高血壓腦出血患者術后近期預后影響因素分析

符黃德 鄧元央 黃華東 羅起勝 羅琨祥 李傳玉 黃海能 廖品琥

右江民族醫學院附屬醫院神經外科 百色 533000

高血壓性腦出血（HICH）是高血壓最嚴重的并發癥之一，具有起病急、發展快、預后不良的特點，致死率和致殘率居各類卒中之首［1］。目前，關于影響高血壓腦出血患者術后預后影響因素的國內研究多以小樣本、回顧性研究或單因素分析為主，雖然部分指標，如年齡、術前GCS評分、血腫量等已基本達成共識［2－3］，但很多指標仍有爭議，尚缺乏循證醫學的證據支持。本文以我院2010－01—2014－01實行外科手術治療的高血壓腦出血158例患者為研究對象，分別采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析影響預后的可能因素，以期為手術決策提供依據，進而改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010－01—2014－01我院神經外科收治并實行手術治療的原發性HICH患者158例，男97例，女61例；年齡29～81歲，平均（54.35±11.24）歲。均符合全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標準，并經頭顱CT證實。其中術前GCS評分≤7分83例，＞7分75例。單側瞳孔散大15例，雙側瞳孔散大6例。手術時機：≤7h者49例，7～24 h者109例。手術排除腦疝晚期患者、存在病理性呼吸、去皮質強直、腦干廣泛出血、發病后血壓＞200／120mmHg、眼底出血，合并嚴重心、肺、肝、腎衰竭者。全部患者均行手術治療，其中行大骨瓣開顱血腫清除術41例，腦室穿刺外引流術63例，小骨窗顱內血腫清除術54例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：丘腦、基底節區、腦干或小腦出血并破入腦室者行腦室外引流術，采用單側或雙側側腦室額角穿刺置管，結合尿激酶腦室內注射、沖洗治療。基底節區、腦葉出血（血腫量≤70mL）或小腦出血（血腫量≥10mL），但未破入腦室者行小骨窗開顱血腫清除術；采用顳部直切口、枕部直或弧形切口，骨窗直徑3～4cm，在顳上回皮質腦溝處造瘺或分離外側裂后切開島葉，或切開小腦半球皮質，顯微鏡下清除血腫，徹底止血。基底節區、腦葉出血、血腫量＞70mL但未破入腦室者行術骨瓣開顱血腫清除術；骨瓣7～10cm，在顳上回皮質腦溝處造瘺或分離外側裂后切開島葉，顯微鏡下清除血腫，徹底止血，必要時去除骨瓣減壓。術后給予脫水降顱壓、控制血壓、預防感染、維持水和電解質平衡及支持治療，伴意識障礙者早期給予靜脈營養支持，待胃腸功能恢復后行鼻飼飲食，必要時給予吸氧、監護、氣管切開吸痰等。術后給予預防感染、脫水、神經營養等對癥支持治療。

1.2.2 預后評定及賦值情況：術后3個月采用日常生活活動能力（ADL）分級法進行分級：Ⅰ級：身體恢復正常，生活能夠完全自理；Ⅱ級：能獨立完成生活自理，但較慢，或需要使用輔助器和支具；Ⅲ級：不能獨立生活，需要別人照顧；Ⅳ級：有意識，臥床不起；Ⅴ級：植物生存狀態；Ⅵ級：死亡。將Ⅰ級到Ⅲ級患者視為預后良好，賦值為1；Ⅳ級和Ⅵ級患者歸為預后不良，賦值為0。同時對生存患者進行格拉斯哥昏迷評分（GCS）、格拉斯哥預后評分（GOS）并評定患者神經功能改善情況：包括患者失語、肢體偏癱、肢體麻木等癥狀較入院時好轉或改善情況。將性別、年齡、術前GCS評分、術前瞳孔有無散大、出血是否破入腦室、出血量、手術時機、手術方式、術后嚴重并發癥（指能短時間內危及患者生命的并發癥，如肺部感染、上消化道出血、多器官功能衰竭等）、心臟病史、糖尿病史等11個因素進行賦值。賦值情況見表1。變量名稱 變量代表的因素 賦值

表1 高血壓腦出血影響因素賦值表

1.3 統計學方法 所有數據采用Epidata3.0雙軌核查錄入，數據分析采用SPSS 17.0軟件。計量資料描述采用均數±標準差，比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic最大似然比逐步回歸分析，因素的納入水平位0.05，剔除水平為0.10。

2 結果

2.1 臨床療效 158例患者中術后3個月內死亡53例（33.54%），其中行大骨瓣開顱血腫清除術者死亡15例（36.59%），腦室穿刺外引流術者19例（30.16%），小骨窗顱內血腫清除術者20例（37.04%）。不同手術方式的病死率比較，差異無統計學意義（χ2＝0.754，P＝0.686＞0.05）。

日常生活能力（ADL）分級結果：Ⅰ級15例，Ⅱ級19例，Ⅲ級37例，Ⅳ級23例，Ⅴ級11例，Ⅵ級53例。預后良好71例（44.94%），預后不良87例（55.06%）。預后不良組患者GCS評分、GOS評分均明顯高于預后良好組（P＜0.001），神經功能改善情況預后良好組明顯優于預后不良組（P＜0.001）。見表2。

