進展期遠端胃癌腹腔鏡輔助與開腹根治術的對比研究

羅運生等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助進展期遠端胃癌根治術的可行性、安全性及近期療效。 方法 對比分析2012年1月～2013年11月行腹腔鏡輔助和開腹Ⅱ、Ⅲ期遠端胃癌D2根治術患者的臨床資料，其中腹腔鏡組45例，開腹組45例作為對照。 結果 腹腔鏡組淋巴結清掃數目（23.2±7.0）枚、遠切緣距腫瘤邊緣（6.2±1.1）cm、近切緣距腫瘤邊緣（8.5±1.2）cm與開腹組（24.3±7.6）枚、（6.4±1.3）cm、（8.0±1.5）cm差異均無統計學意義（P>0.05），術后病理遠近切緣均無癌殘留。腹腔鏡組手術時間比開腹組長[（205.0±36.8）min比（188.0±41.0）min，P=0.042]。腹腔鏡組切口長度明顯縮短[（6.4±0.8）cm比（19.5±1.7）cm，P=0.000]，術中出血量明顯減少[（110.6±72.6）mL比（256.1±122.2）mL，P=0.000]，術后腹部切口疼痛時間明顯縮短[（3.0±0.9）d比（4.6±1.0）d，P=0.000]，術后下床活動時間更早[（3.8±1.0）d比（5.2±1.2）d，P=0.000]，術后肛門排氣時間更早[（3.0±0.9）d比（4.8±1.8）d，P=0.000]，術后住院時間縮短[（11.7±3.1）d比（14.1±3.3） d，P=0.001]，兩組手術并發癥發生率[6.7%（3/45）比11.1%（5/45），P=0.711]差異無統計學意義。 結論 腹腔鏡輔助進展期遠端胃癌根治術能達到開腹手術胃癌D2根治效果，安全可行，切口短，出血少，術后恢復快，微創效果較好。

[關鍵詞] 胃腫瘤；外科學；胃癌根治術；腹腔鏡

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）24-10-04

Comparative study of laparoscopy-assisted and laparotomy radical surgery in progressive stage of distal gastric cancer

LUO Yunsheng XIA Tao LI Wei

Department of Gastrointestinal Surgery， Liuzhou People's Hospital， Liuzhou 545006， China

[Abstract] Objective To study the feasibility， the safety and the short term effect of laparoscopy-assisted in progressive stage of distal gastric cancer. Methods To comparatively analyze the clinical cases， who were treated with laparoscopy-assisted and laparotomy radical surgery in stage Ⅱ and stage Ⅲ of distal gastric cancer， and were divided into laparoscopy group and laparotomy surgery group， with 45 patients in each group. Results The number of lymph nodes removed， the distance between distal incisal margin and tumor border， the distance between proximal incisal margin and tumor border were（23.2±7.0）， （6.2±1.1）cm， and （8.5±1.2）cm in laparoscopy group， while which were（24.3±7.6）， （6.4±1.3）cm， and （8.0±1.5）cm in laparotomy surgery group， there were no statistical significance （P>0.05） and had no cancer residual. The operation time[（205.0±36.8）min vs （188.0±41.0）min， P=0.042]was higher， the incision length[（6.4±0.8）cm vs （19.5±1.7）cm， P=0.000] was shorter， the intraoperative blood loss[（110.6±72.6）mL vs （256.1±122.2）mL， P=0.000] was lesser， the pain time of postoperative wound[（3.0±0.9）d vs （4.6±1.0）d，P=0.000]， the postoperative activity out of bed days[（3.8±1.0）d vs （5.2±1.2）d， P=0.000]， the postoperative exhaust time[（3.0±0.9）d vs （4.8±1.8）d， P=0.000]， the postoperative hospital stay[（11.7±3.1）d vs （14.1±3.3）d， P=0.001] were shorter in laparoscopy group compared with laparotomy surgery group. The postoperative complication rate[6.7%（3/45） vs 11.1%（5/45）， P=0.711] were not significantly different between the two groups（all P>0.05）. Conclusion Laparoscopy-assisted in progressive stage of distal gastric cancer could achieve the treatment effect of radical operation of gastric cancer（D2）， is feasible， safe and faster of postoperative recovery， and has better effect of minimally invasive.

