門冬氨酸鳥氨酸治療肝硬化伴發肝性腦病的療效觀察

程燦昌

(廣東省佛山市順德區第一人民醫院,廣東 佛山 528300)

門冬氨酸鳥氨酸治療肝硬化伴發肝性腦病的療效觀察

程燦昌

(廣東省佛山市順德區第一人民醫院,廣東 佛山 528300)

目的 觀察門冬氨酸鳥氨酸(瑞甘)治療肝硬化伴發肝性腦病的臨床效果。方法 肝硬化伴發肝性腦病患者92例隨機分為觀察組與對照組，2組均實施綜合性基礎治療，觀察組加用瑞甘靜脈滴注聯合治療，對照組加用精氨酸進行聯合治療，對比觀察2組臨床療效。結果 觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對照組，患者清醒時間明顯短于對照組；治療后2組血氨水平、肝功能指標均有明顯改善，且觀察組改善程度明顯高于對照組；治療后2組總膽固醇水平均有升高、凝血酶原時間均有縮短，2組之間比較差異無統計學意義。結論 使用瑞甘靜脈滴注治療肝硬化伴發肝性腦病，能夠有效改善血氨水平及肝功能狀況，促進患者康復、蘇醒，相比精氨酸具有更為理想的臨床療效，且沒有增加不良反應，臨床用藥安全可靠，可以進一步推廣應用。

肝硬化；肝性腦病；門冬氨酸鳥氨酸

肝性腦病是臨床肝硬化以及重型肝炎患者最為常見的嚴重并發癥之一，而肝硬化亦是肝性腦病的主要引發誘因，約70%肝性腦病患者是由肝硬化所引起[1]。由于急慢性肝功能不全導致患者體內有大量有毒代謝物聚集，并通過血液循環進入到腦組織中對大腦及中樞神經產生損傷，導致中樞神經系統出現功能性障礙。故該病的主要臨床表現包括行為異常、人格改變、意識障礙等中樞神經系統失調癥狀[2]。目前對該病發病機制的研究尚未得出明確結論，但傾向于血氨含量異常而導致氨中毒，因此臨床治療也以降低血氨含量作為主要方法。門冬氨酸鳥氨酸(瑞甘)能夠促進血氨排泄、修復肝細胞，同時起到降氨、保肝的作用，因此逐漸開始將其應用在肝性腦病的臨床治療中。筆者觀察了瑞甘治療肝硬化伴發肝性腦病患者臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2011年9月—2013年10月本院收治的肝硬化伴發肝性腦病患者92例，病例入組標準[3]：經臨床檢查肝病癥狀、體征明顯且嚴重，符合肝硬化及肝性腦病各期診斷標準，有肝炎肝硬化病史以及明顯的肝性腦病誘因；實驗前均充分了解實驗內容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。排除電解質紊亂、酮癥酸中毒、低鈉血癥等代謝性腦病引起昏迷或中樞神經障礙癥狀患者，伴有心、肺、腎等其他器官較嚴重的疾病或功能障礙患者，嚴重糖尿病、高血壓等慢性全身性疾病患者，相關藥物過敏史或過敏體質患者等。隨機分為觀察組與對照組。觀察組46例，男25例，女21例；年齡25～78(50.38±8.73)歲；病因為病毒性肝硬化21例，酒精性肝硬化17例，不明原因8例。對照組46例，男24例，女22例；年齡27～76(51.24±8.29)歲；病因為病毒性肝硬化22例，酒精性肝硬化18例，不明原因6例。2組患者基本情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2方法 所有患者入組后均實施綜合性基礎治療，包括飲食控制，提供維生素與營養支持，限制蛋白攝入；維持電解質、酸堿平衡；導瀉排除腸道毒素并進行醋酸灌腸；抗感染、利尿、保肝及使用乳果糖治療；同時對患者進行血氣分析檢測，密切觀察其生命體征。在此基礎上，觀察組予瑞甘10 mg加入250 mL葡萄糖注射液中靜脈滴注，1次/d；對照組予精氨酸20 mg加入250 mL葡萄糖注射液中靜脈滴注，1次/d。所有患者連續治療7 d為1個療程。

1.3觀察指標 觀察2組治療前后血氨(NH3)、總膽固醇(TC)、凝血酶原時間(PT)等臨床指標與肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)]變化情況，記錄患者清醒時間，并對臨床治療效果進行評估。

1.4療效評定標準[6]顯效:治療后行為異常、精神錯亂、嗜睡、昏迷等中樞神經障礙癥狀消失，血漿氨水平完全恢復正常；有效：治療后行為異常、精神錯亂、嗜睡、昏迷等中樞神經障礙癥狀仍會出現，但已明顯改善，血漿氨水平趨近于正常值，但未完全恢復；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至有加重趨向。總有效率為顯效與有效病例數之和所占百分比。

1.5統計學方法 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計學檢驗。計數資料以例(%)表示，采用2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。檢驗水準為0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效對比 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組清醒時間比較 觀察組清醒時間為(6.48±2.65)h，對照組為(22.67±8.93)h，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.32組治療前后各臨床指標對比 治療后2組NH3、ALT、AST、TBil水平均有明顯改善，且觀察組改善程度明顯高于對照組(P均<0.05)；而治療后2組TC水平均有升高、PT均有縮短，但2組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后各臨床指標對比±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