預后不良組和預后良好者術后均出現了并發癥和再出血，并發癥以肺部感染、消化道出血以及癲癇等并發癥為主，預后不良組上消化道出血和癲癇的發生率高于預后良好者，差異具有統計學意義（χ2＝4.236，P＝0.040；χ2＝5.755，P＝0.016），肺部感染的發生率組間比較差異無統計學意義（χ2＝0.163，P＝0.686）；預后不良組的再出血率也明顯高于預后良好組，差異具有統計學意義（χ2＝18.224，P＜0.001）。見表3。

表2 2組近期療效比較 （±s）

表2 2組近期療效比較 （±s）

神經功能組 別 n GCS評分 GOS評分 改善情況71 11.32±2.59 3.31±0.86 46 25預后不良組 34 9.26±2.14 2.47±0.68 10 24 t改善 未改善預后良好組5.370 6.696 11.561 P值 ＜0.001 ＜值0.001 0.001

表3 2組并發癥、再出血情況比較 ［n（%）］

2.2 單因素分析 單因素分析結果顯示，預后良好組和預后不良組在年齡、術前GCS評分、術前瞳孔是否散大、出血是否破入腦室、出血量、手術時機、術后嚴重并發癥等因素差異具有統計學意義（P＜0.05）；性別、手術方式、心臟病史、糖尿病史等因素比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.3 Logistic回歸分析 將年齡、術前GCS評分、術前瞳孔是否散大、出血是否破入腦室、出血量、手術時機、術后嚴重并發癥7個具有統計學意義的因素納入Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、術前GCS評分、術前瞳孔有無散大、出血是否破入腦室、出血量最后納入模型中，引入變量前，預測準確率為55.7%，上述因素納入之后模型的預測準確率為75.3%。見表5。

3 討論

高血壓腦出血的病理機制至今尚未完全闡明，其治療方式也一直存在爭議。雖然從理論上講，外科手術不僅可以解決腦血腫引起的占位效應，還能清除因各種化學損害因子，為行之有效的治療方式，但至今開展的隨機對照試驗尚不能提供循證醫學證據說明外科治療優于內科保守治療［4－5］。但近年來，隨著外科手術的不斷改進和微創手術的普及，部分學者的研究結果［6－7］顯示，微創手術治療不僅可降低高血壓腦出血患者的病死率，同時可以改善患者預后。

高血壓腦出血術后近期預后影響因素的Logistic回歸結果顯示，年齡、術前GCS評分、術前瞳孔有無散大、出血是否破入腦室、出血量納入模型。目前，年齡、術前GSC評分、血腫量作為高血壓腦出血患者預后的獨立影響因素已在國內外多個研究結果中得到證實［2－3，8］。本研究顯示：年齡＞60歲患者預后不良的風險是60歲以下患者的4.053倍，說明老年人預后不良的風險遠大于中年患者，與譚光林等［8］的研究結果一致。原因可能有：老年人機體應激能力和免疫能力下降，術后機體自我修復能力下降，此外，高血壓腦出血老年患者多伴其他基礎性疾病，如高血壓、糖尿病和冠心病以及腎衰等，這些伴發疾病也影響了患者的預后。術前瞳孔散大患者預后不良風險是瞳孔無散大患者的3.830倍，術前GCS評分＞7分患者預后良好的概率是＜7分患者的2.750倍，這兩者都反映了患者的意識狀態與預后密切相關［9］，從而間接反映出腦神經功能的損害程度，與出血量、出血部位等因素密切相關。丁昊等［10］研究結果顯示，GCS評分是判斷患者預后的重要指標，GCS評分高與預后良好呈正相關。本研究結果還顯示：出血破入腦室患者預后不良的風險是未破入腦室患者的2.507倍，出血量＞70mL患者預后不良的風險是出血量＜70mL患者的3.577倍。出血破入腦室是影響高血壓腦出血預后的獨立危險因素也在其他研究中得到證實。

除年齡外，術前GCS評分、術前瞳孔有無散大、出血是否破入腦室均與血腫量存在相關性，出血量大的腦出血患者出現瞳孔散大、出血破入腦室以及GCS評分低的可能性也大大增加，出血破入腦室很可能導致瞳孔散大和GCS評分低下。因此，雖然出血量的歸因風險度為3.577，但可影響除年齡外的3個影響因素，應作為評價高血壓腦出血術后近期預后的重要預測指標。此外，血腫量又與出血時間緊密相關，因此，雖然在單因素分析中對預后有統計學意義的手術時機最終未納入Logistic回歸模型中，但從本文結果，還是提示對于有手術指征的高血壓腦出血患者應實施超早期手術治療，與Lewis等［11］觀點一致，但與王建清等［12］研究結果不同。

綜述所述，本研究在將有統計學意義的影響因素納入Logistic回歸模型之后模型的預測準確率為75.3%，提高了對于高血壓腦出血患者預后的預測準確率，臨床可用于預測高血壓腦出血患者的預后。在納入的模型因素中，除年齡外，其他因素均與血腫量存在相關性，提示有手術指征的患者應盡早實行手術以免血腫量擴大及時間延長造成腦組織的不可逆損傷。

表4 影響高血壓腦出血術后預后影響因素的單因素分析

表5 影響高血壓腦出血預后影響因素的Logistic回歸分析結果

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