高危因素剖宮產術中三種不同用藥方法預防產后出血的比較

崔 芳 ，徐 珊，黃永芳，嚴 琦，趙婉紅,，趙文霞

(上海市虹口區江灣醫院婦產科， 上海 200434)

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高危因素剖宮產術中三種不同用藥方法預防產后出血的比較

崔 芳 ，徐 珊，黃永芳，嚴 琦，趙婉紅,，趙文霞

(上海市虹口區江灣醫院婦產科， 上海 200434)

目的：評估卡前列素氨丁三醇在高危剖宮產術中作為一線預防用藥及術后追加使用卡前列甲酯栓預防產后出血的有效性。方法：選擇具有宮縮乏力高危因素的剖宮產孕婦為研究對象，隨機分為三組，每組300例，分析比較各組術中、術后2h、術后24h失血量及產后出血、輸血及子宮切除情況。A組：剖宮產術中胎兒娩出后立即子宮肌內注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根據子宮收縮情況再決定第二次用藥，手術結束后直腸給卡前列甲酯栓0.5mg，間隔50min再次給藥。B組：剖宮產術中胎兒娩出后立即子宮肌內注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根據子宮收縮情況再決定第二次用藥，手術結束后予縮宮素20u靜脈滴注。C組：剖宮產術中胎兒娩出后立即給予常規縮宮素10u子宮肌內注射、20u靜脈滴注，若出血多、子宮收縮不佳，在按摩子宮同時予子宮肌內注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后可根據子宮收縮情況再決定第二次用藥，若子宮收縮佳，切口出血不多，可迅速縫合子宮切口，手術結束后繼續予縮宮素20u靜脈滴注。結果：①三組失血量比較：A組、B組分別與C組比較，術中、術后2h、術后24h失血量明顯低于C組(P<0.01)；A組與B組比較，A組術后2h失血量低于B組(P<0.05)，術中、術后24h失血量無明顯差異(P>0.05)。②三組產后出血、輸血及子宮切除情況比較：A組與B組比較無差異(P>0.05)；A組、B組分別與C組比較，產后出血(例)、輸血(例)明顯低于C組(P<0.01)，子宮切除(例)無差異(P>0.05)。結論：產后出血的高風險孕婦在剖宮產術中推薦使用強烈子宮收縮劑卡前列素氨丁三醇作為一線預防用藥，術后2h內追加使用卡前列甲酯栓維持有效血藥濃度，對于預防產后出血具有重要的臨床意義。

產后出血; 高危因素; 剖宮產術

產后出血是指胎兒娩出后24h內陰道失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml，是分娩期的嚴重并發癥，居我國孕產婦死亡原因首位[1]。全世界每年約有14 萬孕產婦死于產科出血，其中產后出血占產科出血的85%，而產后2小時 內出血又占產后出血的90%[2]，其最常見和最主要的原因為子宮收縮乏力，約占70%～90%。近期的國外研究資料顯示，宮縮乏力性產后出血的發生率由2001年的4.8%上升至2009年的6.3%[3]。首選治療方法為子宮按摩和應用宮縮劑，而藥物治療為一線救治措施[4]。因此，可能導致子宮收縮乏力致產后出血的高危因素，如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、瘢痕子宮、產程過長、前置胎盤、胎盤早剝、縮宮素引產失敗等都須預防產后出血的發生。預防產后出血的關鍵在于關口前移，在分娩前做好產后出血的預評估，分娩時加強子宮收縮，合理、有效地應用宮縮劑是預防和減少宮縮乏力性產后出血的關鍵。本研究的目的是評估高危因素剖宮產術中卡前列素氨丁三醇注射液作為一線預防用藥，聯合術后卡前列甲酯栓預防產后出血的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集我院2004-01～2013-12的住院病歷，入選標準：妊娠36周以上，具有宮縮乏力高危因素的剖宮產孕婦，如雙胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒、產程延長試產失敗、縮宮素引產失敗，無前列腺素使用的禁忌證。排除標準：前置胎盤、胎盤植入、妊娠期高血壓疾病、糖尿病、肝病、血液系統疾病等。隨機分三組,各組300例，三組在年齡、孕周、孕次、產次均無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

