立體定向手術對高血壓腦出血的療效及預后影響因素分析

邱 戈 楊志明 胡幫洪 辛 毅

四川崇州市人民醫院腦外科 崇州 611230

高血壓腦出血是近年來臨床上常見的腦血管急癥，具有高發病率、高病死率和高致殘率的特點，主要表現為腦內急性的血腫性占位效應及出血對腦組織的病理性損傷［1］。目前，高血壓腦出血的治療方法，可歸納為傳統的內科保守治療和外科手術治療，其中手術治療主要有傳統的開顱術和立體定向術兩種［2］。本文以我院診治的90例高血壓腦出血患者為研究對象，探討立體定向手術治療和傳統保守治療的臨床療效及其對影響預后的相關因素，同時觀測患者術后的免疫功能改變，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011－02—2013－04于我科診治的90例高血壓腦出血患者為研究對象，男48例，女42例；年齡45～69歲，平均（57.84±10.21）歲。所有患者均符合1995年全國第4屆腦血管病會議修訂的診斷標準［3］，并經頭顱CT或磁共振掃描確診。高血壓診斷標準參照世界衛生組織高血壓診斷標準［4］，即收縮壓＞140mmHg，舒張壓＞90mm－Hg。病例納入標準：（1）腦出血發生至治療開始間隔＜24h；（2）患者均接受手術治療，幕上出血血腫量＞30mL，幕下小腦出血血腫量＞10mL；（3）無腦疝征象；（4）無腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形、腦外傷、腦干出血或功能衰竭；（5）無罹患出血性疾病或接受抗凝治療；（6）肝腎功能無嚴重異常。研究對象按照治療方法分為傳統保守治療組（傳統組）和立體定向手術組（立體定向組），每組45例，2組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。所有患者和家屬均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較 （n，±s）

表1 2組一般資料比較 （n，±s）

組別 n 年齡／歲 男性／% 疾病病程基底節區 額葉 顳葉 小腦（a） 出血量（mL） 格拉斯哥昏迷評分出血部位

1.2 治療方法 立體定向組囑患者取側臥位，CT掃描計算出血量和體積并設定影像最大層面的中心前內側為核心點，依據核心點安裝定位弓和導向儀。隨后，在患者顳枕部位作長度3cm左右橫切口，切開頭皮至骨膜，暴露切口并由電鉆打孔，剪開硬腦膜，在立體定位導向儀的引導下將引流管置入血腫處，抽出的血腫不超過估算總量的3／4，以防止產生新的出血灶。固定引流管后打入尿激酶，閉管2h后接無菌引流袋。術后予以患者血脂液化劑和尿激酶，2次／d，直至血腫基本清除。傳統組患者則采用常規止血、脫水、防止并發癥、物理康復等綜合保守療法。

1.3 日常生活能力（Barthel指數）的測定 利用日常生活自理能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）對患者的預后情況予以評估。評分項目包括大小便、進食、修飾、轉移、活動、穿衣、上下樓梯等，總計100分。其中Barthel指數＜20分為極嚴重功能障礙，生活無法自理；≤40為重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍；60～41分為中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；＞60分為輕度功能障礙，能獨立完成部分日常活動，需要部分幫助。

1.4 細胞免疫指標檢測 分別于治療前、治療后1d和7d清晨采集2組患者的空腹靜脈血液，采用堿性磷酸酶抗堿性磷酸酶復合物法（Alkaline phosphatase anti－alkaline phosphotase complex methods，APAAP）操作并計算細胞免疫指標CD3＋、CD4＋和CD8＋陽性細胞百分率。

1.5 統計學分析 所有數據均利用SPSS 17.0軟件進行分析。計量資料運用獨立樣本Student－t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料比較應用秩和檢驗，多因素分析采用Logistic最大似然比逐步回歸分析，多時間點之間的比較則利用重復測量的ANOVA分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后血腫量變化比較 治療前2組出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后1周、2周和4周出血量均明顯減少（P＜0.05），且立體定向組顯著低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 2組臨床療效及ADL量表評分比較 治療后傳統組總有效率明顯低于立體定向組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。立體定向組生活自理能力明顯優于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 2組治療前后血腫量變化比較 （±s）

