頭頸部多發(fā)嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫1例

張 凱，孔 玉，劉振麗，張英懷，賈志宇＊

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔頜面外科，河北 石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔正畸科，河北 石家莊050031）

患者，男性，19歲，主因雙側(cè)腮腺腫塊5年入院。緣于5年前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腮腺腫塊，無疼痛及其他不適，腫物緩慢生長，3年前曾于外院就診，給予腺體按摩并進酸性飲食，腫物仍緩慢生長，2年前于外院查血常規(guī)、血沉及各項風(fēng)濕因子及抗體，血常規(guī)顯示嗜酸性粒細胞增高達0.44，血沉及風(fēng)濕因子均為陰性，未系統(tǒng)治療，來我院就診。自發(fā)病以來，有口干、眼干癥狀。既往體健。

患者雙側(cè)腮腺彌漫性腫大，右側(cè)約6cm×5cm×5cm，左側(cè)約5cm×5cm×5cm，突出明顯，呈腫塊狀，右側(cè)頜下腺腫大，未觸及腫塊，質(zhì)中等，左側(cè)腮腺偏硬，分泌均未見異常。雙側(cè)頸上部可觸及多個腫大的淋巴結(jié)，大小不等，質(zhì)地韌，較活動。雙側(cè)上瞼外1／3處稍有腫脹。CT腮腺平掃示：雙側(cè)腮腺彌漫性腫大；雙側(cè)咽旁、頸后血管間隙、頜下多發(fā)增大淋巴結(jié)。實驗室檢查：嗜酸性粒細胞百分率0.44，嗜酸性粒細胞絕對值3.88×109／L，紅細胞沉降率測定6mm／1h，補體 C31.15g／L，補體 C40.234g／L，尿蛋白及潛血均提示陰性。

入院后完善檢查并及時聯(lián)系相關(guān)科室會診，排除淋巴瘤可能，局部麻醉下行左頸部淋巴結(jié)切取活檢，術(shù)后病理回報：左頸部淋巴結(jié)嗜伊紅細胞增生性淋巴肉芽腫。確診為嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫又稱木村病（Kimuradisease，KD）。轉(zhuǎn)入放療科行放射治療，給予放射治療3周，DT 2 880CGy／16次，靶區(qū)：雙側(cè)腮腺、頜下腺及鄰近腫大淋巴結(jié)區(qū)，常規(guī)分割。其間輔助應(yīng)用地塞米松10mg／d治療并動態(tài)復(fù)查血常規(guī)。照射中發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細胞百分率明顯降低，至放療結(jié)束時已降至11.81%，余各項血常規(guī)結(jié)果接近正常值，腫物較放療前明顯縮小，但未完全消除。出院后持續(xù)1個月給予口服醋酸潑尼松片10mg，1／d。經(jīng)6個月密切隨訪，腫物仍緩慢縮小，至出院5個月時已基本消失，外觀恢復(fù)正常。

討 論 KD是一種慢性進行性軟組織肉芽腫病變，好發(fā)于亞裔青中年男性，其病因尚不明確，主要表現(xiàn)為腮腺區(qū)、眶部、顴頰部、下頜下、頦下、上臂等區(qū)無痛性軟組織腫塊，可多發(fā)，易復(fù)發(fā)，病理表現(xiàn)以淋巴細胞增生及嗜酸性粒細胞浸潤為主。目前，隨著輔助檢查技術(shù)的快速發(fā)展，對該病的認識逐步提高，但由于其臨床表現(xiàn)極為多樣，至今沒有形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，極易誤診。

KD首先由我國金顯宅等于1937年以“嗜伊紅球增多性淋巴母細胞瘤”之名報道7例，當(dāng)時認為是一種腫瘤。1948年日本學(xué)者木村等描述為“不尋常性淋巴組織增生性肉芽腫”，并命名為KD。目前國內(nèi)普遍采用“嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫”命名，其他名稱還包括淋巴結(jié)和軟組織嗜酸性肉芽腫、嗜酸性淋巴肉芽腫、嗜伊紅淋巴肉芽腫等。

