2種BSA公式和15種eGFR公式的臨床適用性

甘家紅，陳國濤，常 琳△

(重慶市璧山區人民醫院：1.檢驗科；2.腎內科 402760)

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·論 著·

2種BSA公式和15種eGFR公式的臨床適用性

甘家紅1，陳國濤2，常 琳1△

(重慶市璧山區人民醫院：1.檢驗科；2.腎內科 402760)

目的 探討15種估算腎小球濾過率(GFR)的計算公式對評估患者分期的準確性，從而建立適合該院的GFR正常參考范圍。方法 檢索該院腎臟內科2012年1月至2014年1月207例慢性腎臟病(CKD)患者作為患者組，檢測其肌酐(Cr)和胱抑素C(Cys C)。不使用體表面積(BSA)標化，使用許文生計算公式(Stevenson)和杜波依斯計算公式(DuBois)標化體表面積計算GFR 的3種情況，將Cr和Cys C檢測值代入15個評估腎小球濾過率公式(eGFR)，所求的GFR按K/DOQ I指南中的標準進行分期。通過計算加權Kappa值比較分期與臨床診斷原始分期的一致性。檢索該院同期234例健康體檢者，將其Cr值代入健康對照組選定的eGFR公式，計算出95% GFR參考值范圍。結果 DuBois公式標化的體表面積[(1.63±0.179)m2]大于Stevenson公式標化的體表面積[1.66±0.171]m2]，差異有統計學意義(P<0.05)。組間和組內的eGFR、CKD分期差異均有統計學意義(P<0.05)，但組間加權Kappa差異無統計學意義(P>0.05)。基于Cr的C-G公式(eGFR1)，中國eGFR課題協助組方程4(eGFR4)以及Cys C和Cr的中國eGFR課題協作組方程比其他eGFR公式具有更好的準確性。GFR的95%生物參考區間初步確定為：80～153 mL/min(中國eGFR協作組方程公式)。結論 本研究選擇出最適合該院的eGFR公式和GFR正常參考范圍。

估算腎小球濾過率； 體表面積； 加權Kappa值

慢性腎臟病(CKD)是一種起因隱匿，發病率高，治療費用高的公眾健康防治疾病。腎小球濾過率(GFR)是評價腎功能的重要指標，對于CKD的精確診斷、進程判斷、療效觀察、指導用藥等均有重要意義。目前評價GFR的“金標準”，如菊粉(Inulin)清除試驗等因繁瑣、昂貴等原因在普通醫療機構難以常規開展。臨床上一般將內源性標志物，如肌酐(Cr)、胱抑素C(Cys C)等的檢測值代入相應的計算公式來評估腎小球濾過率(eGFR)，而不同計算公式計算的GFR結果也不相同，所以eGFR公式的評價與選擇對于臨床決策至關重要。在已有文獻[1-4]報道的眾多eGFR公式中，本研究選取了15種適合中國人群的方程，分別在不使用體表面積(BSA)、使用BSA許文生計算公式(Stevenson)和杜波依斯計算公式(DuBois)標化GFR這3種情況，對其臨床適用性進行初步探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月該院腎臟內科住院的18～80歲患者212例，剔除5個極端值，共207例作為患者組,排除其他疾病干擾因素[5]。患者組按要求進行如下分組：按性別分為男性組和女性組；按年齡分為18～38歲組，39～59歲組和60～80歲組；根據內科學第7版慢性腎功能衰竭的診斷標準分為：CKD1期、代償期(相當于CKD2期)、失代償期(CKD3期)、衰竭期(CKD4期)和尿毒癥期(CKD5期)；患者組男性130例(62.80%)，女性70例(37.20%)；18～38歲組34例(16.43%)，39～59歲組85例(41.06%)和60～80歲組88例(42.51%)。CKD1期0例(0%)、代償期(CKD2期)37例(17.87%)、失代償期(CKD3期)63例(30.43%)、衰竭期(CKD4期)43例(20.77%)和尿毒癥期(CKD5期)64例(30.92%)。高血壓糖尿病腎病組50例(24.15%)。原發性繼發性腎小球疾病組54例(26.09%)。腎小管間質病變組39例(18.84%)。原因不明組64例(30.92%)。選取同期該院18～80歲的健康體檢者7 028例，剔除24個極端值。根據如下分組情況進行24區分層抽樣：性別分為男性組和女性組；年齡分為18～38歲組、39～59歲組和60～80歲組；月份分為3～5月組、6～8月組、9～11月組和12～2月組共4組，從每一區中隨機抽取10例組成共240例抽樣標本，再剔除6個極端值后共234例作為健康對照組。

