克氏針聯(lián)合鋼絲套圈型固定在斷指再植骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值探討

孟長安，杜 莉，邢利嫦

(湖北省武漢市榮軍醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

克氏針聯(lián)合鋼絲套圈型固定在斷指再植骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值探討

孟長安，杜 莉，邢利嫦

(湖北省武漢市榮軍醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

目的 探討鋼絲圈套型固定聯(lián)合克氏針與克氏針交叉內(nèi)固定治療斷指再植骨折的臨床療效。方法 將98例手指斷離傷患者隨機(jī)分為2組，對照組49例(58指)行克氏針交叉內(nèi)固定治療，觀察組49例(54指)行克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定，觀察2組臨床效果。結(jié)果 觀察組愈合時(shí)間比對照組顯著縮短(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組顯著降低(P<0.05)，手指愈合優(yōu)良率比對照組顯著提高(P<0.05)。結(jié)論 相比傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定方式，聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定在斷指再植術(shù)中穩(wěn)定性更高，治療效果更為顯著，骨折愈合情況更好，適合臨床推廣應(yīng)用。

克氏針;鋼絲套圈型固定;斷指再植;骨折

現(xiàn)代工業(yè)文明的發(fā)展導(dǎo)致手指斷離傷在外科臨床中越來越多，而斷指再植術(shù)也逐漸成為重要的臨床課題。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念中，斷指再植術(shù)的治療目標(biāo)已經(jīng)從手指再植之后較高的存活率升級為手指再植之后功能恢復(fù)的有效性[1]?？耸厢樄潭ㄊ中g(shù)具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間較短的優(yōu)點(diǎn)，成為斷指再植術(shù)最常用的內(nèi)固定方式。但克氏針固定方式在物理穩(wěn)定性方面不夠高，對手指早期功能鍛煉與恢復(fù)有一定的限制，從而導(dǎo)致術(shù)后手指功能康復(fù)效果不佳[2]。本研究比較了鋼絲圈套由固定聯(lián)合克氏針與克氏針交叉內(nèi)固定的臨床療效，旨在尋找斷指再植術(shù)的最佳固定方式。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2008年5月—2013年4月我院收治的手指斷離傷患者98例(112指)，將患者以隨機(jī)數(shù)字表法盲分為2組：觀察組49例(54指)，男31例(35指)，女18例(19指)，年齡21～45(35.6±4.2)歲；其中拇指近節(jié)斷離9例，示指近節(jié)斷離11例，中節(jié)斷離7例，中指近節(jié)斷離4例，中節(jié)斷離7例，環(huán)指近節(jié)斷離7例，中節(jié)斷離7例，小指近節(jié)斷離2例；指骨骨干斜或橫骨折36例，粉碎骨折18例，其中合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折7例。對照組49例(58指)，男30例(37指)，女19例(21指)，年齡20～46(34.9±3.9)歲；其中拇指近節(jié)斷離10例，示指近節(jié)斷離10例，中節(jié)斷離8例，中指近節(jié)斷離5例，中節(jié)斷離8例，環(huán)指近節(jié)斷離6例，中節(jié)斷離8例，小指近節(jié)斷離3例；指骨骨干斜或橫骨折38例，粉碎骨折20例，其中合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，適用于臨床對照研究。

1.2治療方法 2組均為仰臥位，麻醉方式均為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上肢以氣壓止血帶進(jìn)行止血。行常規(guī)消毒鋪巾后，清理傷口創(chuàng)面，將骨折部位顯露出后。對照組將骨膜適當(dāng)剝離，將皮膚與伸指肌腱向近端掀起拉伸，保護(hù)肌腱周圍組織與側(cè)鍵束，行骨折復(fù)位，以1枚克氏針經(jīng)由遠(yuǎn)端骨折的斷面傾斜方向進(jìn)針，再以1枚克氏針經(jīng)由骨折斷面的兩側(cè)方穿入固定，分別吻合屈指肌腱、伸指肌腱，吻合指神經(jīng)、指背靜脈、指動(dòng)脈，最后將皮膚縫合后關(guān)閉傷口。觀察組在露出骨折部位后，首先以1枚克氏針經(jīng)由遠(yuǎn)端骨折的斷面傾斜方向進(jìn)針，直到克氏針推到骨髓腔內(nèi)，在以1枚克氏針經(jīng)由骨折斷面的兩側(cè)方靠近指背一側(cè)的方向，距離斷面大約4 mm的位置保持與骨干方向垂直的角度鉆孔，穿透對側(cè)的骨皮質(zhì)，以0.6 mm的鋼絲經(jīng)由兩個(gè)骨折斷面同一側(cè)的兩個(gè)鉆骨空，將骨折復(fù)位，之后將鋼絲的尾端擰緊固定，之后將第1枚克氏針由骨折斷端逆行穿過后，插入植骨或掌骨的基底部，將鋼絲的尾端折彎后放置在側(cè)面。確保內(nèi)固定完成后，將骨膜縫合，修復(fù)屈指肌腱、伸指肌腱，將血管與神經(jīng)吻合后，縫合皮膚。2組均在手術(shù)結(jié)束后14 d開始康復(fù)訓(xùn)練，在醫(yī)生的指導(dǎo)下嘗試以傷指行主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，逐漸增加活動(dòng)的幅度。觀察組在術(shù)后1個(gè)月將克氏針拔除，開始在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行手指功能康復(fù)訓(xùn)練，在手術(shù)結(jié)束后3～5個(gè)月在局部浸潤麻醉下取出固定鋼絲。對照組在術(shù)后1～3個(gè)月后拔除克氏針，在醫(yī)生的指導(dǎo)下嘗試進(jìn)行手指功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)2000年制定的《上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行療效評價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)共分為3級。優(yōu)：拇指掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)角度在220°以上，示指至小指的掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)角度在220°以上。良：拇指掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)角度180°～220°，示指至小指的掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)角度180°～220°。差：拇指掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)角度在180°以下，示指至小指的掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)角度在180°以下。

