硫酸嗎啡控釋片聯合針刺改善老年癌性疼痛患者生存質量的效果

鄧 懿

(四川大學華西醫院，四川 成都 610000)

臨床研究

硫酸嗎啡控釋片聯合針刺改善老年癌性疼痛患者生存質量的效果

鄧 懿

(四川大學華西醫院，四川 成都 610000)

目的 評價硫酸嗎啡控釋片聯合針刺改善老年癌性疼痛患者生存質量的效果。方法 選取84例老年癌性疼痛患者，采用隨機平行分組法分為觀察組與對照組各42例，對照組單純給予硫酸嗎啡控釋片治療，觀察組加用針刺療法，連續治療2個療程后評價2組患者止痛效果及生存質量情況。結果 觀察組起效時間、最佳緩解時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，停藥后持續時間明顯長于對照組(P<0.05)；觀察組疼痛緩解有效率明顯高于對照組(2=6.025，P=0.027)；2組患者治療前Karnofsky評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療1，2個療程后觀察組Karnofsky評分均較對照組明顯改善(P均<0.05)。結論 硫酸嗎啡控釋片聯合針刺可提高鎮痛效果，對改善老年癌性疼痛患者生存質量效果明顯。

硫酸嗎啡控釋片；針刺療法；癌性疼痛；老年；生存質量

國際疼痛研究協會(LASP)指出，疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上或潛在的組織損傷。癌性疼痛是現代醫療中的重要課題，但癌性疼痛的治療在我國尚未受到醫學教育以及臨床治療和社會公眾普遍的、足夠的重視，人們對癌性疼痛的防治缺乏認識。已知全世界癌癥患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛[1]。未能控制的癌性疼痛對患者造成的傷害不僅明顯影響其日常活動、精神狀態及生存質量，還會影響抗癌治療的實施及效果。阿片類麻醉性鎮痛藥是當前臨床應用最為廣泛的治療癌性疼痛的藥物，但對于許多老年癌性疼痛患者單純應用鎮痛效果并不令人滿意，且長期應用容易成癮和降低止痛效果。本研究旨在探討硫酸嗎啡控釋片聯合中醫針刺治療老年癌性疼痛及對其生存質量水平的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2011年2月—2013年10月收治的84例老年癌性疼痛患者作為研究對象，采用隨機平行分組法將患者分為2組：觀察組42例，男24例，女18例；年齡62～84(71.2±8.3)歲；體質量43～68(53.6±6.7)kg；肝癌13例，肺癌6例，食管癌4例，胃癌8例，結直腸癌3例，乳腺癌6例，其他2例；中度疼痛19例，重度疼痛23例。對照組42例，男22例，女20例；年齡60～85(72.1±7.8)歲；體質量41～65(52.8±7.1)kg；肝癌15例，肺癌7例，食管癌6例，胃癌3例，結直腸癌2例，乳腺癌7例，其他2例；中度疼痛20例，重度疼痛22例。2組患者年齡、性別、體質量、癌癥種類及疼痛分級等各方面比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準 ①均經臨床及病理證實為惡性腫瘤；②治療前KPS評分均>50分，且預計生存期>3個月；③血常規、心肝腎等臟器功能基本正常；④伴有腫瘤相關性持續性疼痛；⑤符合《癌癥疼痛診療規范》[2]中癌性疼痛中、重度分級標準；⑥年齡≥60歲；⑦接受針刺治療且簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①良性腫瘤者；②輕度癌性疼痛者；③嚴重心肝腎等臟器功能不全、血液系統疾病、過敏體質及吸毒史者；④精神障礙或精神病史者；⑤阿片類鎮痛藥物使用史者。

1.4治療方法

1.4.1對照組 給予美施康定嗎啡控釋片(北京萌蒂制藥有限公司生產，國藥準字H10980063)口服，根據疼痛程度給予10～30 mg口服，2次/d，口服困難者改為直腸給藥，劑量同口服給藥。服藥2 h后觀察止痛效果，若疼痛持續不緩解則改為初始劑量的50%靜脈滴注，直至疼痛緩解。

