病歷書寫時限性動態(tài)管理的實踐及成效

王剛等

[摘要]目的 探討通過對三級綜合醫(yī)院病歷書寫時限性管理來提高病歷質量管理水平。方法 制定檢查標準：檢查位點的要求；實施獎罰結合措施。 結果 筆者通過對病歷書寫時限性制度化、病歷書寫規(guī)范化三年的嚴格管理，并與前三年檢查結果進行對比，運行病歷書寫合格率從91.3%上升為96.53%。2010～2013年6月份運行病歷書寫時限性合格率從88.03%上升為96.53%，效果明顯提高。 結論 通過從病歷書寫時限性動態(tài)化、病歷書寫規(guī)范化的管理，實施獎罰結合措施是提高病歷質量管理水平的關鍵，值得全國各家醫(yī)院借鑒。

[關鍵詞]病歷書寫時限性；動態(tài)管理

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）24-148-03

Practice and effect of time-limited dynamic management in medical record writing

WANG Gang SUN Lingmei HE Yadong HU Lian

Quality Control Office， First People's Hospital of Zunyi， Zunyi 563000， China

[Abstract] Objective To improve the quality management level of medical record through the time-limited dynamic management in medical record writing of third-class comprehensive hospital. Methods To formulate examination standards. To check the requirement of interaction site. To actualize the measures of rewards and punishments. Results The qualified rate of medical record writing was ascendant compared with the examination results 3 years ago from 91.3% to 96.53%， through 3 years' strict management of time-limited institutionalization and standardization of medical record writing. The time-limited qualified rate of medical record writing was ascendant from 88.03% to 96.53% between June 2010 and June 2013， while the effect of which had been improved obviously. Conclusion To actualize the measures of rewards and punishments through the management of time-limited dynamic and standardization of medical record writing is the key to improve the quality management level of medical record， is worthy of reference by every hospital for the whole country.

[Key words] Time-limited medical record writing； Dynamic management

病歷質量的管理是醫(yī)院質量管理的一個重要內容，如何加強病歷質量的管理，以提高醫(yī)院管理與醫(yī)療質量是目前廣泛關注的問題。病案書寫質量不僅是醫(yī)務人員個人的業(yè)務素質、工作態(tài)度、責任感等的體現(xiàn)，更是整個醫(yī)院醫(yī)療質量、管理水平和醫(yī)療技術水平的真實寫照，同時也是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故鑒定以及基本醫(yī)療保險費用支付的最有力證據(jù)。因此，病案質量管理是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的關鍵，也是科室和醫(yī)務人員個人工作量、工作質量考核最核心的要素[1]。我院根據(jù)原衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》的要求及與醫(yī)院病歷質量管理有關的標準，結合醫(yī)院實際情況，通過采取提高對病歷質量管理的認識，健全病歷質量管理組織機構，完善各項病歷管理制度，建立三級病歷質控網，形成病歷質量管理網絡，制定病案書寫規(guī)范、制定歷質量管理有關的標準，實行全程病歷質量管理等舉措[2]。從2010～2013年6月份對我院35個臨床科室進行病歷書寫時限性檢查評估。

1 資料與方法

1.1 制定檢查標準

從2006年6月開始由住院病歷評分標準對住院病歷進行質量評分，根據(jù)醫(yī)院具體情況先后使用全國三級醫(yī)院病歷檢查評分標準和全國優(yōu)質醫(yī)院檢查——住院病歷質量評分用表，使病歷質量檢查按照全國醫(yī)院檢查標準執(zhí)行。同時質控辦從2006年6月份成立以來，先后編輯3版《病歷書寫基本規(guī)范》相關手冊下發(fā)每位醫(yī)師并要求科室組織學習，通過培訓學習與考試合格后才能上崗書寫病歷。

