聚焦心房顫動基礎研究和上游防治中的亮點

肖桂紅等

[摘要]我國有心房顫動（AF）患者800萬～1000萬例，由AF引起的卒中為24.8%，是廣大醫務工作者任重而道遠的光榮使命。近年來在AF的基礎和臨床研究都取得可喜成績，出現不少新亮點。諸如在左上肺靜脈入口等處發現有袖套細胞，導管左心耳封堵術或結扎術可治療大部分陣發性AF患者；臨床上加強HBP管理、減肥、服用ACEI、ARB、他汀等可預防發生AF；在器械復律、射頻消融、藥物復律等AF患者抗栓治療上都有新的進展。

[關鍵詞]心房顫動；重構；心率/心律；胺碘酮；抗栓

[中圖分類號] R541.75 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）24-137-03

The bright spot about focusing on atrial fibrillation in the basic research and prevention of the upstream

XIAO Guihong1 CHEN Shaoxia2 ZHOU Daoqi2 ZHANG Aipeng2 LI Bing2

1.Internal Medicine of Rehabilitation Hospital in Xuzhou City in Jiangsu Province， Xuzhou 221003， China； 2.Internal Medicine Teaching and Research Section of Shantou Dafeng Hospital of Southern Medical University， Cardiology Section of Shantou Chaoyang Hospital in Guangdong Province， Shantou 515154， China

[Abstract] Our country has 8 million - 10 million patients with AF， which caused by the stroke of AF is 24.8%， this is the glorious mission and a long way for medical workers. In recent years， medical workers have made gratifying achievements on AF basic and clinical research， and also appeared many new luminescent spots on it. such as finding the entrance of the upper left pulmonary vein sleeves cells， catheter left closure or ligation which can cure most of the patients with paroxysmal AF； Clinically， the strengthen management of HBP， losing weight， taking ACEI and ARB and statins can prevent AF； Antithrombotic treatment has the new progress on the curing of AF patients who are with the mechanical cardioerter， the Radiofrequency ablation and drug cardioerter.

[Key words] Atrial fibrillation； Refactoring； Heart rate/rhythm of the heart； Amiodarone art； Thrombotic

心房顫動（AF）和心力衰竭是21世紀心血管領域中的兩大難題，尚未攻克的巨大堡壘。前者導致嚴重的心房律紊亂，相繼泵血功能惡化，且常引起腦及全身栓塞（Embolism），增加體力衰弱，使心腦血管病患者殘廢、死亡的風險增加，給人類健康帶來嚴重的威脅。2013 ESC大會主席、TRI負責人、倫敦大學學院AKKAKKA教授說：“世界每年新發生AF 1500萬例，其中20%的患者引起血栓”。中國AF患者達800萬例，約1/3患者發生血栓，是無AF患者發生腦卒中的5倍。

神經重構、電生理重構、心房肌重構等，是AF發生和維持的基質，在某些觸發因子刺激交感神經、副交感神經、心率及節律發生非正常的改變，A-V旁路和房室的急性受牽拉等及病因學氧化應激和炎癥等多因子的影響，使AF發作、維持及復發[1-3]。

由于AF基礎醫學研究的進展，組織學上發現

肺靜脈異位興奮灶90%以上在左上肺靜脈入口處，心肌細胞呈袖套樣（即平滑肌細胞中有橫紋肌成分）改變，分布在左肺靜脈內、右肺靜脈、腔靜脈、心房、房室交界區、房間隔等處亦有少量袖套樣細胞，是產生異位興奮灶的解剖基礎。當電激動觸發心房肌時，可產生肌袖性心律失常（包括AF），這是AF基礎研究中一項重要進展[4-5]。

1 AF防治窗口提前

防患于未然，不僅免除吸煙飲酒、高脂、高鹽等生活方式的危險因素，宏觀的環境因素，與個人息息相關的睡眠、運動、肥胖等方面的新證據。2011 ESC 在AF指南中推薦ACEI類和ARB類用于高血壓合并有左室和左房肥大作為預防新發生AF的上游治療（Ⅱa類B級）[4]。