[Key words] Gastric neoplasm； Surgery； Radical gastrectomy； Laparoscopy

1994年Kitano等[1]對早期胃癌采用腹腔鏡下進行根治手術予以報道，推動了早期胃癌腹腔鏡手術的發展。腹腔鏡進展期胃癌根治術由于操作復雜，技術要求高，其應用在學術界仍有爭議。本研

究對我院胃腸外科2012年1月～2013年11月完成的45例腹腔鏡輔助進展期遠端胃癌D2根治術與同期45例開腹進展期遠端胃癌D2根治術進行對比研究，以探討腹腔鏡輔助行進展期遠端胃癌根治術的可行性及療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中將患者隨機分為腹腔鏡組與開腹組（對照組），其中腹腔鏡組45例，男30例，女15例，開腹組45例，男32例，女13例。兩組病例均于手術前進行胃鏡檢查，通過病理活檢獲得確診，并完善CT和上消化道鋇餐等檢查，未發現有遠處轉移灶，心肺功能良好。腹腔鏡組胃竇癌38例，胃角癌7例，開腹組胃竇癌39例，胃角癌6例。采用UICC第7版胃癌TNM分期法，兩組病例均屬Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期（T4aN2M0、T3N3M0）、ⅢC期（T4aN3M0）。排除標準：（1）胃癌漿膜層受侵面積>10cm2，或腫瘤直徑>10cm。（2）淋巴結轉移灶融合并包繞重要血管和（或）腫瘤與周圍組織廣泛浸潤者。（3）胃癌侵犯鄰近結構，包括胰腺、橫結腸、肝、腹壁等。（4）肝、肺、骨等遠處轉移。（5）腹腔種植轉移。兩組患者的一般資料見表1。兩組患者性別、年齡、腫瘤TNM分期的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 選用氣管內插管全身麻醉，體位為仰臥位，雙下肢分開。先于肚臍下緣切開、穿刺后建立氣腹，取10mm戳孔放入腹腔鏡鏡頭，手術者的主操作孔為肚臍水平線與左鎖骨中線交點（10mm戳孔），輔操作孔為右側腹直肌外緣與臍水平線交點（5mm戳孔），第一助手的輔助操作孔為右側腋前線與右肋緣交點以下2.0cm處（5mm戳孔）。主刀醫師站于患者雙下肢之間，第一助手和扶鏡助手分別站于患者右側、左側。

1.2.2 腹腔鏡組的手術操作步驟 （1）先用腹腔鏡探查腹腔、盆腔，了解有無種植轉移。（2）提起大網膜，于橫結腸中部大網膜與橫結腸相交薄層處分離，進入小網膜囊內，于橫結腸上緣大網膜薄層處分離切除大網膜和胃結腸韌帶，將大網膜從結腸脾曲至結腸肝曲完整切除；分離結腸中動脈和腸系膜上靜脈，清除第15、14v組淋巴結；將胃網膜右動靜脈根部結扎離斷，完成第6組淋巴結清掃。分離胰腺被膜，將胃十二指腸動脈、肝總動脈、肝固有動脈及胃右動脈逐一分離顯露，完成第5、12a、8組淋巴結清掃。將胃左動脈、脾動脈、腹腔干分離，清掃第7、11、9組淋巴結。靠近肝臟將肝胃韌帶離斷，將賁門的右側和胃小彎的上部予以裸化，行第1、3組淋巴結清掃。（3）取上腹部正中小切口，將十二指腸球部離斷，行根治性遠端胃大部切除，予以胃空腸畢Ⅱ式吻合，用溫蒸餾水沖洗腹腔，腹腔留置一根雙腔引流管。

1.2.3 開腹組 采取氣管內插管全身麻醉，按傳統手術方法進行，遵循胃癌D2根治術原則。

1.3 觀察比較兩組指標

兩組患者手術切口長度、術中出血量、手術時間。腫瘤根治的相關指標：清掃淋巴結的數目、手術切緣的距離。手術之后恢復情況：術后切口疼痛時間、肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間。手術并發癥：觀察有無吻合口漏、腹腔內出血、胰漏、腹腔淋巴漏、切口感染、肺部感染、腸梗阻等。

1.4 統計學處理

以SPSS21.0統計軟件對數據進行分析處理。計量的資料用（）表示，兩組資料的比較采取兩個獨立樣本t檢驗；計數的資料采取x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組45例和開腹組45例均順利完成遠端胃癌D2根治手術，兩組病例清除的淋巴結數目、遠近切緣距腫瘤邊緣距離的差異均無統計學意義（P>0.05），術后病理遠近切緣均無癌殘留。腹腔鏡組手術時間比開腹組長（P<0.05），而腹部切口長度、術中出血量、術后腹部切口疼痛時間、術后住院時間均顯著低于開腹組（P<0.05），腹腔鏡組術后肛門排氣時間、下床活動時間均早于開腹組（P<0.05）。見表2。

