經直腸二維及三維超聲引導下前列腺系統性穿刺的比較

常瑩等

[摘要] 目的 比較經直腸二維及三維超聲引導下前列腺穿刺活檢的陽性率，評價這兩種方法在臨床應用中的價值。 方法 選取既往無前列腺癌病史的60例直腸指檢或者前列腺特異抗原（PSA）異常（>4.0ng/mL）的患者，隨機分為兩組，分別行2D-TRUS及3D-TRUS超聲引導下的穿刺活檢。 結果 3D-TRUS引導下的前列腺穿刺活檢，其前列腺癌的陽性檢出率高于2D-TRUS（50.0%∶36.7%），P=0.001，3D-TRUS陽性針數的比例明顯高于2D-TRUS，P=0.000。 結論 3D-TRUS超聲引導下的前列腺穿刺活檢陽性檢出率明顯高于2D-TRUS。

[關鍵詞] 經直腸前列腺超聲；穿刺活檢；前列腺腫瘤

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）24-07-04

Comparison of per rectum two-dimensional and three-dimensional ultrasound guidance in prostatic systematicness puncture biopsy

CHANG Ying YANG Jingchun WANG Ping

Department of Ultrasound Diagnosis， Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China

[Abstract] Objective To compare the positive rate of per rectum two-dimensional and three-dimensional ultrasound guidance in prostatic systematicness puncture biopsy， to evaluate the value of clinical application of the two methods. Methods 60 patients with digital rectal examination or abnormal of prostatic specific antigen（PSA）（>4.0ng/mL）without past medical history of prostate cancer were divided into two groups who were respectively actualized on prostatic systematicness puncture biopsy of two-dimensional and three-dimensional ultrasound guidance. Results The positive rate of prostatic cancer of 3D-TRUS（50.0%）in prostatic systematicness puncture biopsy was higher than which of 2D-TRUS（36.7%）（P=0.001）， the number of positive needles of 3D-TRUS was obviously higher than which of 2D-TRUS（P=0.000）. Conclusion The positive rate of 3D-TRUS in prostatic systematicness puncture biopsy was higher than which of 2D-TRUS.

[Key words] Prostatic ultrasound per rectum； Puncture biopsy； Prostatic neoplasms

前列腺癌是老年患者中最常見的癌癥，其位于癌癥死因中的第二位[1-2]。經直腸二維灰階超聲（2D-TRUS）引導下穿刺活檢是其診斷的臨床標準[3]。在臨床中，2D-TRUS引導下的穿刺在初篩人群的首次穿刺中陽性率只有30%～40%[4-7]，30%～50%前列腺癌容易漏診[8-9]。此外，由于前列腺癌多灶性的病理學特征，因此，前列腺癌的診斷是唯一沒有統一穿刺標準的器官。2D-TRUS的低顯示率及解剖結構的影響[10]，目前逐漸發展成系統活檢及多模態影像指導下的靶向穿刺。近幾年來，三維超聲（3D-TRUS）引導下的穿刺活檢逐步改善了前列腺癌的穿刺質量[11]，本研究觀察血PSA

水平增高患者，常規行2D-TRUS及3D-TRUS引導下的前列腺穿刺活檢，明確兩種超聲檢查在臨床中的應用性及局限性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部患者均為2013年1月～ 2014年5月在首都醫科大學宣武醫院行前列腺穿刺活檢患者，共60例，年齡47～70歲，平均（58.1±7.6）歲。所有患者均經2D-TRUS檢查懷疑前列腺有局灶性病變，并且PSA升高（>4.0μg/L）。剔除已行過前列腺疾病治療及臨床上明確診斷為前列腺炎的患者及有嚴重心肺功能障礙、出凝血功能障礙、嚴重過敏史的患者。所有患者前列腺穿刺標本均經病理檢查。

本研究獲準醫院倫理委員會批準。所有受試者在進行經直腸超聲引導前列腺穿刺活檢前均被告知實驗研究目的和研究方案，并簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法

應用飛利浦-Elite 3D經直腸探頭進行實時3D超聲顯像及重建。超聲探頭頻率為4～8MHz。圖像掃查從尖部至基底部，圖像存儲穿刺針點及針道。三維所形成的前列腺圖像稱之為全景圖像，通過重建三個角度獲得的數據而獲得，穿刺針發出后停留于前列腺體內，并傳輸到工作中。穿刺針道表現為高回聲，針道的近端和遠端都能夠清晰顯示出來。endprint