KD發(fā)病無明顯誘因，且病因尚未明確。因KD患者多伴有血清IgE增生、淋巴濾泡內(nèi)IgE沉積、白細胞介素（interleukin，IL）4、IL-5、IL-13的升高等表現(xiàn)，且免疫熒光檢查可見病變組織內(nèi)有大量嗜酸性粒細胞浸潤，增生的小血管周圍有IgA、IgM及補體C3沉積，目前多數(shù)學(xué)者認為其發(fā)病機制是一種由某些抗原誘導(dǎo)IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)及炎性反應(yīng)性疾病［1］。楊麗云等［2］通過對1例KD患者穿孔素基因進行測序，發(fā)現(xiàn)KD可能與穿孔素基因突變有關(guān)，并認為其不僅是一種自身免疫性疾病，更是一種臨床綜合征或系統(tǒng)性疾病。其他病因如腫瘤、昆蟲叮咬、寄生蟲感染等偶見報道，部分患者在接受針對病因的治療后癥狀消退，但多為個案。對病因分析仍停留在推測階段，尚未形成統(tǒng)一的認識［3-4］。

KD好發(fā)于亞裔人群，男女比例可高達6～10∶1，多見于四川、廣東、湖南、湖北、貴州、河北等地。本例患者19歲男性，病史5年，原籍河北，符合流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

本病無特異性的臨床表現(xiàn)，最好發(fā)于腮腺區(qū)，其次為眶部、顴頰部、下頜下、頦下、上臂等區(qū)［5］，也有少數(shù)發(fā)生于鼻背區(qū)的報道［6］，可多發(fā)，易復(fù)發(fā)。病變區(qū)局部表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)和（或）軟組織包塊，進展緩慢，腫塊無疼痛及壓痛，周界不清楚，質(zhì)軟，與周圍組織粘連，直徑1～20cm［7］，可有消長史，腫塊區(qū)皮膚瘙癢，并逐漸加重，可見皮膚粗厚及色素沉著，部分患者還可發(fā)現(xiàn)腮腺、頜下腺腫大，超過50%的病例有淋巴結(jié)腫大。約12～16%患者伴有蛋白尿，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，腎臟的損害幾乎總是在淋巴結(jié)或腫塊之后數(shù)月出現(xiàn)。KD患者還可存在過敏性鼻炎、支氣管哮喘、蕁麻疹、特異的過敏性皮炎等全身癥狀，但不具有特征性。新近有報道表現(xiàn)為縱隔腫塊、合并頸內(nèi)動脈閉塞患者和血栓閉塞性脈管炎患者［8-10］。

實驗室檢查對KD的診斷有重要意義，血嗜酸性粒細胞升高及IgE顯著升高可在發(fā)病一開始或隨后數(shù)月出現(xiàn)，其中嗜酸性粒細胞明顯增多，可高達0.6～0.7。超聲檢查可對病變范圍提供一定參考，但意義不大。骨髓穿刺見骨髓象中嗜酸性粒細胞也明顯升高，主要為晚幼和成熟階段［11］。血清腫瘤壞死因子α、IL-4、IL-5、IL-13可呈現(xiàn)不同水平的增高；合并有腎病綜合征者尿蛋白可為陽性［7］。CT檢查可見低密度腫物影像，境界不清，周圍可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)并可融合成團［12］。

KD病理學(xué)特征主要為鏡下大量毛細血管增生，血管內(nèi)皮細胞腫脹并明顯增生，致管壁增厚甚至管腔阻塞，血管內(nèi)皮增生區(qū)內(nèi)有大量的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，淋巴濾泡形成，嗜酸性粒細胞聚密形成局限性的“嗜酸性小膿腫”。受累的淋巴結(jié)內(nèi)淋巴濾泡增生活躍，生發(fā)中心擴大，嗜酸性粒細胞浸潤于皮質(zhì)、髓質(zhì)及被膜下，嚴重者淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失。