2 結(jié) 果

2.12組愈合情況比較 2組患者的斷指術(shù)后全部成活，傷口愈合均為Ⅰ期。觀察組隨訪3～9(5.4±0.8)個(gè)月，不存在內(nèi)固定松動(dòng)情況，以X射線進(jìn)行復(fù)查確定骨折愈合時(shí)間為4～9(6.4±0.7)周，無再植手指關(guān)節(jié)僵硬與骨折不愈合的情況，術(shù)后手指外形滿意，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。對照組隨訪時(shí)間為4～16(7.9±2.3)個(gè)月，存在不同程度關(guān)節(jié)僵硬的傷指24指，骨折不愈合的傷指8指，不良反應(yīng)發(fā)生率為55%(32/58)，骨折不愈合患者行再次手術(shù)均完全愈合，以X線進(jìn)行復(fù)查確定骨折愈合時(shí)間為8～14(8.2±1.4)周。觀察組愈合時(shí)間相比對照組顯著縮短(t=1.468，P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率相比對照組顯著降低(2=4.311，P<0.05)。

2.22組臨床療效比較 觀察組術(shù)后優(yōu)及優(yōu)良率均比對照組顯著升高(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，斷肢(指)再植的成活率不斷提高，功能的恢復(fù)也有明顯的改善[4]，目前國內(nèi)斷指再植的成活率為84.6%～97.3%[5]。在數(shù)量上居國際之首，在質(zhì)量上疑難復(fù)雜病例層出不窮，并得到了滿意的效果，如病瘤肢體區(qū)段切除斷肢再植、小兒斷肢(指)再植、手指末節(jié)再植、手指移位、示指離斷再植、雙足離斷再植、延期斷肢再植和手再造。我國的斷肢(指)再植技術(shù)已處于國際先進(jìn)水平[6]。關(guān)于斷指再植的適應(yīng)證的討論已經(jīng)很多，要準(zhǔn)確規(guī)定再植適應(yīng)證很難，因?yàn)檫m應(yīng)證是相對的，不斷有新的突破，并要與條件而言[7]。所以對斷指再植的適應(yīng)證可以概括為：只要全身情況允許，離斷指體兩端結(jié)構(gòu)基本完整，血管、神經(jīng)損傷不重，或經(jīng)過血管移植可以存活，離體時(shí)間不長，患者有強(qiáng)烈要求者，均應(yīng)再植。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的基礎(chǔ)上，斷指再植的成功率已經(jīng)很高，能夠達(dá)到96%以上。所以，斷肢再植的治療目標(biāo)已經(jīng)不僅僅局限于斷指再植后的成活率，而是為患者恢復(fù)一只功能完全的手。一個(gè)手指的缺失或僵硬也會(huì)為整只手上其他手指的活動(dòng)造成影響，甚至導(dǎo)致其他手指活動(dòng)困難。所以在斷肢再植的治療與康復(fù)過程中，指骨復(fù)位之后固定的穩(wěn)定性與早期手指康復(fù)訓(xùn)練是重點(diǎn)課題。在斷肢再植的骨折固定中，主要的固定方式是克氏針或鋼絲張力帶內(nèi)固定。這種傳統(tǒng)的固定方式具有手術(shù)操作較為簡單、手術(shù)時(shí)間較短、容易推廣應(yīng)用的特點(diǎn)。但是其固定之后的穩(wěn)定性不夠，骨折端加壓較小，同時(shí)對肌腱與關(guān)節(jié)活動(dòng)的障礙性較強(qiáng)，容易引發(fā)肌腱粘連、愈合困難、關(guān)節(jié)僵硬等，對斷肢再植之后的功能康復(fù)訓(xùn)練造成障礙。壽奎水等[8]的臨床研究中，對斷肢再植術(shù)后功能恢復(fù)不良的影響因素進(jìn)行分析，認(rèn)為固定穩(wěn)定性較差、無法早期康復(fù)鍛煉是術(shù)后康復(fù)最主要的障礙。所以，能夠確定斷肢再植骨折治療中合適的固定方式在臨床中具有較高的重要性。