肝性腦病是重型肝炎與肝硬化患者肝功能失代償期最為常見的并發癥之一，也是導致其死亡的主要原因之一，與肝硬化病程之間具有十分密切的關系，肝功能損傷越嚴重，出現肝性腦病的可能也越高[7]。近年來，隨著我國人民飲食習慣與生活壓力、環境等改變，肝病患者群體在逐漸增多，而肝性腦病的臨床發病率也隨之升高[8]。肝性腦病主要是由于重型肝炎或肝硬化患者肝功能不全使有毒代謝產物無法順利排出體外，而由血液循環途徑進入腦組織后對中樞神經系統造成破壞，引起其功能障礙。在臨床上可以表現出行為失常、精神錯亂、人格改變、撲翼樣震顫，乃至逐漸出現嗜睡、昏迷等較嚴重的意識障礙，甚至導致患者死亡。

該病的發病機制主要包括3個基本環節，即肝功能損傷與側支分流病理生理基礎的出現、循環毒素形成、突破血腦屏障進入腦內造成損傷[9]。其具體機制仍未完全明確，學術界內有較多假說，可以認為該病的發病及病程發展受到了多種因素共同影響與作用，這其中以氨代謝異常、血氨水平升高為基礎的氨中毒學說受到較為廣泛的認可。氨中毒學說認為，堿性環境下可促進非離子形式氨(NH3)的生成，血氨水平升高，NH3突破血腦屏障導致腦組織內氨水平隨之升高，進而從以下幾個方面對中樞神經系統造成損傷[10]：①對腦細胞能量代謝形成干擾，可通過促進谷氨酸合成并對丙酮酸脫羧酶活性予以抑制進而干擾三羧酸循環，同時合成谷氨酰胺消耗ATP；②降低腦內興奮性遞質水平，提高抑制性遞質水平，導致其平衡出現紊亂；③氨在腦內清除過程可合成谷氨酰胺造成星形細胞腫脹而導致腦水腫的出現；④對神經細胞膜電位及先導性、興奮性產生影響而抑制細胞膜生物活性。

血氨在體內的清除途徑主要是通過合成尿素及谷氨酰胺，而合成尿素最為主要的途徑即是在肝細胞內完成；在病理情況下肝功能處于失代償期，機體對血氨的清除則主要通過骨骼肌及腦組織合成谷氨酰胺，而后經由腎臟分解排出體外，該途徑僅是機體在肝功能不全狀態下的臨時代償機制[11]。因此肝性腦病患者由于其肝功能不全處于失代償期，其主要的血氨清除途徑需要通過谷氨酰胺的合成與腎臟排泄完成。故目前臨床上對于肝性腦病的治療主要通過對該代謝途徑中各個環節進行調整，加快尿素以及骨骼肌與腦組織對谷氨酰胺的生成，促進腎臟轉移尿素、谷氨酰胺的效率并加快向體外排泄，以達到降低血氨水平的目的[12]。

因為精氨酸是尿素在肝內合成途徑鳥氨酸循環中的中間產物，在鳥氨酸循環中具有關鍵性作用，能夠促進尿素合成并經腎臟向體外排出，因此作為臨床治療肝性腦病的常規藥物得到廣泛的應用，其臨床療效較為理想，能夠快速降低血氨水平，改善臨床癥狀[13]。

瑞甘是我國自主研發生產的門冬氨酸鳥氨酸穩定鹽，在體內主要裂解產物是門冬氨酸與鳥氨酸。鳥氨酸作為鳥氨酸循環起始底物，也是鳥氨酸轉氨酶與氨甲酰磷酸合酶的活化劑，促進該2種酶活性增加，加快與氮原子結合而生成尿素；同時其作為尿素生成循環的底物，從根本上促進了鳥氨酸循環的建立，加快肝臟合成尿素、降低血氨的效率。而門冬氨酸則能夠參與三羧酸循環并合成核酸，為能量代謝提供產物，促進肝細胞修復與再生，對肝臟形成保護作用，并增強肝細胞對于膽紅素的攝取、轉化能力以及對于血氨解毒能力，改善、提高肝臟功能[14]。而該藥物進入體內后可提高多種氨基酸水平，而谷氨酸含量的增多也為谷氨酰胺合成提供了充足的底物，促進骨骼肌與腦組織將血氨合成谷氨酰胺，轉運至腎臟快速排出體外，有效降低體內血氨濃度[15]。

本研究結果顯示，觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對照組，患者清醒時間明顯短于對照組；治療后2組血氨水平、肝功能指標均有明顯改善，且觀察組改善程度明顯高于對照組；治療后2組血漿膽固醇水平均升高、凝血酶原時間均縮短，但不具有統計學意義。由此可見，使用瑞甘靜脈滴注治療肝硬化伴發肝性腦病能夠有效改善血氨水平及肝功能狀況，促進患者康復、蘇醒，相比精氨酸具有更為理想的臨床療效，且不增加不良反應，臨床用藥安全可靠，進一步推廣應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.016

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1008-8849(2015)06-0616-03

2014-04-20