周衡教授運用小青龍湯治療咳嗽病驗案舉隅

向忠軍，李杰，瞿延暉*，黃海波，張利美（.湖南中醫藥大學0級研究生，湖南長沙4008；湖南中醫藥大學附屬寧鄉人民醫院，湖南長沙4008）

周衡教授運用小青龍湯治療咳嗽病驗案舉隅

向忠軍1，李杰2，瞿延暉1*，黃海波1，張利美1
（1.湖南中醫藥大學2012級研究生，湖南長沙410208；2湖南中醫藥大學附屬寧鄉人民醫院，湖南長沙410208）

《傷寒雜病論》；小青龍湯；咳嗽；驗案；周衡

〔Keywords〕Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases；Xiaoqinglong decoction；cough；proved cases；Zhou Heng

周衡教授系湖南中醫藥大學教授，主任醫師，碩士研究生導師，湖南省名中醫，從事中醫教學、臨床近五十余年，專攻中醫內科經典，是我國研究《金匱要略》的知名專家，擔任中國中醫學會仲景專業委員會委員、顧問，擅長用古代高效廉價的方劑治療呼吸、消化、內分泌等疾病，對婦科雜病、老年病也有豐富的臨床經驗。因有幸跟診于周衡教授臨床學習，茲將周衡教授對小青龍湯治療咳嗽的研究整理如下。

1　論小青龍湯病因病機

《黃帝內經》［1］曰：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳”；又《靈樞·經脈》［2］云：“手太陰肺經之脈，起于中焦，下絡大腸，環循胃口，上膈屬肺。”肺與胃的經絡是相通的，當肺受寒邪或口鼻入胃的寒飲邪氣，使胃中寒飲循經絡上逆至肺絡，導致肺的宣發和肅降功能失常，且肺與大腸相表里，從而影響到大腸的功能。《傷寒論》［3］第40、41條云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之；傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”，可以看出“傷寒表不解，心下有水氣”，既是病因也是病機。皮毛受邪，外有寒邪閉阻，衛陽被遏，郁而發熱，肺之宣發功能失常，故而咳嗽；心下即指胃脘部，胃中有寒飲停滯，影響胃氣之降，或因肺之肅降功能失司或因胃之氣機紊亂或兩者皆有，而出現干嘔、喘。其中或見之證，因飲邪屬陰邪，在體無處不到，飲停胃之中，影響氣機，津不上承，出現口渴；飲邪在腸之中或是肺的肅降失常影響大腸的傳導功能，出現下利；因寒邪太盛不僅傷手太陰肺經且傷足太陰脾經，寒飲內盛傷脾胃，出現脾胃升降失權，而致噎；飲邪流于下焦，影響膀胱氣化之能，故而出現小便不利、少腹滿。

周老從《黃帝內經》到《傷寒論》的有關論述中，歸納小青龍湯的病因病機，一是外有寒邪或肌腠有飲邪，二是里有寒飲，二者缺一不可。至于二者孰為主，孰為次，應視臨床癥狀，靈活而斷，以定小青龍湯君、臣二藥之別。

2　據證確定小青龍湯君、臣藥物

現行本科教材認為小青龍湯麻黃與桂枝為君藥，干姜與細辛為臣藥，半夏為佐使藥。周老認為，小青龍湯的君、臣藥物的確定，應視外寒與里寒飲輕重而定。

2.1外寒為主，麻黃、桂枝為君藥

周老認為麻黃、桂枝相須為用為發汗散表以解表邪，且麻黃又能宣發肺氣而平喘咳，桂枝溫里化氣行水以利里飲，兩者相須為君藥；干姜、半夏合用，溫陽化飲，燥濕化痰，和胃降逆，且助麻、桂解表驅邪；細辛祛風散寒，三者合為臣藥；佐以五味子斂肺止咳，芍藥牽制麻黃、桂枝、細辛的燥烈之性，防止麻黃宣發太過而沖氣上逆，二者為佐使藥；炙甘草兼為佐使之藥，即可益氣和中，又能調和辛散酸收之品。

周老認為此方亦可按三個層次來理解，其一麻黃、桂枝、芍藥這三者，為表寒邪而設，有麻黃桂枝各半湯的格局，芍藥以制約麻黃、桂枝之辛烈；其二法夏、干姜兩者合為半夏干姜散，為里飲而設，以治肺胃陽虛，飲停于胃而致的“干嘔，吐逆，吐涎沫”；其三干姜、細辛、五味子三者為飲邪致咳而設，其中的細辛為水包寒而致咳逆的必用之藥；炙甘草兼為佐使，調和諸藥，合桂枝可溫補心陽（傷寒咳者，何以明之……肺主氣，形寒飲冷則傷之，使氣上而不下，逆而不收，沖擊膈咽，令喉中淫淫為癢，習習為梗，是令咳也；……小青龍湯所主，為水飲與表寒相合而咳者，真武湯所主，為水飲與里寒相合而咳者，又不可不知也（成無己）［4］）；藥雖八味，針對外寒為主，里寒飲為次甚為合拍。其配伍嚴謹，散中有收，開中有合，使其風寒解，水飲去，宣降復，則諸證自平。