A組：剖宮產術中胎兒娩出后立即子宮肌內注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根據子宮收縮情況再決定第二次用藥，手術結束后直腸給卡前列甲酯栓0.5mg，間隔50min再次給藥。B組：剖宮產術中胎兒娩出后立即子宮肌內注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后根據子宮收縮情況再決定第二次用藥，手術結束后予縮宮素20u靜脈滴注。C組：剖宮產術中胎兒娩出后立即給予常規縮宮素10u子宮肌內注射、20u靜脈滴注，若出血多、子宮收縮不佳，在按摩子宮同時予子宮肌內注射卡前列素氨丁三醇250μg，以后可根據子宮收縮情況再決定第二次用藥，若子宮收縮佳，切口出血不多，可迅速縫合子宮切口，手術結束后繼續予縮宮素20u靜脈滴注。

1.3 失血量計算方法

1.3.1 術中失血量：吸引瓶在吸凈羊水后換瓶實測出血量(容積法)，術畢收集陰道出血，手術巾及紗布稱重計算出血量，計算方法：前后差值/血液密度1.05g/mL(稱重法)。

1.3.2 術后2h及24h失血量：用產婦專用護墊收集出血量(稱重法)。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS17.0 統計軟件進行處理，總體比較采用單因素方差分析或一元Logistic回歸分析，組間比較采用χ2檢驗，計量資料比較以s表示。P<0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組失血量比較

一元Logistic回歸分析三組在術中、術后2h、術后24h失血量比較不全相等。組間比較：A組與B組：術中、術后2h、術后24h失血量比較χ2值分別為0.001、4.634、0.012，A組術后2h失血量低于B組(P<0.05)，術中、術后24h失血量無明顯差異(P>0.05)；A組與C組：術中、術后2h、術后24h失血量比較χ2值分別為10.231、7.730、8.512，A組各時段失血量明顯低于C組(P<0.01)；B組與C組：術中、術后2h、術后24h失血量比較χ2值分別為10.012、7.144、7.528，B組各時段失血量也明顯低于C組(P<0.01)，見表1。

分組術中失血術后2h失血術后24h失血A組25011011080460140B組240120160110510130C組390170220130670190F值13.53510.6289.183P值0.0070.0090.010

注：A組與B組失血量比較：術中、術后24hP>0.05,術后2hP<0.05；A組、B組分別與C組失血量比較：術中、術后2h、術后24h均P<0.01。

2.2 三組產后出血、輸血及子宮切除情況比較

一元Logistic回歸分析三組在產后出血、輸血、子宮切除比較不全相等。組間比較，A組與B組：產后出血、輸血、子宮切除比較χ2值分別為0.833、0.252(校正)、0(校正)，均無差異(P>0.05)；A組與C組：產后出血、輸血、子宮切除比較χ2值分別為17.994、7.501、2.007，A組產后出血、輸血明顯低于C組(P<0.01)，子宮切除無差異(P>0.05)；B組與C組：產后出血、輸血、子宮切除比較χ2分別為12.471、3.853、2.007，B組產后出血、輸血也明顯于C組(P<0.01或P<0.05)，子宮切除無差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組的產后出血、輸血及子宮切除情況比較(n=300,例)

注： 1.*因事件頻數為0，故事件頻數加1，總頻數保持不變。2.A組與B組：產后出血、輸血、子宮切除比較P>0.05；A組、B組分別與C組比較：產后出血、輸血比較P<0.01或P<0.05，子宮切除比較P>0.05。

3 討論

3.1 卡前列素氨丁三醇的藥理機制及在治療產后出血中的優勢

卡前列素氨丁三醇屬前列腺素的衍生物，為一種不飽和脂肪酸，具有多種生理生化功能；作為Ca2+的載體可提高肌細胞內Ca2+濃度，抑制腺苷酸環化酶阻斷環磷酸腺苷的形成，增加胞漿Ca2+濃度，觸發肌原纖維收縮；其次刺激肌細胞間縫隙連接形成，誘發平滑肌收縮，可引起子宮肌層的強力收縮。同時與傳統的前列腺素類物質不同，它在結構上用羥基取代15-羥基后，可對抗15-羥脫酶對它的滅活作用，使半衰期延長，生物活性增加。注射后血藥濃度迅速上升，約15min達到最高血藥濃度，半衰期長約30min，持續時間約2～3h其血漿濃度才消失。因此，卡前列素氨丁三醇目前被認為是強而快速有效的子宮收縮劑[5]，具有快速、有效、安全止血的特性[5]，在防治產后出血方面效果佳，可用于治療因子宮收縮乏力導致的頑固性產后出血[7]。