腹腔鏡組并發癥發生率6.7%（3/45），其中切口感染1例，腹腔淋巴漏1例，殘胃癱1例。開腹組并發癥發生率11.1%（5/45），其中切口感染2例，肺部感染1例，胰漏1例，粘連性不完全性腸梗阻1例。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均無手術死亡。腹腔鏡組未發生穿刺并發的血管和胃腸道損傷，未發生氣腹引起的氣體栓塞、臍疝、血栓形成等。

腹腔鏡組術后隨訪率為97.8%（44/45），開腹組隨訪率為95.6%（43/45），隨訪時間1～23個月。腹腔鏡組1例患者術后21個月因腹腔、盆腔種植轉移而死亡，開腹組1例術后9個月死于肝轉移，1例術后1年腹腔種植轉移，帶瘤生存。兩組未發生切口或戳孔種植轉移。

3 討論

腹腔鏡手術治療早期胃癌，其技術已逐漸成熟，療效肯定，在日本早期胃癌腹腔鏡手術已成為胃癌規約的標準術式之一[2]。腹腔鏡進展期胃癌D2根治術因解剖復雜、血管豐富、淋巴結清掃范圍廣、手術難度大、技術要求高而發展受到限制，發展相對較慢，學術界對其應用存在一定爭議[3]，爭議主要是腹腔鏡進展期胃癌根治術能否達到開放性胃癌D2根治術的標準。

本研究中，腹腔鏡組與開腹組各45例均成功完成進展期遠端胃癌D2淋巴結清掃，清掃的淋巴結數目分別為（23.2±7.0）枚和（24.3±7.6）枚，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。遠、近切緣距腫瘤邊緣的距離在腔鏡組與開腹組中分別為（6.2±1.1）cm比（6.4±1.3）cm、（8.5±1.2）cm比（8.0±1.5）cm，兩組差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組病例數據對比研究顯示，腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃的數目，遠近切緣距腫瘤邊緣的距離均無統計學差異，術后病理遠近切緣均無癌殘留，這與國內外文獻報道相似[4-5]，表明腹腔鏡進展期遠端胃癌根治效果與開腹手術相當，能夠達到開放性胃癌D2根治術的標準，說明腹腔鏡胃癌根治術的可行性。

腹腔鏡胃癌手術應嚴格遵照跟開放性胃癌手術相同的腫瘤根治原則[6]。（1）徹底清掃淋巴結，這是確保腹腔鏡進展期胃癌手術能否達到開腹胃癌D2根治標準的關鍵。我們的體會是，在清除大網膜、胃結腸韌帶、橫結腸系膜前葉后將胃翻起，顯露胰腺，沿著結腸中動脈平面開始分離，較易顯露腸系膜上靜脈及胃網膜右血管，離斷胃網膜右動脈后，沿其根部分離顯露胃十二指腸動脈，進而逐一顯露肝固有動脈、胃右動脈、肝總動脈、腹腔干、脾動脈及胃左動脈，分別清掃相應各組淋巴結，整個過程遵循由遠及近、圍繞胃周圍血管連續整塊清除淋巴結的原則。由于超聲刀止血效果良好，熱損傷小，能進行精細的解剖分離，清掃淋巴結時，應沿正確的解剖層次進行，用超聲刀切開動脈鞘，顯露動脈，直視下在血管鞘內貼著動脈分離操作，借助30°腹腔鏡的放大作用，會更安全、更好地裸化胃周圍血管，徹底清除胃周圍淋巴結，其淋巴結清掃的范圍、數目可完全達到胃癌D2根治的標準。（2）充分切除原發灶，保證足夠的切緣。（3）遵循無瘤操作原則。腹腔鏡手術使用抓鉗、分離鉗等器械暴露術野、分離組織，對腫瘤組織的擠壓作用會比開腹手術小；術中注意避免腫瘤細胞污染器械；取出標本時注意保護切口；蒸餾水浸泡、沖洗腹腔，腹腔內抗癌藥物的化療等。