心臟的結構、心肌重構、電重構、離子通道的異常，是發生發展、維持AF（及其他心律失常）的基礎，高血壓、冠心病/心肌梗死、結構性心臟病、甲亢、WPW、電解質及酸堿紊亂等，均可誘發和加重AF發作。endprint

AF合并高血壓者達49%～90%，單純HBP導致14%患者新發生AF，當AF伴HBP患者腦血管事件發生率顯著升高，全因死亡及卒中風險升高20%和10.9%。中國是高血壓大國，人口老年化隨之而來，危害之大顯而易見。高血壓可致左房肥大、左室肥大、左室順應性下降、充盈壓增加，左室舒張功能受損，使心房肌肥厚和纖維化，心房肌細胞間質沉積，從而使心房肌重構，進而發生AF。高血壓患者發生AF與收縮期血壓高度、持續時間和脈壓差大小呈線性關系[6]。找出預測新發生AF風險的血壓界限值為時尚早，但有研究發現，收縮期血壓>140mm Hg的AF患者，發生栓塞風險顯著增加，血壓控制理想比控制不理想的患者發生AF率降低60%。

研究患者在丹麥6778333人口中，探討降壓藥物是否與AF、腦卒中的發生率相關，結果表明：腎素血管緊張素系統的激活受抑制，除了能控制血壓外，還與AF的風險降低有關[Marott SC，Nielsen SF，Benn M，Nordestgaard BG Eur Heat J，2013. doi：10.1093/eurheartj/eht507].通過預防HBP，心功能不全，外科手術后心肌重構，阻止或減少AF發生的主要方法使用ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、他汀劑、多聚不飽和脂肪酸等，有關文獻記載，愈來愈多的資料證實非抗心律失常藥，對AF預防有一定作用。Zimmerman等在薈萃分析25篇血液透析患者AF的研究中顯示：透析患者AF的患病率為11.6%，顯著高于普通人群，其原因AF與心房纖維化、炎癥、氧化應激等因素有關。用ACEI可能具有預防血液透析患者AF的初發作用，用ACEI或ARB有預防患者發生AF和維持竇性節律和預防AF復發的作用。分析發現RAAS抑制劑，抑制RAAS激活所致心房基質重構和電重構，進而減少或消除AF發作。心臟圍手術期患者（尤其是冠狀動脈移植術患者），AF發生率可達20%～50%，用ACEI或ARB、β-B預防治療，抑制RAAS激活所致心房基質重構，進而使AF發生率顯著降低。

目前推出WATCHMAN左心耳封堵系統，在非瓣膜性AF中90%以上血栓的形成與左心耳有關， 左房耳部被認為是房顫患者導致栓塞事件的血栓形成主要部位，左心耳封堵術（LAAC）是一種預防非瓣膜性AF患者預防發生卒中的新手術[5]，它能防止血栓或血塊進入大腦血管引起殘廢或死亡的風險。

2 AF的復律治療

AF的治療可分為藥物治療和器械治療，有3項重點：（1）控制心室率，70～80次/min左右，成為竇性心律最好；（2）抗凝防栓，防止腦卒中或全身血栓；（3）防復發。無論是電除顫或藥物除顫，如不用藥物維持，1年內復發率可達70% ～ 75% 。

AF發生后進行復律，越早越好，最好時間<半年，>半年復律成功率減少；>1年時間者更少，且易復發。復律前查凝血3項，心超聲查房內血栓陰性后，抗栓治療。對陣發性AF患者的發作期及間歇期均可進行復律治療。

在AF患者的心房顫動節律控制研究中，用生存率評價時，顯示控制AF發作，并不優于控制心室率，它給人們一種新的概念，對陣發性/持續性AF，只要控制心室率都是一線處理方案？有關學者提出AFFIRM試驗是以65歲老年心功正常者為主，與年輕AF患者癥狀明顯，伴有心衰，則室率控制與竇性節律維持其效果則不同2013.J Am Coll Cardiol。在線發表澳大利亞一項研究結果顯示：快速心率和AF節律，均提高血小板活性和凝血酶生成，且AF節律還能加劇內皮功能障礙及炎癥反應，使血栓發生率升高。另有報道AF節律控制組與心室率控制組在隨訪前4年的死亡率兩組相似，隨訪第5年和第8年，節律組顯示出明顯優勢。多數專家認為：對于大多數血液動力學穩定的心房顫動患者都應該控制心室率，治療AF最終最佳一定是恢復并維持竇性心律為理想目標[7-8]。