所有入選患者進行預防性應用抗生素，并且在穿刺前12h進行清洗灌腸。檢查時患者取左側臥位，雙腿屈曲，膝蓋靠向下腹部。所有穿刺均由2位有5年以上穿刺經驗的超聲醫師操作，應用18G穿刺針經行標本取材，組織條長度22mm。穿刺方案選擇10點系統穿刺和目標穿刺相結合，10點系統穿刺即前列腺雙側周緣區旁正中、中部、外側、外側偏前和移形區各1針，目標穿刺指在超聲檢查所示前列腺異常聲像圖表現處穿刺2針。

患者隨機分為兩組，第一組入選患者30例進行2D-TRUS引導下穿刺活檢，第二組入選患者30例行3D-TRUS引導下穿刺活檢，穿刺活檢由同一位有經驗的超聲醫師進行操作。

病理檢查：所有前列腺穿刺活檢標本經福爾馬林固定后，由一名高年資病理診斷醫師進行診斷，如果診斷為前列腺癌，對其進行Gleason評分。

1.3 統計學分析

采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以（）表示行t檢驗，對于陽性檢出率的比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

組1及組2中患者的年齡、血清PSA和前列腺體積之間差異無統計學意義。見表1。

在經穿刺活檢后明確診斷為前列腺癌的患者中，組1的穿刺陽性率為36.7%（10/30），組2的穿刺陽性率為50.0%（15/30），兩者陽性率的比較采用卡方檢驗，其P=0.001<0.05，因此可以認為兩種方法在檢出前列腺癌陽性率方面差異具有統計學意義。見表1。

本研究中將穿刺陽性患者根據病理Gleason評分分級，應用卡方檢驗比較兩組之間不同分級內，患者所占比例之間的差異，P值分別為0.23，0.18，0.15，均>0.05，因此，在Gleason評分分級比較中兩組無明顯差異。統計每組穿刺總針數，分別計算各組中的陽性針數百分比，并對其經行率的比較，其P值為0.000，兩組在陽性針數比較中差異具有統計學意義。

3 討論

半個世紀以來，雖然大家都在努力增加前列腺癌穿刺活檢的敏感性及特異性，但是其首次穿刺的陽性率仍然較低，約為30%～40%[4-7]（本研究為36.7%）。

首先提高前列腺癌穿刺的陽性率可以通過增加系統穿刺針數和目標穿刺點的數目得以改善[7，9，12-14]。對于2D超聲引導下的穿刺活檢存在一個明顯的局限性，它不能像3D那樣精確定位穿刺活檢區，其圖像僅有助于識別解剖標志。這些導致錯誤的取樣和穿刺定位[15]。其次，經直腸超聲技術的發展關注于改善跟蹤穿刺針的位置，在這種實時3D超聲引導下能夠準確地跟蹤穿刺針位置及定位。計算機幫助3D超聲定位系統每次穿刺都能在實時狀態下，并且精確記錄每次穿刺在前列腺實體中的位置，這樣可以足夠地覆蓋感興趣區。許多研究表明，前列腺癌較高陽性率是基于3D超聲引導下的定位系統[16-21]。

本研究是在2D或3D超聲引導下的系統穿刺對照研究。結果顯示，3D超聲定位系統穿刺活檢與2D超聲相比明顯提高了前列腺癌的陽性檢出率。其原因可能是由于定位的精確性。另外，本研究還發現，兩組陽性針數所占比率有著顯著差異（35.2% vs 8.4%）。目前，前列腺癌的診斷遇到的挑戰是明確那些有臨床意義的患者。所有的前列腺穿刺必須找出有臨床意義的癌。許多研究表明，不同的穿刺方案已經提高了前列腺癌的發現能力，但是很少有研究去探討有臨床意義的癌。3D超聲是較易掌握、獨立完成及不需要額外的材料就能進行的經直腸前列腺穿刺活檢。它是唯一后期需要分析的超聲圖像，可以為前列腺術中做指導。除此之外，這種新型的軟件需要3D圖像數據和穿刺組織學數據相結合，這樣更有利于靶向治療。空間定位穿刺有助于隨訪患者的再次穿刺定位及PSA升高患者的穿刺定位。

此外，MRI/TRUS融合成像對可疑部位的定位，提高了前列腺癌的診斷和治療[18，22]。目前，實時MRI引導下穿刺技術臨床已在應用[23]，但是其存在費用昂貴，實施操作性差，時間長的缺點，臨床應用普遍性差。因此3D超聲影像新技術的出現將對前列腺癌穿刺活檢的檢出具有重要的臨床價值。

本研究的局限性在于樣本數量少、前列腺癌的診斷及組織病理分級均來自于穿刺活檢組織標本，如在手術切除標本病理基礎上進行研究，結果將會更為可靠。

[參考文獻]

[1] Heidenreich A，Bellmunt J，Bolla M，et al.EAU guidelines on prostate cancer-part 1： screening， diagnosis， and treatment of clinically localised disease[J].European Urology，2011，59（1）：61-71.