1.4.2觀察組 用藥方法同對照組，在此基礎上加用中醫針刺治療：針刺腫瘤臟器相應臟腑背俞穴、阿是穴及足三里，每次選取上述穴位種類3～5個，根據每次針刺時疼痛較為嚴重部位(阿是穴)進行針刺。選定針刺穴位后常規消毒皮膚，采用提插、捻轉結合的平補平瀉法，得氣后留針20～30 min，1次/d，連續治療14 d為1個療程。

1.5療效評定 2組患者治療2個療程后評價治療效果。

1.5.1疼痛療效評價 采用數字評價量表(Numberical Rating Scale，NRS)[3]將疼痛程度用0～10這11個數字表示，0表示無痛，10表示最痛。被測者根據個人疼痛感受在其中一個數字處作出標記。1～4為輕度疼痛，患者可耐受，基本不影響生活；5～6為中度疼痛，患者不能耐受，影響正常生活；7～10為重度疼痛，患者難以忍受，必須給予止痛劑，嚴重影響正常生活。在單次治療后記錄每次止痛起效時間和最佳緩解時間，在治療2個療程終止后20 d觀察止痛效果持續時間，均取平均值作為最終結果。療程結束后當患者出現中度以上疼痛時即重新給予止痛治療。參照文獻[4]評價疼痛緩解效果。顯效：疼痛減輕2級及以上；有效：疼痛減輕1級；無效：疼痛減輕不足1級或加重。

1.5.2生存質量評價 采用Karnofsky評分標準[5]分別于治療前、治療1個療程及2個療程時對患者的生存質量水平進行評價。0分為死亡；100分為正常，無癥狀及體征。得分越高表示生存質量水平越高。

1.6統計學方法 采用SPSS 19.0軟件包處理數據，率的比較采用2檢驗；計量資料以均數±標準差±s)表示，組間比較進行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1疼痛緩解指標比較 觀察組起效時間、最佳緩解時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，停藥后持續時間明顯長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組疼痛緩解指標比較±s)

2.2疼痛緩解效果比較 觀察組疼痛緩解有效率明顯高于對照組(2=6.025，P=0.027)。見表2。

表2 2組疼痛緩解效果比較 例(%)

2.3生存質量比較 2組治療前Karnofsky評分比較無明顯差異(P>0.05)。治療1個療程及2個療程后觀察組Karnofsky評分均較對照組明顯改善(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Karnofsky評分比較，分)

3 討 論

在急、慢性疼痛疾病中，癌性疼痛占有相當重要的地位。癌痛患者在全部疼痛人群中雖僅占3%～5%，但癌性疼痛對患者個人、家庭及社會甚至對環境所產生的影響和結果幾乎比所有疼痛人群都嚴重[6]。當前，癌癥死亡率已上升到僅次于心、腦血管疾患，嚴重危害了人民的生活質量水平。近年來人們在癌痛治療方面有了長足的進步，如鎮痛觀念的轉變、方法的轉變、鎮痛藥物應用轉變、治療手段增多和技術提高等，盡管對緩解癌癥疼痛起到了積極促進作用，但我國癌性疼痛情況依然十分嚴峻，相當比例的中晚期癌癥患者受到疼痛的折磨，不僅嚴重影響了患者的生活質量水平，也在一定程度上影響其治療信心和療效[7]。

控釋嗎啡屬于緩慢釋放藥物(8～12 h)的劑型，既可達到有效的鎮痛效果，又可減少每日的服藥次數。目前臨床常用控釋嗎啡藥物包括硫酸嗎啡控釋片和鹽酸嗎啡控釋片，這兩種藥物均可使患者有一較長時間的睡眠，而不會被疼痛或短時多次服藥干擾。即釋嗎啡通常以“必要時”或按需的方式與控釋嗎啡聯合使用，目的在于彌補緩釋嗎啡服藥間期由于爆發性疼痛所致的鎮痛不足[8]。盡管控釋嗎啡對于中重度癌性疼痛均有良好的止痛效果，且穩定性較佳，但反復用藥也可引起耐受性心理和生理依賴性，且可能存在惡心、嘔吐、便秘等不良反應，對于個別患者單純應用止痛效果并不令人滿意。本研究觀察組在常規止痛治療基礎上聯合針刺治療以提高鎮痛效果、改善患者生存質量水平，結果證實，其較對照組單純給予嗎啡控釋片治療止痛效果更佳，不論從鎮痛起效時間、最佳緩解時間，還是停藥后持續時間方面均優于對照組；連續治療2個療程后，觀察組疼痛緩解總有效率明顯高于對照組，顯示針刺與嗎啡止痛具有協同作用性，聯合應用較單純應用效果更佳。止痛效果的提高對患者精神、身體狀態影響重大，其直接結果表現為生存質量水平的改善，本研究結果也證實了這一點，觀察組患者治療1、2個療程時Karnof-sky評分均優于同期對照組，盡管單純應用嗎啡控釋片也可改善生存質量，但不及二者聯合應用。