在臨床上如發(fā)現(xiàn)患者存在好發(fā)部位的不明原因的無痛性腫塊或淋巴結(jié)腫大，伴有外周血中嗜酸性粒細胞明顯增多，即應(yīng)引起注意。可進一步檢查IgE及血清腫瘤壞死因子α、IL-4、IL-5、IL-13水平輔助診斷，細胞穿刺檢查意義不大，最終需要依靠病理活檢明確診斷。但由于其與血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多癥病理表現(xiàn)極為相似，單純依靠病理結(jié)果容易發(fā)生誤診。

結(jié)合既往文獻報道及臨床經(jīng)驗，筆者現(xiàn)提出KD診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：①亞裔男性患者發(fā)生以面頸部為主的，單發(fā)或多發(fā)的，不明原因的皮下軟組織無痛性腫塊，伴或不伴慢性淋巴結(jié)腫大；②腫塊呈進行性腫大，可有消長史，局部皮膚有瘙癢及色素沉著并隨病程進展加重，可合并腎臟損害；③實驗室檢查發(fā)現(xiàn)外周血嗜酸性粒細胞數(shù)及絕對值明顯增多，可達0.6～0.7，白細胞數(shù)輕度增多，血清IgE呈現(xiàn)不同程度升高；④病理活檢表現(xiàn)為顯著的生發(fā)中心的淋巴組織增生及淋巴濾泡形成，嗜酸性粒細胞在淋巴結(jié)內(nèi)灶性聚集，形成嗜酸性微膿腫。本例患者確診前僅表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺、頜下區(qū)漸進性無痛腫塊，多發(fā)淋巴結(jié)增生，外周血嗜酸性粒細胞升高，無皮膚瘙癢、色素沉著、過敏反應(yīng)及腎臟病變，依據(jù)較為典型的病理表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查最終確診，這也反映了KD臨床表現(xiàn)多樣、易被誤診的特點。

傳統(tǒng)治療方式有外科手術(shù)切除、小劑量放射治療以及加用激素類藥物3種。但經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)手術(shù)切除治療的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為15%～40%，復(fù)發(fā)次數(shù)為2～7次，間隔時間為數(shù)月至數(shù)十年不等［7］，考慮與腫物邊界不清不易徹底切除有關(guān)，復(fù)發(fā)部位無規(guī)律性，部分病例不能排除為多發(fā)可能。

放療已成為目前公認的首選治療方案，當(dāng)放療劑量為26～30Gy，且靶區(qū)包含病變區(qū)鄰近淋巴結(jié)時，局部控制率即可達90%，在放療過程中小劑量應(yīng)用激素治療可明顯降低嗜酸性粒細胞水平。對于放療后復(fù)發(fā)的病灶，再次放療仍有效，但尚未證明此法相較于傳統(tǒng)的放療，其復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本例在確診后考慮病變范圍較大不宜手術(shù)，給予病變及鄰近淋巴結(jié)區(qū)放射治療并配合應(yīng)用小劑量激素，效果明顯，腫物未完全消除時即給予停照，目前隨診6個月，腫物已完全消失，未見復(fù)發(fā)表現(xiàn)。對于不適應(yīng)手術(shù)及放療的多發(fā)性或伴有腎臟損害的KD患者可口服皮質(zhì)激素類藥物治療。潑尼松30～60 mg／d，可使腫塊明顯縮小或消失，但停藥后極易復(fù)發(fā)，且由于持續(xù)的皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療，部分患者KD確診后可有惡性腫瘤的發(fā)生，故不宜作為惟一治療手段。因此，合理使用該類藥物仍需臨床經(jīng)驗的進一步積累。

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