3.2 縮宮素的藥理機制及在治療產后出血中的不足

臨床應用的縮宮素為人工合成，化學結構為含有二硫鍵的9肽，與人體垂體后葉產生的天然催產素相同，故藥理作用也與天然催產素相同。通過與子宮肌層中特殊催產素受體結合，直接興奮子宮平滑肌，刺激其節律性收縮，增加頻率與提高肌張力。但易被胎盤產生的脂溶酶經肝、腎、腸滅活及清除，體內半衰期短約3～4min。此外，由于縮宮素與垂體后葉的加壓抗利尿素的結構僅有二個氨基酸不同，所以大量應用縮宮素時，可出現增壓及抗利尿特性。一直以來，縮宮素都是治療產科宮縮乏力、產后出血的首選藥物[8]，通過與子宮肌層的縮宮素受體的結合起效，但反復多量使用可因縮宮素受體飽和而影響療效[9]。因此，由于縮宮素半衰期短，個體子宮肌層中催產素受體的差異致用藥的敏感性差異大，大量或反復使用因受體飽和療效差，以及抗利尿作用可能導致的水鈉潴留、肺水腫、心衰等并發癥，使其在預防和治療產后出血時受到一定的限制。

3.3 預防子宮收縮乏力導致產后出血的用藥時機及策略

由于雙胎、羊水過多、巨大兒孕婦致妊娠子宮的肌纖維過度伸展；產程延長試產失敗、縮宮素引產失敗因催產素受體飽和等因素都可能導致產后子宮收縮乏力、產后出血。子宮收縮乏力導致的產后出血一般發生在胎兒娩出后2h內，剖宮產術中可見子宮疲軟，宮腔及子宮切口大量出血，陰道分娩時可能初期陰道流血不多，但宮腔大量積血，待按壓宮底或積血達到一定程度時出現陰道大量出血及血塊，此時失血量一般可達1000～1500mL，若不及時處理，失血量超過血容量的40%，因凝血因子大量消耗及循環衰竭，往往使用宮縮劑無效，子宮收縮乏力，可導致嚴重的凝血功能障礙，有時須切除子宮挽救產婦生命，重癥患者可能導致死亡。因此，對于產后出血的高風險患者在剖宮產術中及術后2h內應用有效的子宮收縮劑預防產后出血至關重要。多年來，縮宮素是產后第一時間常規使用的一線子宮收縮藥物，但縮宮素在機體內易被滅活及清除，半衰期短，當受體飽和后即使增加藥物劑量也無效。根據卡前列素氨丁三醇藥理作用，我們將其作為雙胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒、產程延長試產失敗、縮宮素引產失敗等產后出血高風險患者剖宮產術中的第一時間的一線藥物應用，短時間內使子宮肌纖維快速收縮，減少術中、術后失血量。本研究結果顯示，A組、B組都在剖宮產術中胎兒娩出后第一時間子宮肌內注射卡前列素氨丁三醇250μg，術中、術后2h、術后24h失血量均明顯低于C組(P<0.01)；而A組與B組比較，A組在手術結束后給予卡前列甲酯栓0.5mg納肛，50min追加一次(0.5mg)，在產后出血2h內最高風險階段保持一定的血藥濃度，維持子宮持續收縮狀態，術后2h失血量明顯低于B組(P<0.05)。因此，在產后出血的防治中，對于產后出血的高風險患者，強烈子宮收縮劑卡前列素氨丁三醇作為一線藥物以其快速、有效的止血特性更值得推薦，而術后卡前列甲酯栓的追加使用可減少術后2h內的失血量。另外，本研究結果顯示，卡前列素氨丁三醇作為一線藥物使用不僅降低產后出血率，還減少了輸血發生率，可避免因輸血導致的相應并發癥的發生。

綜上所述，高危孕婦術前須做好充分的風險預警評估，產后出血的高風險孕婦在剖宮產術中推薦使用強烈子宮收縮劑卡前列素氨丁三醇作為一線預防用藥，術后2h內追加使用卡前列甲酯栓維持有效血藥濃度，對于預防產后出血具有重要的臨床意義。

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上海市虹口區衛計委資助項目，編號：虹衛1103-27。

崔芳(1968～)女，上海人，學士，副主任醫師。

趙文霞(19～)，E-mail：jwyyfck@126.com。

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A

1008-0104(2015)03-0068-02

2014-12-02)