蛛網膜下腔出血致腦血管痙攣的相關影響因素研究

戴永建，羅俊杰，劉 岳

(湖北醫藥學院附屬人民醫院,湖北 十堰 442000)

蛛網膜下腔出血致腦血管痙攣的相關影響因素研究

戴永建，羅俊杰，劉 岳

(湖北醫藥學院附屬人民醫院,湖北 十堰 442000)

目的 分析研究蛛網膜下腔出血(SAH)后腦血管痙攣(CVS)發生與各項指標的內在關系，找出其中有明顯相關關系的危險因素和保護因素，從而指導臨床治療與預防，降低SAH后因CVS所致病死率與致殘率。方法 經過篩選，獲得118例符合研究標準的SAH患者臨床資料，利用患者入院CT資料統計SAH的出血量和位置、動脈瘤類型，并記錄、分析各自入院時的性別、年齡、吸煙史、Hunt-Hess分級、發病與術后意識、是否有過鈣離子拮抗劑干預、白細胞計數、血鉀、血鈉、血鈣等相關指標，應用統計學方法對數據進行單因素及多因素Logistic回歸分析。結果 患者SAH的量與位置、發病與術后意識、白細胞計數、血鈣水平、尼莫地平鈣離子拮抗劑使用、Hunt-Hess分級有統計學意義(P均<0.05)。結論 因SAH導致CVS發生的獨立危險因素除年齡因素外，Hunt-Hess分級、白細胞計數與CVS的發生率也有明顯相關性。尼莫地平之類鈣離子拮抗劑的使用可在一定程度上減少因為SAH所致的CVS發生率。發病意識與SAH后CVS的發生率呈正相關 。而血鈣水平則與SAH后發生CVS呈負相關關系。臨床上要盡早地針對這些因素對患者進行治療與預防。

蛛網膜下腔出血；腦血管痙攣；危險因素

蛛網膜下腔出血(SAH)是出血性腦血管病的一個類型，分原發性和繼發性2種[1]。原發性蛛網膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網膜下腔所致，又稱自發性SAH。腦實質或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網膜下腔為繼發性SAH。蛛網膜下腔出血是神經科最常見的急癥之一，發病率占急性腦血管病的6%～10%。腦血管痙攣(CVS)是頸內動脈或椎基底動脈系統因多種物理和化學因素綜合刺激而出現的一種異常血管狀態，是SAH最常見、最嚴重的并發癥之一，患者常有顱內壓增高、意識障礙加重等臨床癥狀[2]。CVS的突出意識變化為一種動態的意識變化：由清醒轉為嗜睡或昏迷 ，或者由昏迷到清醒到再次昏迷[2]。CVS作為SAH血致殘和致死的主要原因，在臨床上必須積極進行搶救治療。本文通過分析118例符合研究標準的SAH患者臨床資料，探討SAH致CVS的影響因素，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集符合SAH診斷標準的SAH患者118例，男52例，女66例，男女比例為1∶1.29；年齡15～78(48.35 ±18.35)歲。將患者根據是否發生CVS分為2組：CVS組48例，男22例，女26例；年齡15～77(46.23±15.12)歲；無CVS組70例；男30例，女40例；年齡16～78(49.26±19.46)歲。

1.2CVS診斷標準[3-4]SAH癥狀好轉后出現新的癥狀或加重；意識障礙呈波動性或進行性加重，由清醒至嗜睡或昏迷；出現神經功能缺損癥狀、刺激癥狀和局灶性定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙和癲癇等；出現頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓增高癥狀；在排除再出血、顱內血腫、腦積水和電解質紊亂等的前提條件下，符合上述標準中1項或2項即可診斷為CVS。

1.3研究方法 對2組患者的病情和病理資料進行充分的研究，分析各因素顯示的數據資料來確定與CVS發生率 的相關性。利用回歸方程分析確定影響CVS發生的危險因素和保護因素。