本研究結果顯示，腹腔鏡組與開腹組相比，微創優勢明顯，表現為：（1）腹腔鏡組由于在腹腔鏡下完成了胃癌淋巴結清掃及胃游離，只需取上腹部（6.4±0.8）cm長切口即可完成胃腫瘤切除和消化道重建，與開腹組相比，切口明顯縮短，術后切口疼痛時間明顯減少。（2）腹腔鏡下操作更輕柔，以持物鉗鉗夾較少組織即可達到暴露術野目的，減少了對胃腸道的牽拉和對腹內臟器的干擾。腹腔鏡手術主要在密閉的腹腔內進行操作，可避免開腹手術腹腔臟器長時間暴露在空氣中，減少了污染、體液滲出及喪失。（3）出血少。腹腔鏡胃癌根治術需要清晰的解剖和手術野，術中少量出血即會影響手術順利進行，甚至中轉開腹。因此，腹腔鏡胃癌手術更注重預防出血，要求精確操作、確切止血，加上超聲刀和LigaSure血管結扎系統的應用，其術中出血量比開腹手術明顯減少。本研究中腹腔鏡組術中出血量（110.6±72.6）mL，明顯少于開腹組（256.1±122.2）mL，這一結果與較多文獻資料報道一致[7-10]。

本研究結果顯示，腹腔鏡組手術時間比開腹組長，這與有關文獻報道相似[11-12]，原因是：（1）腹腔鏡進展期胃癌D2根治術手術難度大，技術要求高，需要較長學習曲線。（2）腹腔鏡組手術時間延長主要是在淋巴結清掃和對出血的處理兩方面。開腹手術對于淋巴結清掃時出血的處理，可通過鉗夾、局部壓迫止血，或用吸引器邊吸滲血邊分離操作，大多容易處理，而腹腔鏡下各種操作均于直視下進行，缺乏手觸感，操作又不如開腹手術靈活方便，在開腹手術時很容易處理的出血，腹腔鏡下常不容易，止血比較費時費力。為預防出血，腹腔鏡下操作要求更精細，層次分離要更準確，花的時間常比開腹手術多，導致手術時間延長。隨著開展腹腔鏡胃癌手術病例數的增多，手術團隊配合程度的提高，手術操作技術的提高，不斷積累經驗，會不斷減少手術時間。

在手術并發癥發生率方面，腹腔鏡組與開腹組相近。Huscher等[13]一項研究報道腹腔鏡胃癌手術并發癥發生率、術后死亡率分別為26.7%及3.3%，與開腹手術組的27.6%及6.7%相當。本研究中，腹腔鏡組并發癥發生率6.7%與開腹組11.1%相近，無手術死亡，無十二指腸殘端漏、胃腸吻合口瘺及大出血等嚴重并發癥發生，說明腹腔鏡胃癌手術具有與傳統開腹手術一樣的安全性。

總之，腹腔鏡輔助行進展期遠端胃癌根治術相對于開腹手術具有明顯的微創優勢，并能達到開腹手術的根治效果，具有腫瘤根治性、微創性、安全性及可行性，近期效果良好，值得臨床推廣應用，但遠期療效有待進一步長期觀察。

[參考文獻]

[1] Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）：146-148.

[2] 許燕常，李志雄，林文霖，等.腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術的對比研究[J].中國微創外科雜志，2013，13（6）：485-488.

[3] 蘇向前，楊宏，邢加迪.腹腔鏡胃癌外科的發展現狀與思考[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（8）：773-775.

[4] 徐鈞，張瑞，董永紅，等.腹腔鏡輔助與開腹遠端胃癌D2根治術的治療效果比較[J].中華實驗外科雜志，2012，29（11）：2294-2296.

[5] Chouillard E，Gumbs AA，Meyer F，et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for adenocarcinoma：A prospective comparative analysis[J].Minerva Chir，2010，65（3）：243-250.

[6] 胡彥鋒，牟廷裕.腹腔鏡胃癌外科的手術質量控制[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（10）：947-949.

[7] 劉景憲，孫傳芬.腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術與傳統開腹手術治療胃癌的效果比較[J].山東醫藥，2013，53（21）：86-87.

[8] 李海軍，孟憲飛，董志意，等.腹腔鏡與開腹胃癌根治術臨床療效比較及術后隨訪[J].臨床外科雜志，2014，22（2）：133-135.

[9] 李正東，陳本鑫，陳霖霖.腹腔鏡遠端胃癌D2根治術的臨床分析[J].實用癌癥雜志，2013，28（6）：683-685.

[10] 李與勇，謝文賢.腹腔鏡胃癌D-2根治術145例臨床療效分析[J].現代診斷與治療，2014，25（1）：8-10.

[11] 林文霖，許燕常，李志雄，等.腹腔鏡D2根治術與開腹手術治療胃癌的比較研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（1）：10-12.

[12] 葉再生，應敏剛，陳路川，等.腹腔鏡與開腹行胃癌D2根治術的對照研究及中期隨訪報告[J].中國微創外科雜志，2013，13（11）：977-981.

[13] Huscher CG，Mingoli A，Sgarzini G，et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer：five-year results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg，2005，241（2）：232-237.

（收稿日期：2014-10-30）