針刺技術作為疼痛治療的一種方法已有數千年的歷史，盡管這一方法的具體機制尚未得到科學驗證，但該方法確實可解除某些類型的疼痛已是不爭的事實。我國近十多年來對針刺麻醉及其原理的研究，不僅進一步證明了針刺鎮痛的客觀性和物質性，也為痛覺和經絡的研究積累了豐富的實踐資料。根據中醫學理論，疼痛是由于經絡循行不暢和氣血瘀滯所引起，所謂“不通則痛”，針刺治療可疏通經絡、調和氣血，并能調整自主神經功能，從而達到鎮痛作用。現代試驗研究表明，針刺深部組織再加提插捻轉，對機體眾多感受器均有較強刺激，加強了傳入的粗神經纖維(Aβ、γ類)活動，減弱了傳入的細纖維(C類)活動，從而抑制痛覺向中樞傳導；針刺后機體腦內5-羥色胺和嗎啡樣物質增多，并可啟動中樞下行性抑制系統[9]。不少研究者均認為，針刺鎮痛與神經體液有關，一方面借助閘門控制機制抑制痛覺沖動的傳遞，另一方面可興奮痛覺調劑系統中的腦干中縫核、巨細胞核、中央灰質和中央被蓋區等[10]。這些結構被興奮的結果即抑制“痛覺中樞”活動，從而減輕各種誘因產生的疼痛感覺。多數學者認為，穴位深部感受器是針刺鎮痛的作用基礎，神經傳導功能正常是其發揮作用的重要條件，此外，神經遞質及內分泌物質等體液因素、心血管功能狀態等均為針刺產生鎮痛作用的重要物質基礎[11]。

有研究表明，給動物或人體注射嗎啡可引起明確鎮痛效果，但多次注射則鎮痛效果逐漸減弱，稱為嗎啡“耐受”；針刺30 min左右可引起明確鎮痛效果，但連續針刺3 h以上或每日多次進行針刺鎮痛，則鎮痛效果會逐漸減弱，稱為“針刺鎮痛耐受”，提示針刺與嗎啡鎮痛均具有一定的耐受性[12]。而二者聯合應用則可減少這種耐受性的發生，提示二者的鎮痛機制具有相似性，但并不完全一致，針刺鎮痛可降低嗎啡鎮痛的閾值，但當耐受一種鎮痛方式時給予另一種鎮痛方式則鎮痛效果降低[13]。這可能與針刺可引起中樞神經系統釋放5-HT、NA等單胺類物質，引起痛閾升高有關。而針刺時間過長，引起上述物質生成和釋放過多，則會引起耐受，構成針刺耐受的主要原因之一[14]。但由于針刺鎮痛機制并非上述單一一種，故其與嗎啡鎮痛既存在交叉性，同時也具有協同性，在常規藥物鎮痛同時聯合合理的針刺鎮痛可提高鎮痛效果，這是毋庸置疑的。

綜上所述，癌性疼痛是影響晚期癌癥患者生存質量的重要因素，有效減輕癌性疼痛是提高癌癥患者生存質量水平的有效手段，同時也對持續性抗癌治療有莫大益處。本研究證實，應用嗎啡控釋片聯合針刺對緩解癌性疼痛十分有效，其較單純藥物鎮痛治療效果更加理想，這不但表現在降低疼痛程度，同時還表現在延長鎮痛時間、縮短鎮痛起效時間方面，更為重要的是對患者生存質量水平的改善更加明顯。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.012

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2014-05-04