1.2 儀器與試劑 (1) 貝克曼AU5800儀器,采用肌酸酐酶法測定肌酐(Cr)，試劑為北京康大公司提供。(2)膠乳增強免疫比濁法檢測胱抑素C(Cys C)，試劑為重慶中元生物公司提供。嚴格按試劑盒說明書操作。

1.3 方法 檢測內生肌酐清除率(Ccr)時需留取患者24 h尿，8:00排尿1次，將膀胱排空，棄去尿液，此后收集各次排出的尿液，于4 ℃保存。直到次日8：00最后一次排尿的全部尿液混勻后計量總體積，取5 mL于清潔容器內，注明尿量、身高和體質量。整個留取尿液過程中，患者按平時正常飲水，停用利尿劑，避免劇烈運動，留尿容器置入冰箱內。同時用真空負壓管采集相應的空腹靜脈血約4 mL，采集后快速送至檢驗科，貝克曼AU5800儀器測定血肌酐、尿肌酐，結合24 h尿量、身高和體質量由公式Ccr=尿肌酐濃度(μmol/L)×每分鐘尿量(mL/min)/[血肌酐濃度(μmol/L)]計算Ccr。

2 結 果

2.1 選擇eGFR公式 DuBois公式標化的體表面積[(1.63±0.179)m2]大于Stevenson公式標化的體表面積[(1.66±0.171)m2]，差異有統計學意義(P<0.05)。3種BSA標化情況下，組間和組內的eGFR、CKD分期差異也均有統計學意義(P<0.05)，但組間加權κ值差異無統計學意義(P>0.05)。基于Cr的C-G公式(eGFR1)和中國eGFR課題協助組方程4(eGFR4)、基于Cys C和Cr 的中國eGFR課題協作組方程(eGFR13)，比其他公式具有更好的準確性。上述3種公式與臨床CKD的分期具有較高的一致性。見表1和圖1。

2.2 建立GFR參考范圍 本研究選擇未經過標化的中國eGFR協作組方程4(加權Kappa值最大，0.655)進行GFR95%生物參考區間的計算。健康對照組234例中的男性組和女性組Cr值均為正態性，且分別與全國同性別組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。在未進行BSA標化的情況下，本組將健康對照組234例Cr值代入eGFR4公式[中國eGFR課題協助組方程4：GFR=186×[(Cr/88.4)1.154×年齡-0.203×1.233(×0.742女性)]，獲得的eGFR呈整體正態性，性別分組之間差異無統計學意義(P>0.05)，即男性和女性參考范圍一致，GFR的95%生物參考區間為80～153 mL/min。見圖2。

表1

圖1 3種BSA標化情況下15種eGFR公式再分期與原始分期的加權Kappa值

圖2 234例健康對照組GFR的95%生物參考區間

3 討 論

CKD是指腎損害大于或等于3個月，并伴有或不伴有GFR的降低。我國成年人群中CKD的患病率為10.8%，而CKD的知曉率僅為12.5%[6]。

臨床上用來評價GFR的經典指標主要有：菊粉、碘酞酸鹽、碘海醇、血清Cr和Ccr等。菊粉、碘酞酸鹽和碘海醇是檢測GFR的金標準,但其繁瑣在常規臨床無法廣泛應用。血清Cr參考范圍較寬但靈敏度較差，只有當GFR下降大于50% 時Cr才會輕微上升。Ccr較血清Cr靈敏，但臨床上因為24 h尿液標本采集不夠準確，而且腎小管也分泌Cr。所以臨床將測量的內源性標志物，如Cr、Cys C等代入相應的計算公式來評估eGFR，其中Cockcrofi-Gault和MDRD公式是美國全國腎臟病基金會(NKF)在K/DOQI中建議成人使用的，也是目前臨床上最常用的GFR評價公式[7]。這2個公式都是基于苦味酸法檢測Cr濃度。但隨著Cr檢驗方法的變化,其逐漸被更準確的酶催化法取代，即MDRD簡化公式2(2007年)，計算只需3個參數(Cr、年齡和性別)[8]。中國eGFR課題協助組針對我國CKD人群特點，采用多元逐步回歸線法開發公式，與MDRD公式1(2000年)比較，更具優勢，可以替代改良前簡化MDRD方程，應用于我國CKD患者的GFR評估。

DuBois體表面積計算公式是適合美國人群的公式[9-10]，而Stevenson體表面積計算公式是根據中國人群開發的[11]。經過多元回歸方程分析，最終形成Stevenson公式。在我國，這個公式被我國研究者作為參考公式并一直沿用至今。國內外雖然對DuBios公式和Stevenson公式進行了多次的修改和評價，但大多數eGFR公式在開發時大都采用DuBois體表面積計算公式，其中也包括中國eGFR協作組。