1.2 檢查位點的要求

從2010年8月份開始對全院35個臨床科室實施病歷書寫時限性的檢查，檢查的病程記錄時限性有9個位點：首次病程記錄、入院記錄、主治醫(yī)師查房記錄、主任級副主任醫(yī)師查房記錄、會診記錄、手術記錄時間、轉入、轉出記錄、搶救記錄、交接班記錄的時限性，同時監(jiān)控專科病歷書寫情況和手術分級管理制度落實情況。首次病程記錄須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成后簽全名，無署名記錄不合格，病程記錄每周須有上級醫(yī)師查房分析意見，必須記錄主治醫(yī)師分析意見，明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征，客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動因，尤其是臨床用藥要達到以藥代動力學指向的層次。有對各種（類）檢測單的分析，分析要充分結合臨床，按時程要求記錄，有與患者及家屬溝通的記錄，龍其有創(chuàng)檢查與治療枝術[3]。endprint

1.3 病歷書寫時限性實施獎罰結合

建立病歷質量評價方案，并與獎金掛鉤。我院根據(jù)具體情況，定出病歷書寫時限性獎罰規(guī)定，規(guī)定各科病歷甲級率要達到90%以上，杜絕丙級病率。每月定期檢查并在醫(yī)院《醫(yī)訊》通報，與當月獎金掛鉤，凡連續(xù)3個月按時完成病歷書寫時限性的科室進行一定的獎勵，病歷書寫時限性超時1份的科室，扣全科當月一定的質控分，并與年終科室管理考核評優(yōu)掛鉤等。促使大家重視并互相督促，避免減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。

2 效果分析

我院自實行以上病歷書寫時限性動態(tài)管理措施以來，效果良好。從2010年至2013年1～6月份。全院35個臨床科室病歷書寫時限性合格率逐年上升，說明全院各臨床科室各級醫(yī)師對病歷書寫時限性的意識逐漸提高，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進的目的，詳見圖1。

我院自實行以上病歷質量管理措施以來，效果良好。2010年共抽查運行病歷書寫時限性共6195份，2011年共抽查16 306份，2012年共抽查19 710份，2013年1～6月份共抽查10 642份，總共抽查52 853份。病歷合格率逐年上升：2010年為88.03%，2011年為91.82%，2012年為96.53%，2013年1～6月為97.11%以上。病歷書寫時限性不合格率逐年下降：2010年為11.97%，2011年為8.18%，2012年為3.47%，2013年1～6月份為2.89%。2010年出現(xiàn)1份丙級病歷，2011年以后未再出現(xiàn)丙級病歷。

從2010 年至 2013年1～6月份全院各臨床科室病歷書寫時限性合格率逐漸上升，說明全院各臨床科室各級醫(yī)生對病歷書寫時限性的意識逐漸提高，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進的目的。

從2010年至2013年內科系列病歷書寫時限性合格率由48%提升到50%，同樣說明全院對運行病歷書寫時限性的意識有很大的提高。

3 提高病歷質量的對策

醫(yī)院病歷檔案又簡稱病案 ，是醫(yī)護人員在對患者進行問診、體檢、診斷、治療、 護理等過程中形成的，是對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸等診療過程進行的較為全面的原始記錄[4]。

提高全院醫(yī)務人員對病歷重要性的認識。總結整個檢查評估結果，出現(xiàn)問題的根本原因就是主管醫(yī)師缺乏病案的法律意識，沒有意識到記錄自己醫(yī)療行為的病案，日后很有可能成為醫(yī)療訴訟中維護醫(yī)患雙方合法權益的法律依據(jù)及自己所肩負的法律責任[5]。醫(yī)務機構應定期地對醫(yī)護人員進行教育，讓他們意識到病案在道德、法律上的重要性，增強自我保護意識，本著對患者，對自己負責的態(tài)度去書寫病案。