[2] Siegel R，Ward E，Brawley O，et al.Cancer statistics，2011：the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths[J].CA Cancer Journal for Clinicians，2011，61（4）：212-236.

[3] Aus G，Abbou CC，Bolla M，et al.EAU guidelines on prostate cancer[J].European Urology，2005，48（4）：546-551.

[4] Schr?der FH，Carter HB，Wolters T，et al.Early detection of prostate cancer in 2007-part 1：PSA and PSA kinetics[J].European Urology，2008，53（3）：468-477.endprint

[5] Salomon G，K?llerman J，Thederan I，et al. Evaluation of prostate cancer detection with ultrasound real-time elastography：a comparison with step section pathological analysis after radical prostatectomy[J].European Urology，2008，54（6）：1354-1362.

[6] Hara R，Jo Y， Fujii T， et al. Optimal approach for prostate cancer detection as initial biopsy： prospective randomized study comparing transperineal versus transrectal systematic 12-core biopsy[J].Urology，2008，71（2）：191-195.

[7] Eskicorapci SY，Baydar DE，Akbal C，et al. An extended 10-core transrectal ultrasonography guided prostate biopsy protocol improves the detection of prostate cancer[J].European Urology，2004，45（4）：444-448.

[8] Moreira Leite KR，Camara-Lopes LHA，DallOglio MF，et al.Upgrading the Gleason score in extended prostate biopsy： implications for treatment choice[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2009，73（2）：353-356.

[9] Babaian RJ，Toi A，Kamoi K，et al.A comparative analysis of sextant and an extended 11-core multisite directed biopsy strategy[J].Journal of Urology，2000，163（1）：152-157.

[10] Engelbrecht MRW，Barentsz JO，Jager GJ，et al. Prostate cancer staging using imaging[J]. British Journal Urology，2000，86（1）：123-134.

[11] Mozer P，Baumann M，Chevreau G，et al.Mapping of transrectal ultrasonographic prostate biopsies： quality control and learning curve assessment by image processing[J]. Journal of Ultrasound in Medicine，2009，28（4）：455-460.

[12] Emiliozzi P，Longhi S，Scarpone P，et al.The value of a single biopsy with 12 transperineal cores for detecting prostate cancer in patients with elevated prostate specific antigen[J].Journal of Urology，2001，166（3）：845-850.

[13] Presti JC，Jr.，ODowd GJ，Miller MC，et al.Extended peripheral zone biopsy schemes increase cancer detection rates and minimize variance in prostate specific antigen and age related cancer rates： results of a community multi-practice study[J].Journal of Urology，2003，169（1）：125-129.

[14] Scattoni V， Zlotta A， Montironi R，et al.Extended and saturation prostatic biopsy in the diagnosis and characterisation of prostate cancer：a critical analysis of the literature[J].European Urology，2007，52（5）：1309-1322.

[15] Wan G，Wei Z，Gardi L，et al.Brachytherapy needle deflection evaluation and correction[J]. Medical Physics，2005，32（4）：902-909.

[16] Rud E，Baco E，Eggesb HB.MRI and ultrasound-guided prostate biopsy using soft image fusion[J]. Anticancer Research，2012，32（8）：3383-3389.endprint

[17] Balaji KC，Fair WR，Feleppa EJ，et al.Role of advanced 2 and 3-dimensional ultrasound for detecting prostate cancer[J]. Journal of Urology，2002，168（6）：2422-2425.

[18] Zhao HX，Zhu Q，Wang ZC.Detection of prostate cancer with three dimensional transrectal ultrasound： correlation with biopsy results[J]. British Journal of Radiology，2012，85：714-719.

[19] Mitterberger M，Pinggera GM，Pallwein L，et al.The value of three-dimensional transrectal ultrasonography in staging prostate cancer[J].British Journal Urology，2007，100（1）：47-50.

[20] Ukimura O，Hung AJ，Gill IS. Innovations in prostate biopsy strategies for active surveillance and focal therapy[J].Current Opinion in Urology，2011，21（2）：115-120.

[21] Natarajan S，Marks LS，Margolis DJA，et al.Clinical application of a 3D ultrasound-guided prostate biopsy system[J]. Urologic Oncology，2011，29（3）：334-342.

[22] Ukimura O，Hung AJ，Gill IS.Innovations in prostate biopsy strategies for active surveillance and focal therapy[J].Current Opinion in Urology，2011，21（2）：115-120.

[23] Overduin CG，Fütterer JJ，Barentsz JO. MRI-guided biopsy for prostate cancer detection： a systematic review of current clinical results[J].Current Urology Reports，2013，14（3）：209-213.

（收稿日期：2014-11-03）endprint