房顫的治療可分器械復律和藥物復律兩種，凡患者有難以忍受的房顫癥狀和（或）血流動力學不穩定患者（低血壓、心衰、急性心肌缺血、神志模糊、暈厥發作，其中有任何一項表現者），即電擊復律或導管消融治療。電擊復律能量雙相波用100～200J，單向波用200～300J已夠，1次復律無效，應緊接進行第二或第三次（最多）電復律。如有房顫/房撲合并預激的患者若短時間內不能自行終止，應首選同步電復，其方法同AF電復律法。這一低能量可使90%以上房顫復律成功，從而防止高能量電擊致炎癥性心肌損傷。

急性房顫患者病程<48h的1/3可自行轉復，>48h的自行轉復機會較少，需短時間轉復房顫患者先靜脈注射胺碘酮為電復律做準備，血流動力學穩定>48h的房顫患者可口服胺碘酮200mg，3次/d，直至積累總量達10g為止。

胺碘酮是目前房顫復律的首選藥物[6-8]。靜脈胺碘酮急性期應用150mg用葡萄糖稀釋后靜脈推注10min，隨后1mg/kg，靜滴直至復律成功。胺碘酮因不溶于水，靜脈制劑中需加入易溶劑聚山梨酯80，其副作用多數來自助溶劑，靜脈注射速度快和藥物濃度大會造成低血壓和引起靜脈炎，胺碘酮使用過程最好用心電監護，加強護理，防止藥物促心律失常發生。血鉀4.0mmol/L以上，Q-Tc時間正常，單純靜脈給藥為時太久才能達到10g劑量，須添加口服胺碘酮用量，總量達10g尚未轉復者，可宣布轉復無效[9-10]。

普羅帕酮用于AF復律及竇性維持，療效可能很好，但由于同時對心室肌鉀通道的阻斷影響心室復極，會引起致命性心律失常、尖端扭轉性室速，得不償失；決奈達龍的結構式和作用同胺碘酮，只是不含碘2013 ACCF/AHA認為決奈達龍尚不足以替代胺碘酮。

3 AF的抗凝治療

抗凝是房顫治療中的首要措施，抗凝3周再口服胺碘酮1周，復律后繼續抗凝4周，在病情十分緊急時也可在復律后進行抗凝治療。急性期普通肝素用法，70U/kg靜注，之后15U/（kg·h）開始靜滴，根據活化部分凝血時間（APTT）調整肝素用量，將APTT延長至用藥前的1.5 ～ 2倍；也可用固定劑量法普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜滴。endprint

阿司匹林抗凝地位在降低；華法林抗凝過程有一定的局限性，有學者提出初始負荷的前30d缺血卒中的風險升高71%，負荷31 ～ 90d或以上時間卒中風險才下降。筆者使用華法林抗凝200多例，INR保持在1.8 ～ 2.5之間有出血1例。

新型口服抗凝藥治療前要評估抗凝治療風險與獲益，歐洲指南、向偉等[11-13]均推薦CHA2 DS2-VSC（心力衰竭/左心室功能不全、高血壓、糖尿病、血管疾病、年齡65 ～ 74歲，女性各計1分，年齡>75歲，卒中、TIA/血栓栓塞各計2分）評分法，優于CHA DS2評分法。達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等與華法林相比進一步使卒中和栓塞的風險降低19%，使出血的風險降低51%，使更多房顫患者安全有效的接受抗凝治療，避免卒中的發生。AF抗凝治療率歐美國家達50% ～ 60%，印度達30%，中國為2% ，我們任重而道遠。

AF患者抗凝治療，要全面考慮，具體分析，使AF患者卒中中盡早解脫出來，要提高抗凝治療比率，穩步進行。

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（收稿日期：2014-09-12）endprint