2 結 果

2.1SAH的出血量與位置 評定標準采用Fisher分級系統，當Fisher分級逐級升高時，其對應發生CVS的概率也就越高，其中尤以中度、重度CVS明顯 。而Fisher分級很大程度上是來反映SAH的狀況，Fisher分級越高，提示SAH出血量越大，蛛網膜下腔積血越明顯，也顯示CVS的程度愈發嚴重。在Fisher 3級中有8例重度CVS，Fisher 2級有3例重度CVS發生，經分析二者均出現了SAH同時出現積血現象，部位以環池、四疊體池、腳間池和側裂池多見。可見SAH出血部位在很大程度上影響著CVS的發生。見表1。

表1 SAH患者Fisher分級與CVS程度的關系 例

2.2年齡 青年組(18～39歲)患者共計32例，發生CVS 5例，發生率為16%；中年組(40～60歲)53例，發生CVS 24例，發生率為45%；老年組(60歲以上)33例，發生CVS 13例，發生率為39%。組間CVS發生率兩兩比較均有顯著性差異，中年組的CVS發生率高于其他2組。

2.3發病意識 意識障礙程度是SAH后CVS的具體表現之一，CVS的突出意識變化為一種動態的意識變化：由清醒轉為嗜睡或昏迷 ，或者由昏迷到清醒到再次昏迷。此外由于患者的中樞神經系統的不同程度的損害，因而常伴有偏癱、偏身知覺障礙、失語等局灶性體征。意識障礙程度與CVS相關性的分析：相關系數為0.413，P=0.000，提示意識障礙程度與CVS發生率呈正相關，但多元Logistic回歸分析表明發病意識非CVS發生的獨立危險因素。見表2。

2.4白細胞計數 發生CVS的危險性隨著白細胞計數增加而增加。利用Logistic回歸分析，結果提示SAH發生后白細胞計數升高，并發CVS可能性大。見表2。

2.5Hunt-Hess分級 Hunt-Hess分級與CVS二者的相關系數為0.581，P=0.000，多元Logistic回歸分析表明Hunt-Hess分級與CVS成正相關，相關程度中等，分級高者更易發生CVS。見表2。

表2 各因素與CVS的相關分析

2.6鈣離子拮抗劑(尼莫地平)干預 所有患者急診經CTA與DSA證實顱內動脈瘤，尼莫地平組加用尼莫地平持續靜脈微量泵滴注20 mg/d，連用7 d后改用口服30 mg。結果尼莫地平組CVS率明顯低于對照組(P<0.05),表明鈣離子拮抗劑使用是CVS發生的負相關因素，可以減少CVS的發生。見表3。

表3 尼莫地平組與對照組CVS發生情況比較 例

2.7血鈣水平 血鈣分組小于2.2 mmol/L組CVS發生率為58%，2.2～2.6 mmol/L組CVS發生率為15%，大于2.6 mmol/L組CVS發生率為0，小于2.2 mmol/L組與其他2組CVS發生率差異有統計學意義(P均<0.05)。

