亞低溫療法治療重型閉合性顱腦損傷患者的療效與安全性

董舉峰 王 軍 馬金福

新疆昌吉州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 昌吉 831100

重型顱腦損傷發(fā)病率高、致殘率高和病死率高，給治療帶來巨大挑戰(zhàn)，我們總結(jié)亞低溫治療重型閉合性顱腦損傷方面的經(jīng)驗，以探討其安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 單純重型閉合性顱腦損傷需保守治療患者［格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分6～8分］，無開顱或鉆孔引流手術(shù)適應(yīng)證：包括明確顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、中線移位、腦疝征象等，男女不限，年齡18～60歲，入院時無其他系統(tǒng)嚴(yán)重損傷，無其他器官功能衰竭，治療期間未發(fā)生影響住院時間的肺部感染、顱內(nèi)感染、腎衰竭或其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 一般資料 2010－06－2013－05我科收治35例重型閉合性顱腦損傷患者，主要為彌漫性軸索損傷，GCS評分6～8分，隨機數(shù)字表法分成常溫組（不采取任何降溫措施，維持正常體溫）和亞低溫組（32～35°C），其中常溫組男10例，女8例，年齡20～56（37.50±11.50）歲；亞低溫組男9例，女8例，年齡19～59（38.00±11.01）歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 臨床表現(xiàn) 受傷原因：常溫組打擊傷2例，墜落傷5例，碰撞傷11例；亞低溫組打擊傷1例，墜落傷7例，碰撞傷9例。腰椎穿刺測量壓力均存在顱內(nèi)高壓（＞200mmH2O），入院時（亞低溫或常規(guī)脫水治療前）顱內(nèi)壓力：常溫組201～306（246.56±31.82mmH2O，＞300mmH2O僅1例），亞低溫治療組202～319（247.59±40.16）mmH2O，＞300 mmH2O僅1例），入院治療10d時的顱內(nèi)壓力：常溫組109～194（147.89±24.81）mmH2O，亞低溫治療組66～162（109.18±30.11）mmH2O。GCS評分：常溫組8分7例，7分6例，6分5例；亞低溫組8分7例，7分和6分各5例。

1.4 治療方法 患者入院后均行脫水降顱壓、激素、預(yù)防消化道出血、防治水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、預(yù)防感染等對癥支持治療。良好：恢復(fù)正常生活和學(xué)習(xí)，盡管有輕度殘疾；輕度殘疾：殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存：僅有最小反應(yīng) （如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開）。

1.5 亞低溫的實施 入院后6h內(nèi)即開始實施亞低溫療法，采用全身降溫的方法實施亞低溫，將中心體溫和腦溫控制在32～35°C，根據(jù)顱內(nèi)壓情況維持7～9d。降溫和復(fù)溫過程中使用肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑避免患者發(fā)生寒顫。復(fù)溫時每4～6h體溫上升1°C，直至正常體溫，12～24h恢復(fù)正常體溫。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行分析和處理，計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用構(gòu)成比或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

亞低溫治療降溫及復(fù)溫過程中，亞低溫組患者均未出現(xiàn)低血壓、低血容量、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。存活患者中亞低溫組總體良好率50%，而常溫組僅為22.2%，遠高于常溫組。出院后6月行格拉斯哥預(yù)后評分，見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2組患者入院和治療10d時的顱內(nèi)壓力比較，常溫組和亞低溫組治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療10 d時亞低溫組顱內(nèi)壓力低于常溫組（P＜0.05），亞低溫治療可較快降低顱內(nèi)壓力，縮短顱內(nèi)高壓的病理生理過程。

住院時間：常溫組17～32d，平均（25.94±4.47）d；亞低溫組14～26d，平均（19.41±3.89）d。2組住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。常溫組死亡9例（50.00%），亞低溫組5例（29.41%），均死于腦疝引起的呼吸循環(huán)衰竭，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），尚不能認為亞低溫能降低重型顱腦損傷病死率。術(shù)后癲癇發(fā)生率，常溫組2例（20%）；亞低溫組2例（16.67%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷以其高致殘率和病死率一直是臨床治療的難題之一，對神經(jīng)外科醫(yī)生是巨大挑戰(zhàn)，臨床一直探索該病的治療方法。亞低溫療法被認為是一種可改善患者預(yù)后的治療手段，我們通過前瞻性隨機對照方法，對該方法治療重型閉合性顱腦損傷進行研究，發(fā)現(xiàn)該治療方法可縮短重型閉合性顱腦損傷患者顱高壓的病程，縮短住院時間。

本文亞低溫組患者平均住院時間較常溫組短。顱內(nèi)高壓是重型顱腦損傷患者主要的病理生理過程，是導(dǎo)致重型顱腦損傷患者死亡的主要原因，且是重型顱腦損傷患者預(yù)測預(yù)后的較強因素［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療能夠顯著降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)高壓，縮短其顱內(nèi)高壓的病理生理過程，從而縮短住院時間，降低住院費用，有利于盡早行康復(fù)治療，從而減輕患者家庭和社會的負擔(dān)。在亞低溫治療過程中，較長的亞低溫治療持續(xù)時間和緩慢的復(fù)溫是改善預(yù)后的兩個重要條件［3］。在患者顱內(nèi)壓力穩(wěn)定且＜200mmH2O至少48h后方可考慮復(fù)溫，復(fù)溫要緩慢，0.25～0.5°C／h，并密切注意患者生命體征等的變化情況。

重型顱腦損傷是包括細胞凋亡、線粒體功能障礙、鈣離子穩(wěn)態(tài)的破壞、DNA破壞、血腦屏障破壞、炎癥介質(zhì)和細胞的濃集、微循環(huán)功能障礙和微血管血栓形成等一系列變化的病理生理過程，上述病理生理過程是溫度依賴性的，隨溫度的上升而活躍，反之則被抑制［4］。亞低溫療法可能的保護機制為：（1）降低腦組織耗氧量，減少乳酸堆積［5］；（2）保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓［6］；（3）改善顱腦損傷后出現(xiàn)的高凝狀態(tài)［7］；（4）保護腦細胞中正常結(jié)構(gòu)蛋白免遭破壞，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；（5）抑制內(nèi)源性毒物產(chǎn)生和鈣超載；（6）降低毛細血管的通透性，從而減少中性粒細胞在受損腦組織的集聚［8］；

綜上，亞低溫是治療重型閉合性顱腦損傷的有效輔助方法之一，安全性好。

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