定期加強病歷書寫規(guī)范的培訓，督促上級醫(yī)師做好帶教工作。目前存在的一個普遍現(xiàn)象就是病案多由低年資住院醫(yī)師、培訓基地輪轉醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師和實習生書寫，而這部分醫(yī)師在崗前或許就沒有進行病歷書寫相關知識培訓[6]。所以要提高整體病歷質量，對全院醫(yī)務人員進行病書寫規(guī)范的培訓是主要的途徑。高質量的病歷離不開上級醫(yī)師的指導，要求主治醫(yī)師對低年資醫(yī)師書寫的病案認真指導和修改。加強上級醫(yī)師對病案內涵質量的責任感，強調病史內涵質量不能僅體現(xiàn)低年資醫(yī)師的水平，只有主治醫(yī)師真正把好病案書寫質量關，不斷提高病案的內涵質量，才能真正體現(xiàn)專科的水平。

重點加強病歷書寫的環(huán)節(jié)質控。通過我們在病歷產生過程中實行書寫時限性控制，及時糾正錯誤，使得質控工作干預于病案質量形成的環(huán)節(jié)。使病歷書寫存在諸多問題能及時糾正。所以病歷質量應從病歷產生開始就進行有目的的干預，把病歷質量與醫(yī)療質量緊密結合，在患者住院期間對存在的問題就進行及時的糾正[7]。

強調三級管理、明確科主任在病案質量控制中的主要責任。對病歷質量實施三級控制。一級：自我控制，落實各級人員職責、工作程序，抓扎扎實實的日常工作作風。二級：科室控制，由科主任、護士長、質控醫(yī)師、總住院醫(yī)師組成的科室質控小組控制， 科主任負責病案質量的總體評估，強調科主任的每周大查房中必須有教學查房的內容，除了關注患者的治療方案，還應關注病案的內涵質量，發(fā)現(xiàn)問題及時講評，把好病案出科關，不允許有不合格的病案出科。三級：醫(yī)院控制， 院級病案質量管理委員會對全院病案的管理活動[8]。

完善制度建設。病歷質量的形成，僅僅靠對醫(yī)務人員進行相關教育還是無法保證的，必須要有一個強有力的外部環(huán)境監(jiān)督機制。一方面，醫(yī)院及科室領導要充分重視病歷質量，完善院級、科級和個人三級病案質量控制體系建設；另一方面，要有一個有效的外部約束環(huán)境，以督促醫(yī)務人員的病案質量意識[9]。通過質控辦組織有關專家定期每月進行病歷質量檢查考核，并且完善獎懲機制，使醫(yī)務人員有提高病歷質量的動力與意愿。

通過對我院35個臨床科室進行病歷書寫時限性檢查評估。應用對病歷制定檢查標準、檢查位點的要求、病歷書寫時限性實施獎罰結合、病歷書寫時限性制度化、病歷書寫基本規(guī)范化的嚴格管理，避免了醫(yī)師在工作中書寫運行病歷的隨意性和盲目性，又按照原衛(wèi)生部頒布的2010年《病歷書寫基本規(guī)范》的內容要求對全院運行病歷書寫進行科學規(guī)范管理[10]。避免和減少了醫(yī)療隱患的出現(xiàn)；達到了持續(xù)改進病歷質量的要求和目的。通過3年的病歷質量合格率管理工作，并與前3年檢查結果進行對比，運行病歷書寫合格率從91.3%上升為96.53%。2010～2013年6月全院運行病歷書寫時限性合格率從88.03%提升到96.53%，實施后病歷質量得到了顯著提高的效果。體會到只有通過全院各臨床科室各級醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范要求和時限性的意識提高，并實施病歷書寫時限性制度化管理、病歷書寫規(guī)范化的管理、與獎罰制度結合措施是提高病歷質量管理水平的關鍵。

[參考文獻]

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[10] 唐紅迎.醫(yī)師住院病歷書寫應注意的問題[J].醫(yī)院管理論壇，2003，20（8）：30-32.

（收稿日期：2014-10-23）endprint