Boyd等[9]認(rèn)為，在掌骨、指骨骨折的治療中應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持的基本原則包括，解剖復(fù)位的良好結(jié)果、固定穩(wěn)定且輕便，能夠在治療早期進(jìn)行功能性訓(xùn)練。傳統(tǒng)的固定方式無法取得理想的效果，在本次臨床研究中選擇克氏針結(jié)合鋼絲圈套型聯(lián)合固定的方式，能夠以克氏針保持?jǐn)嘀笍?fù)位結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，以鋼絲圈套進(jìn)行加壓固定，改善了傳統(tǒng)克氏針固定無法對骨折斷面進(jìn)行加壓固定的弱勢，同時(shí)也增強(qiáng)了克氏針結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定，保持了手術(shù)簡單、操作方便的優(yōu)點(diǎn)。本研究中，聯(lián)合固定方式骨折愈合時(shí)間較傳統(tǒng)固定方式明顯縮短，說明聯(lián)合固定方式在骨折愈合與術(shù)后康復(fù)中的明顯優(yōu)勢，也肯定了鋼絲圈套型固定模式對克氏針固定在斷面加壓方面的明顯效果。

斷指再植術(shù)中克氏針聯(lián)合鋼絲圈套型固定方式的應(yīng)用，能夠滿足斷指再植對于靜態(tài)穩(wěn)定性的要求，還可以使患者更早進(jìn)行動(dòng)態(tài)康復(fù)訓(xùn)練。在肌腱愈合與康復(fù)機(jī)制的研究不斷深入下，已經(jīng)能夠明確斷指再植術(shù)后早期的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，有效防止肌腱的粘連情況，促進(jìn)肌腱內(nèi)部愈合，同時(shí)加速缺損腱鞘的修復(fù)過程，對術(shù)后斷指功能恢復(fù)有積極的作用[10]。而手指軟組織的損傷修復(fù)也是斷指再植術(shù)后功能康復(fù)的重要組成部分，能夠保證骨折部位較好的軟組織覆蓋是斷指術(shù)后康復(fù)的重要因素[11]。而克氏針內(nèi)固定聯(lián)合鋼絲圈套型固定方式能夠減少斷骨不必要的組織損失，盡可能保留關(guān)節(jié)，在術(shù)中清潔度的有效保持下，傷口愈合效果較好。本研究傳統(tǒng)的克氏針固定方式中，術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬24指、骨折不愈合8指，均與單純克氏針固定的穩(wěn)定性較差、術(shù)后愈合不良有直接關(guān)系。改良之后的聯(lián)合固定則不存在這些方面的問題，也明確了克氏針聯(lián)合鋼絲圈套型固定在安全性方面的明顯優(yōu)勢。

斷指再植手術(shù)的時(shí)間相對較長，對醫(yī)生體力的消耗比較大，而修復(fù)斷指的組織較多、形態(tài)較少，因此在固定中盡量保持操作簡單、時(shí)間較短、耗力較小同時(shí)玻璃組織較少的方式。傳統(tǒng)方式選擇克氏針固定，主要是因?yàn)檫@種固定方式投入小、操作簡單、材料獲取方便的優(yōu)點(diǎn)[12]。而改良的克氏針聯(lián)合鋼絲圈套型固定方式，保持了傳統(tǒng)方式的優(yōu)點(diǎn)，也充分發(fā)揮了自身的優(yōu)勢。但不可避免的，這種改良方式也具有一定局限性，首先克氏針的外露部分可能引發(fā)感染，而適應(yīng)證的廣泛程度也不夠，對于靠近關(guān)節(jié)斷指固定無法使用，而鋼絲尾端有部分殘留也會(huì)為術(shù)后斷指活動(dòng)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。本研究可能由于樣本量較小，同時(shí)醫(yī)師操作較為熟練，未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，所以還需要持續(xù)的大樣本研究提供有力證明。

結(jié)合參考文獻(xiàn)，以中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)《上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》作為臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)具有一定的廣泛性[1，5-6]。在這種療效評價(jià)的方式下，本研究聯(lián)合固定組治療評價(jià)為優(yōu)的比例及優(yōu)良率為均顯著高于單純克氏針內(nèi)固定組。

綜上所述，斷肢再植骨折治療中克氏針聯(lián)合鋼絲圈套型固定方式具有明顯的優(yōu)勢，相比傳統(tǒng)的克氏針固定模式更加牢固，能夠更早進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，骨折愈合時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，是優(yōu)勢較為明顯的內(nèi)固定方式，同時(shí)繼承了傳統(tǒng)固定方式的操作簡便易行、手術(shù)時(shí)間較短的優(yōu)點(diǎn)，還能夠盡量保持低成本投入，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是臨床治療中較好的固定方式。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.022

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1008-8849(2015)06-0631-03

2014-03-10