綜述所述，eGFR公式大多使用DuBios公式計算的BSA進行標化，但該院在標化Ccr時長期使用Stevenson公式計算BSA，所以比較2種BSA之間的差異，對eGFR和分期的影響是非常重要的。由于我國沒有建立自己的CKD臨床實踐指南，多數臨床醫師使用醫院或科室自定的指南，最終導致對CKD患者進行評估時無統一標準[12]。本實驗以臨床診斷的原始分期作為“金標準”缺乏嚴謹性，本組樣本量少、健康對照組身高和體質量信息缺失、無GFR的金標準方法對比且參考CKD分期不嚴謹。基于這些因素，本研究認為DuBois公式計算BSA大于Stevenson公式計算。是否使用不同的BSA標化GFR，以及使用不同eGFR公式所得到的eGFR和CKD分期不同，但無論使用何種公式，甚至不使用BSA標化GFR，對臨床CKD分期的準確性影響不大。未經標化的Cr的中國eGFR課題協助組方程4(eGFR4)比其他eGFR公式具有更好的準確性，其GFR的95%生物參考區間為80～153 mL/min，推薦其為該院腎功能評估的參考值。

[1]Cockcroft DW,Gault MH.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine[J].Nephron,1976,16(1):31-41.

[2]全國eGFR課題協助組．MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估[J]．中華腎臟病雜志，2006，22(10)：589-595.

[3]Levey AS，Stevens LA，Sehmid CH，et al．A new equation to estimate gloulerular filtration rate[J]．Ann Intern Med，2009，150(78)：604-612．

[4]Stevens LA，Clayhon MA，Schmid CH，et al．Evaluation of the chronic kidney disease epidemiology collaboration equation for estimating the glomerular filtration rate in muhiple ethnicities[J]．Kidney Int，2011，79(64)：555-562．

[5]楊渝偉,曾平,張林,等.慢性腎病患者基于血清胱抑素 C 與肌酐的腎小球濾過率估算方程的建立和評價[J].中華檢驗醫學雜志,2013,36(4):352-359.

[6]Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(18):815-822.

[7]Eknoyan G,Levin NW.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification[J].Am J Kidney Dis,2002,39(2 Suppl 1):S1-266.

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[9]Du-Bois D.The measurement of the surface area of man[J].Arch Intern Med,1995,16(12):868-881.

[10]Du Bois D,Du Bois EF.A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known.1916[J].Nutrition (Burbank,Los Angeles County,Calif.),1989,5(5):303-307.

[11]Stevenson PH.Calculation of the body-surface area of Chinese[J].Chin J Physiol,1998,1(6):13-24.

[12]左力,王梅,王海燕.部分腎科醫生在慢性腎臟病診斷和治療領域中的工作概況[J].中華腎臟病雜志,2005,21(3):127-132.

The applicability of 15 eGFR formulas and 2 BSA formulas in wstimating GFR

GANJia-hong1，CHENGuo-tao2，CHANGLin1△

(1.DepartmentofClinicalLaboratory;2.DepartmentofUrology,People′sHospitalofBishan,Chongqing402760,China)

Objective To assessment the accuracy of the 15 kinds calculation formula of GFR for evaluating patients with stage and to establish the normal reference range for our hospital preliminary.Methods We searched 207 inpatients′ creatinine and Cys-C measurement values from January 2012 to January 2014 in Nephrology of our hospital.In 3 cases,no indexing,indexing GFR for BSA based on the formula of DuBois and indexing GFR for BSA based on the formula of Stevenson,the Crea and Cys-C measurement values are substituted into 15 eGFR formulas then eGFRs are calculated.Staging again by K/DOQI guide standards.We compared the consistency of restaging and the original staging of clinical diagnosis by the weighted kappa value.Then we selected the most suitable eGFR formula for our hospital.234 creatinine measurement values of medical patients in Healthy Ministry of our hospital from January 2013 to January 2014 will be substituted into the selected eGFR to obtain 95% GFR reference range.Results BSA_DuBois (1.63±0.179 m2) is slightly larger than BSA_Stevenson (1.66±0.171)m2.There was a significant difference between the two kinds(P<0.05).In 3 cases of indexing GFR,eGFRs and CKD stages among 3 groups and within each group were significant differences,but not weighted κ values of significant differences among the 3 groups.Creatinine-based C-G formula,China eGFR topics Collaborative Group Equations,based Cys-C and creatinine China eGFR topics Collaborative Group Equations compared to other eGFR formulas have better accuracy.In the case of no indexing for BSA,95% reference interval of eGFR4 is 80-153 mL/min.Conclusion This study selected the most suitable for the hospital of eGFR formula and GFR normal reference range.

estimated glomerular filtration rate; body surface area; weighted Kappa

甘家紅，女，專科，主管技師，主要從事臨床生化研究。△

，E-mail：changlin850321@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.12.044

A

1672-9455(2015)12-1769-03

2014-12-18

2015-02-10)