表2 2組治療前后血腫量變化比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后4周 F值 P值0.001立體定向組 45 48.75±13.18 8.15±2.05 3.90±1.53 1.18±0.92 16.526 ＜0.001 t傳統組 45 45.12±11.65 16.34±6.27 10.49±3.68 4.92±1.28 24.278 ＜1.182 4.929 5.210 6.238 P值值0.606 0.008 0.005 0.003

表3 2組臨床療效比較 （n）

表4 2組ADL量表評分比較 （n）

2.3 2組治療前后細胞免疫指標比較 如表5所示，治療前2組CD3＋、CD4＋和CD8＋陽性細胞百分率比較無明顯差別（P＞0.05）。治療后1d和7d，2組CD3＋和CD4＋陽性細胞率均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；立體定向組明顯優于傳統組（P＜0.05）；CD8＋陽性細胞百分率治療前后并無明顯變化（P＞0.05）。

2.4 2組患者預后影響因素單因素和多因素分析 單因素分析結果顯示，傳統組患者預后影響因素主要為高脂血癥、冠心病、體重指數、高血壓病程、GCS評分和出血部位，而立體定向組患者的預后影響因素則為冠心病、高血壓病程、GCS評分和出血部位，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。將有統計學意義的因素納入Logistic回歸分析中去，結果顯示：傳統組多因素分析結果則顯示高血壓病程（β＝0.761，P＝0.032）、GCS評分（β＝0.851，P＝0.025）和體重指數（β＝2.59，P＝0.014）為獨立的高危影響因素；立體定向組的獨立高危因素則為GCS評分（β＝0.799，P＝0.010）和高血壓病程（β＝0.616，P＝0.004）。見表6。

表5 2組治療前后細胞免疫指標比較 （±s）

表5 2組治療前后細胞免疫指標比較 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與傳統組比較，＃P＜0.05

檢測時間點 CD3＋陽性細胞率 CD4＋陽性細胞率 CD8＋陽性細胞率1 24.51±5.10 23.81±5.25治療后1d 50.2±9.01＊54.89±10.11＊＃25.37±7.12＊28.28±8.19＊＃23.11±4.85 24.09±5.12治療后7d 54.15±10.26＊58.13±8.92＊＃28.16±6.85＊32.11±6.98＊＃25.56±4.09 24.16±4.98 F傳統組 立體定向組 傳統組 立體定向組 傳統組 立體定向組治療前 65.12±8.28 63.90±9.25 41.28±6.91 40.89±7.0 11.228 19.874 28.231 24.192 0.620 0.798 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜值0.001 0.549 0.403

表6 2組患者預后影響因素分析 （±s）

表6 2組患者預后影響因素分析 （±s）

影響因素 傳統組預后良好（n＝20）預后較差（n＝25） P值 立體定向組預后良好（n＝35）預后較差（n＝10）P值3±9.12 0.505性別（男，%） 50.00 60.00 0.502 48.57 60.00 0.524高脂血癥／% 25.00 68.00 0.004 22.86 50.00 0.095糖尿病／% 35.00 40.00 0.731 28.57 40.00 0.491冠心病／% 15.00 64.00 0.001 31.43 70.00 0.028吸煙／% 40.00 44.00 0.787 28.57 30.00 0.930飲酒／% 25.00 32.00 0.607 22.86 20.00 0.848體重指數（＞24／＜24） 25.00 56.00 0.036 34.29 30.00 0.800血壓（＞180／＜180） 40.00 60.00 0.182 45.71 40.00 0.748高血壓病程（a） 9.74±2.78 11.23±3.01 0.002 10.03±2.89 12.42±3.25 0.001 GCS評分 6.43±1.12 5.17±1.43 0.035 6.82±1.55 5.36±1.20 0.044出血部位（幕上，%） 65.00 24.00 0.006 74.29 20.00 0.002破入腦室／% 20.00 24.00 0.748 22.86 30.00 0.643出血量（mL） 46.11±13.02 45.03±11.17 0.455 47.38±9.28 48年齡 55.31±9.04 57.12±7.39 0.418 58.42±8.45 57.3.85±10.28 0.524