3 討 論

近年來，臨床加強了對SAH的病理機制的深入研究，CVS是頸內動脈或椎基底動脈系統因多種物理和化學因素綜合刺激而出現的一種異常血管狀態，是SAH最常見、最嚴重的并發癥之一，患者常有顱內壓增高、意識障礙加重等臨床癥狀，臨床研究發現，引發SAH遲發性腦血管缺血和梗死的一個主要原因就是CVS，CVS的突出意識變化為一種動態的意識變化：由清醒轉為嗜睡或昏迷，或者由昏迷到清醒到再次昏迷[5]。CVS作為SAH致殘和致死的主要原因，在臨床上必須積極進行搶救治療。由于患者的中樞神經系統有不同程度的損害，因而常伴有偏癱、偏身知覺障礙、失語等局灶性體征[6]。CVS分為2期，包括急性期與慢性痙攣期，前者多見于SAH后1～3 d，后者可持續10～14 d，之后逐漸消退。急性腦血管痙攣期病死率高，此期臨床表現的特征表現有顱內壓增高、腦血流量降低和腦灌注壓降低[6]。CVS一般發生在SAH后的3～4 d，在第2周時其程度最嚴重，可持續到第3或第4周。經過不斷研究結果表明，CVS因常引起嚴重的局部腦組織缺血或遲發性缺血性腦損害，嚴重者甚至出現腦梗死，是SAH致死和致殘的主要原因[7]。臨床上，CVS特指一種有別于其他類型血管收縮的腦動脈狹窄，在特定時候癥狀嚴重，甚至具有不可逆轉性，帶來了較高的遲發性缺血性神經功能障礙和高病死率，若是患者出血較多，則足夠引起CVS。另有研究學者認為[8]，這極有可能是由于患者腦內囊狀動脈瘤所引起的，由于血管痙攣導致的SAH，會使得患者病情變得更加復雜。在大量發表的文獻資料中顯示[9-10]：經過對SAH動物模型研究，分析其出血后動脈壁的病理變化情況，確實存在著動脈壁的病理改變，而在人體研究中，通過對組織浸泡的組織學觀察研究發現，在電子顯微鏡下觀察，能夠發現早期內皮細胞層退行性變，包括內皮細胞間的緊密連接中斷和空泡行成連接中斷等，同時，也發現少數血管腔內微血栓和內皮層脫落的發生。通常情況下，SAH后血凝塊會覆蓋腦動脈壁，經過數天后，在血凝塊的誘導下，血管收縮，并伴隨內膜和內彈力膜的皺縮和增厚，隨著血管的持續收縮，就會導致動脈壁發生功能受損和超微結構的損傷，如內側肌壞死、內彈力膜破裂、緊密連接喪失、內皮空泡化，經過數周后，多數血管管徑恢復正常，而超微結構卻持續表現為異常，但是值得注意的是，在血管痙攣晚期，血管內膜的增厚屬于細胞增生的結果，這對于血管狹窄影響并不大。朱海清等[11]多變量分析表明出血量與日血量清除率是因SAH導致CVS發生的危險因素，出血部位多集中在環池、四疊體池、腳間池和側裂池。可見蛛網膜下腔出血部位在很大程度上影響著CVS的發生。

因SAH導致CVS發生的獨立危險因素除年齡因素外，Hunt-Hess分級、白細胞計數與CVS的發生率也有明顯相關性[12]。尼莫地平之類鈣離子拮抗劑的使用可在一定程度上減少因為SAH所致的CVS發生率。發病意識與SAH后CVS的發生率呈正相關 。而血鈣水平則與SAH后發生CVS為負相關關系。本研究發現中年組CVS發生率高于青年組、老年組，年齡為預示CVS發生的獨立危險因素。細胞內鈣離子濃度的增加與細胞膜的去極化機制影響著血管壁平滑肌的收縮，因此血鈣水平可能對CVS的發生發展有影響，通過秩和檢驗表明血鈣水平與CVS的發生率之間是負相關關系，且經近一步研究發現服用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)，CVS發生率會明顯降低[13]。意識障礙程度是SAH后CVS程度的具體表現之一，患者由清醒轉為嗜睡或昏迷 ，或者由昏迷到清醒到再次昏迷等動態的意識變化是CVS的突出意識變化[6]。此外由于患者的中樞神經系統的不同程度的損害，因而常伴有偏癱、偏身知覺障礙、失語等局灶性體征[14]。朱勇等[15]的研究也表明意識障礙程度與CVS發生率呈正相關但多元Logistic回歸分析表明發病意識非CVS發生的獨立危險因素。白細胞在SAH發生之后會出現明顯增多，因白細胞計數增加，從而導致發生CVS的危險性增加。Hunt-Hess分級與CVS成正相關，相關程度中等，分級高者更易發生CVS。總之，SAH是最常見的腦血管意外之一,早期并發癥以CVS為主,由于CVS常引起局部腦組織缺血或遲發性缺血性腦損害,大面積的CVS可導致腦梗死,成為SAH致死或病殘的重要原因，得出其中有指導臨床防治的危險因素和保護因素，明確危險因素，盡早指導臨床治療與預防，降低臨床的病死率與致殘率。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.06.029

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1008-8849(2015)06-0646-03

2013-05-10