年齡48～72歲，平均(61.5±9.8)歲；總膽固醇(3.77±0.53)mmol/L，三酰甘油(2.21±0.72) mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(1.42±0.51) mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(3.03±0.48) mmol/L；吸煙16例(59.3%)，高血壓18例(66.7%)，糖尿病11例(40.7%)，冠心病史5例(18.5%)，伴發(fā)勞力性心絞痛6例(22.2%)，暈厥和先兆暈厥5例(18.5%)。

1.2VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)世界衛(wèi)生組織命名專題組制定的“缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]：靜息狀態(tài)下心絞痛發(fā)作，發(fā)作時心電圖標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)或動態(tài)心電圖監(jiān)測到一過性ST段抬高，心絞痛緩解后ST段回落至基線，心肌酶正常。排除急性心肌梗死超早期心電圖改變及其他各種非心源性胸痛。

1.3按以下原則判斷心電圖ST段抬高與相關(guān)痙攣冠狀動脈的關(guān)系[5]①前間壁、前壁、前壁加高側(cè)壁或加下壁，這些導(dǎo)聯(lián)的ST段的抬高對應(yīng)前降支。②前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高對應(yīng)回旋支。③下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高對應(yīng)右冠狀動脈。④下壁加后壁和(或)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高時選其優(yōu)勢的冠狀動脈，即右優(yōu)勢型對應(yīng)右冠狀動脈，反之對應(yīng)回旋支。

1.4CT掃描及重建技術(shù)患者心率<70次/min，應(yīng)用64排SOMATOM Definition AS+螺旋CT機(jī)，采用后心電門控掃描模式，電壓120 kV、電流160 mAs、時間0.3 s、螺距因子0.18、視野(field of view，F(xiàn)OV)200 mm×200 mm～250 mm×250 mm。對比劑碘海醇(350 mg/mL)70～80 mL使用高壓注射器肘前靜脈以5～5.5 mL/s注射。注射完畢后追加注射20～30 mL生理鹽水。CT圖像后處理方式，最大密度投影、多平面重組、曲面重組、容積再現(xiàn)。窗寬600～900 Hu，窗位150～350 Hu。

1.5冠狀動脈分段及狹窄評價標(biāo)準(zhǔn)[6]按照紐約心臟協(xié)會冠狀動脈節(jié)段定義共分15個節(jié)段。管腔狹窄程度的判斷：正常(無冠狀動脈狹窄)、管腔不規(guī)則(<25%狹窄)、輕度狹窄(<50%狹窄)、中度狹窄(50%～74%狹窄)、重度狹窄(≥75%狹窄)、閉塞(100%狹窄)。按斑塊大體組織構(gòu)成分為非鈣化性斑塊、鈣化性斑塊、混合性斑塊，非鈣化性斑塊指CT值<130 Hu的斑塊，鈣化性斑塊是指CT值>130 Hu的斑塊，混合性斑塊是指非鈣化斑塊成分超過50%。所有患者冠狀動脈造影狹窄程度和冠狀動脈CT狹窄程度由均2名放射學(xué)副主任醫(yī)師目測判定。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

27例患者冠狀動脈CT中具有典型征象僅1例(3.7%)。依據(jù)VAP發(fā)作時心電圖ST段抬高與相應(yīng)痙攣冠狀動脈的對應(yīng)關(guān)系，痙攣發(fā)生在右冠狀動脈15例(55.6%)，左冠狀動脈前降支11例(40.7%)，回旋支1例(3.7%)，未發(fā)現(xiàn)存在2支冠狀動脈痙攣的患者。與心電圖ST段抬高無相關(guān)的冠狀動脈未在本統(tǒng)計(jì)之內(nèi)。4例患者痙攣的冠狀動脈CT未發(fā)現(xiàn)異常，其余23例患者痙攣的冠狀動脈共發(fā)現(xiàn)33個節(jié)段的狹窄，其中10支痙攣冠狀動脈存在2個節(jié)段的狹窄。<50%狹窄21例，50%～74%狹窄7例，≥75%狹窄5例；非鈣化性斑塊19例，混合性斑塊12例，鈣化性斑塊2例。本組2例鈣化性斑塊均與非鈣化性斑塊存在同一支痙攣的冠狀動脈中，未發(fā)現(xiàn)僅以鈣化性斑塊出現(xiàn)在痙攣的冠狀動脈中。見表1。

表1　27例VAP患者冠狀動脈CT狹窄節(jié)段的

冠狀動脈造影正常10例，其余17例共發(fā)現(xiàn)19個狹窄節(jié)段，有2支痙攣冠狀動脈存在2個節(jié)段的狹窄，15例痙攣冠狀動脈存在1個狹窄節(jié)段。<50%的狹窄8例，50%～74%的狹窄6例，≥75%的狹窄5例。