3 討論

立體定向手術是一種利用醫學影像定位和引導，將顯微手術器械植入顱內特定區域或精確位置的手術治療方式，能夠通過估算顱內出血量、出血中心位點、留取病理組織和清除病灶等手段達到治療或診斷的目的［5］。目前，立體定向手術已在臨床神經外科得到廣泛應用。對于高血壓腦出血的治療，由于在內科保守治療和外科創傷性清除血腫方面尚有爭議，因而多數情況下對于急癥患者很難選擇治療方式。盡管國外也有相關研究報道顯示［6－7］，傳統的開顱手術治療相比內科保守治療而言，取得的臨床效果更佳，血腫范圍和出血量減小更為明顯，但腦組織的創傷和手術的精準度卻通常難以得到保障。立體定向手術的開展和應用可顯著規避這一缺陷。本研究結果顯示，立體定向手術組患者的出血量在治療后7d即減少，且ADL量表評分也優于傳統的保守治療方式。

心腦血管疾病尤其是高血壓患者，多伴全身性血管病變或高脂血癥、糖尿病、冠心病等其他慢性疾病。而高脂血癥又被證實為是誘發動脈粥樣病理改變的高危因素之一，隨著患者病程的遷延，動脈粥樣硬化程度加劇，血管的彈性下降，加之血壓偏高，因而極易誘發腦血管的破裂或出血［8－9］。本研究結果顯示，不論是傳統治療組還是立體定位手術組患者，高血壓病程和高脂血癥都是獨立的高危因素，需要在臨床治療、診斷和預后指導中予以充分的重視。此外，與高脂血癥緊密相關的是患者是否肥胖，即體重指數是否超過24，在傳統保守治療中，體重指數是影響治療療效的主要因素［10］，而在立體定向手術組中則未觀測到這一現象。造成該現象的原因可能是由于藥物治療可受患者體質量和體質等因素的影響，而手術治療方式則主要依靠手術中的血腫的清除效率，因此影響因素相對較少。另外，GCS評分是評判患者病情嚴重程度的關鍵指標，病情的嚴重與否可直接影響治療的效果。作為一項獨立的預后影響因素，GCS評分也常常應用于臨床的療效判定或預后指示。

免疫功能的改變是近些年來在心腦血管疾病領域逐步新興的一個重要領域。研究發現，在高血壓腦出血患者中，其免疫功能的高低對于疾病的康復和治療起重要作用。作為T淋巴細胞中的重要分子，CD3＋、CD4＋和CD8＋都是反映機體體液免疫和細胞免疫的重要指標，CD3＋、CD4＋和CD8＋的細胞陽性率也通常用于反映患者的免疫功能改變情況［11－12］。本研究結果顯示，治療后1d和7d，患者CD3＋和CD4＋陽性細胞率明顯降低，表明患者術后機體的免疫功能出現降低，而且治療后1d的降低幅度明顯大于治療后7d，提示隨著時間的推移患者的免疫功能得以恢復。然而，值得關注的是，立體定向手術組患者免疫功能的恢復明顯優于傳統保守治療組，免疫功能的提高可促進患者抵御術后常見的感染或并發癥，充分說明立體定向手術治療的臨床效果更佳。

綜上所述，立體定向手術治療高血壓腦出血具有較為顯著的臨床效果，可明顯減少血腫量和血腫范圍，促進其免疫功能的恢復和疾病的康復。

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