64排螺旋CT 與冠狀動脈造影診斷冠狀動脈狹窄比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.471，P=0.062)。

3討論

VAP是不穩(wěn)定性心絞痛的一種特殊類型，以冠狀動脈一過性痙攣導(dǎo)致心肌缺血并伴有短暫ST段抬高為特征，可進(jìn)一步發(fā)展為急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、猝死。其病理機(jī)制尚不清楚，可能與血管內(nèi)皮功能不全導(dǎo)致一氧化氮缺乏和Rho激酶途徑介導(dǎo)的血管平滑肌收縮功能增強(qiáng)有關(guān)。該病以男性患者居多，吸煙是其主要的危險因素。引發(fā)冠狀動脈痙攣的原因非常復(fù)雜,其中冠狀動脈粥樣硬化與血管痙攣密切相關(guān)，血管內(nèi)皮損傷是冠狀動脈痙攣?zhàn)钪匾恼T發(fā)因素。

VAP常在凌晨發(fā)作，具有不可預(yù)知性，持續(xù)數(shù)分鐘以內(nèi)，冠狀動脈造影必須在發(fā)作過程中才能發(fā)現(xiàn)痙攣的血管。雖然冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿或麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)對VAP診斷有重要價值，但是產(chǎn)生的并發(fā)癥也不容忽視，如惡心、嘔吐、腹部絞痛、心律不齊、血壓過高、血壓過低等，甚至發(fā)生心室顫動、急性心肌梗死、死亡等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，因此不易為患者所接受。而且這種激發(fā)試驗(yàn)必需在有一定的安全條件和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，故限制了在臨床上的廣泛應(yīng)用[7]。

隨著64排螺旋CT在臨床的應(yīng)用，這種無創(chuàng)檢查逐步成為冠心病篩查和診斷的首選檢查方法[8]。大部分VAP是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動脈痙攣，64排螺旋CT在VAP的檢查及指導(dǎo)治療方面有著廣闊的前景。本組27例患者中，4例患者CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常(14.8%)，存在狹窄的23例患者的33個狹窄節(jié)段中，21個節(jié)段管腔狹窄<50%，12個節(jié)段管腔狹窄≥50%。綜合以上數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)冠狀動脈痙攣血管更常發(fā)生在非顯著性狹窄的冠狀動脈中，與國內(nèi)顧晴等[9]、尹春琳等[10]的結(jié)論基本一致。徐明珠等[11]通過冠狀動脈造影與血管內(nèi)超聲對比發(fā)現(xiàn)VAP患者冠狀動脈目標(biāo)斑塊以偏心性斑塊為主，管腔狹窄程度多為輕、中度狹窄，冠狀動脈造影往往低估這種病變的狹窄程度。然而冠狀動脈血管造影顯示正常，并不意味著冠狀動脈全無病變，輕度的狹窄或者偏心性斑塊可因投照角度而不被發(fā)現(xiàn)。本組冠狀動脈造影為10例正常，而冠狀動脈CT僅4例正常；冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)8個節(jié)段管腔狹窄<50%，冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)21個節(jié)段管腔狹窄<50%；冠狀動脈造影與64排螺旋CT對痙攣動脈狹窄程度的評詁二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Kang等[12]對VAP發(fā)作期間的患者進(jìn)行64排螺旋CT檢查，發(fā)現(xiàn)VAP的典型CT征象為痙攣部位的冠狀動脈管腔狹窄，但狹窄節(jié)段未見斑塊或僅存在輕微的斑塊，其診斷敏感度為48%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為68%。由于VAP的發(fā)作時間具有不可預(yù)知性，持續(xù)時間短，因此冠狀動脈CT很難發(fā)現(xiàn)這種典型的征象，本組27例患者中僅1例具有這種典型征象(3.7%)。雖然VAP可發(fā)生在冠狀動脈完全正常的患者，但MacAlpin[13]認(rèn)為，90%冠狀動脈痙攣發(fā)生在原有器質(zhì)性病變的部位。李永昶等[14]通過麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)冠狀動脈痙攣在原有狹窄的部位表現(xiàn)最為嚴(yán)重。因此，64排螺旋CT對VAP患者的冠狀動脈痙攣的部位初步判定具有指導(dǎo)意義。但也有研究表明，冠狀動脈痙攣不一定發(fā)生在冠狀動脈的嚴(yán)重狹窄節(jié)段，而可能在同一血管的非嚴(yán)重狹窄部位[15]。目前僅憑64排螺旋CT對于VAP冠狀動脈的具體痙攣節(jié)段的判斷仍存在一定困難，尤其是對存在多個狹窄階段的冠狀動脈痙攣部位的判斷，因此還需要大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究。

本研究結(jié)果顯示，64排螺旋CT在痙攣的冠狀動脈中發(fā)現(xiàn)非鈣化性斑塊19個節(jié)段，混合性斑塊12個節(jié)段，鈣化性斑塊2個節(jié)段，未發(fā)現(xiàn)痙攣冠狀動脈僅存在鈣化性斑塊的VAP患者。因此，冠狀動脈痙攣更易發(fā)生在非鈣化性斑塊的部位，與Saito等[16]通過血管內(nèi)超聲揭示含有低回聲脂核及無鈣化的斑塊易發(fā)生冠狀動脈痙攣的結(jié)論相一致。冠狀動脈痙攣、收縮可以使狹窄部位的不穩(wěn)定斑塊破裂，引發(fā)急性冠狀動脈綜合征而危及患者生命。斑塊的成分、形態(tài)、體積及其分布可以反映出斑塊的穩(wěn)定程度，對于CT懷疑存在不穩(wěn)定斑塊的VAP患者應(yīng)及早采取干預(yù)措施，以預(yù)防急性冠狀動脈事件的發(fā)生。

雖然目前64排螺旋CT對于VAP的診斷仍存在一定的限度，但是對于冠狀動脈是否存在斑塊和狹窄，以及對斑塊的部位、范圍、狹窄程度斑塊的成分進(jìn)行初步判斷，可為臨床采取合理的干預(yù)措施提供可靠的依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Tsujita K,Sakamoto K,Kojima S,et al.Coronary plaque component in patients with vasospastic angina: a virtual histology intravascular ultrasound study[J].Int J Cardiol，2013，168(3):2411-2415.

[2]Yasue H,Nakagawa H,Itoh T,et al.Coronary artery spasm--clinical features,diagnosis,pathogenesis,and treatment[J].J Cardiol，2008，51(1):2-17.

[3]馮庚,郭志紅.危重癥社區(qū)現(xiàn)場急救系列講座——心絞痛的分類及臨床特點(diǎn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(24):2084-2085.

[4]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義[J].中華心血管病雜志,2008,36(10):867-869.

[5]陳紀(jì)林,高潤霖,姚康寶,等.變異型心絞痛患者冠狀動脈痙攣與血管狹窄病變的關(guān)系[J].中華內(nèi)科雜志,1996,35(9):606-608.

[6]中華放射學(xué)雜志心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用協(xié)作組.心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識[J].中華放射學(xué)雜志,2011,45(1):9-17.

[7]Hackett D,Larkin S,Chierchia S,et al.Induction of coronary artery spasm by a direct local action of ergonovine[J].Circulation,1987,75(3):577-582.

[8]馬恩森,楊志剛.多層螺旋CT冠狀動脈成像在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(5):380-383.

[9]顧晴,張峻,陳紀(jì)林,等.變異型心絞痛的臨床特征和診治分析[J].中國分子心臟病學(xué)雜志.2013，13(3):523-525.

[10]尹春琳,魏嘉平,郝恒劍,等.變異性心絞痛的臨床特征、診斷評估、處置現(xiàn)狀及預(yù)后分析[J].中國循環(huán)雜志，2011，26(5)：359-362.

[11]徐明珠,蔣廷波,周亞峰,等.冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲在診斷變異型心絞痛中的臨床價值[J].臨床薈萃，2010，25(21):1841-1844，1847.

[12]Kang KM,Choi SI,Chun EJ,et al.Coronary vasospastic angina: assessment by multidetector CT coronary angiography[J].Korean J Radiol,2012,13(1):27-33.

[13]MacAlpin RN.Contribution of dynamic vascular wall thickening to luminal narrowing during coronary arterial constriction[J].Circulation,1980,61(2):296-301.

[14]李永昶,玉井秀男,許永勝.麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)診斷變異型心絞痛[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，25(1):93-94.

[15]Tanabe Y,Itoh E,Suzuki K，et al.Limited role of coronary angioplasty and stenting in coronary spastic angina with organic stenosis[J].J Am Coll Cardiol，2002,39(7):1120-1126.

[16]Saito S,Yamagishi M,Takayama T,et al.Plaque morphology at coronary sites with focal spasm in variant angina: study using intravascular ultrasound[J].Circ J，2003，67(12):1041-1045. K,Sakamoto K,Kojima S,et al.Coronary plaque component in patients with vasospastic angina: a virtual histology intravascular ultrasound study[J].Int J Cardiol，2013，168(3):2411-2415.