2.2里寒飲為主，干姜、細辛、半夏為君藥

周老從仲景把麻黃、芍藥、細辛、干姜、炙甘草、桂枝的量都確定為三兩，折算現今劑量大約為47 g，而半夏半升折算大約50 g，五味子半升折算大約為30 g（單位換算參考）［5］；但從藥物劑量上來看仲景應該是把重點放在溫化里寒飲為主，而不是把重點放在解表寒上，因而應該把干姜、半夏合用溫陽化飲，燥濕化痰，和胃降逆，細辛祛風散寒，三者合用為君；麻黃、桂枝合用以解表寒為臣，且桂枝助君藥以化寒飲；白芍、五味子、炙甘草同前所述，似乎更合仲景原意。正如王子接所云［6］：“小青龍湯，蓋水寒上逆，即涉少陰，腎虛不及已而發表...故于麻桂二湯內，不但留有芍藥之收，拘其散表之猛；再復干姜、五味攝太陽之氣，監制其逆...推測全方，是不欲發表之意”。因此才有《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中的苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味姜辛半杏大黃湯等小青龍湯的變方，而且為臨床常用。

從上而知，中醫最重要是“辨證論治”。臨床上不應該死守原方劑量及主治，應視其外寒與內寒飲之眾寡而決其君臣，靈活確定。

3　驗案舉隅

3.1驗案1

肖某，女性，34歲，湖南長沙市人，2012年12 月7日初診。因受涼咳嗽5 d，以夜間為主，伴有惡寒，頭痛，咳出大量白色泡沫痰，喉癢但不痛，不汗出，無胸悶，不發熱，無口苦、干，時有嘔吐痰涎，納食差，夜寐差，月經正常，白帶色白，平素較多，大小便正常，體胖，舌苔薄白略膩，脈浮滑。診斷為咳嗽，辨證為內飲為主，兼有外寒，治宜溫化寒飲，解表散寒。選方小青龍湯合茯苓甘草湯與苓桂術甘湯：麻黃5 g（先煎10 min，去上沫），桂枝10 g，白芍10 g，干姜5 g，細辛3 g，法夏9 g，炙甘草6 g，五味子6 g，茯苓20 g，白術10 g，生姜3片。4劑，日1劑，水煎服，分3次溫服，每次150 mL。二診，3 d后前來調理體質（婦科白帶疾病），訴其咳嗽已愈。

按語：本病例患者體胖，屬痰濕體質，受寒后故外寒引動里飲，出現咳嗽，時有嘔吐痰涎，納差，此仍胃陽虛停飲之證；發病在冬季，感受風寒之邪，邪從皮毛而入，肺合皮毛，寒邪犯肺，影響肺的宣發功能，故而咳嗽，喉癢；寒主收引，故惡寒，頭痛；夜寐差，乃咳嗽甚不能入睡。苔薄白膩，脈浮滑亦是外寒里飲之佐證。因現在教科書中規定不能用大劑量細辛和半夏（細辛用量1～3 g；半夏用量3～10 g），故而取其小青龍湯合茯苓甘草湯及苓桂術甘湯以溫陽化飲兼解表寒，可謂絲絲入扣，謹合病機，故而治病之效，立竿見影！

3.2驗案2

劉某，男性，67歲，湖南長沙市雨花區人，2014 年3月1日初診。因天氣變化受涼感冒3 d，自行買感冒藥吃，無緩解（具體藥物不詳）。刻下：惡寒發熱，頭痛，咳嗽，咳出白色泡沫痰，喉癢但不痛，無汗出，無胸悶，無口干、口苦、嘔吐，夜尿偏多（3次），夜寐可，納食一般，大便正常，體瘦，舌苔薄白，脈浮緊。診斷為咳嗽，辨證為外寒為主，兼有里飲，治宜解表散寒，溫化寒飲，選方小青龍湯原方：麻黃10 g（先煎10 min，去上沫），桂枝10 g，白芍10 g，干姜6 g，細辛2 g，法夏8 g，炙甘草5 g，五味子6 g。5劑，日1劑，水煎服，分3次溫服，每次150 mL。二診，7 d后（前來治療夜尿多），訴其服第一副藥后癥狀大減，刻下感冒咳嗽已愈。

按語：本病例患者年老體弱，陽氣虛衰，故受涼后感受風寒之邪，侵犯太陽膀胱之經，衛陽受損，陽氣被遏，正邪相爭而出現惡寒發熱、頭痛；風寒之邪從皮毛而入，肺合皮毛，寒邪犯肺，影響肺的宣發與通調水道之功能，而出現咳嗽、喉癢、咳痰；夜尿多，乃是膀胱氣化失司；苔薄白，脈浮緊亦是外寒里飲之佐證。故而取其小青龍湯原方以散寒解表，兼溫陽化飲，辨證之精當，可謂絲絲入扣，故而治病起效之捷，效如桴鼓！

4　結語

眾所周知，小青龍湯出自《傷寒雜病論》，是著名經方之一，其藥少量大（原著），功宏力大，臨床辨證屬外寒里寒飲而用。周老應用小青龍湯治療咳嗽，往往視其外寒與里寒飲之輕重，緊抓病機而靈活應用。周老認為方劑就是創方醫家的經驗與學說的集中體現，首先要原汁原味去認識它，理解它，才能確保中醫傳承的真實性和有效性，只有具備了這個基礎，中醫才能進一步創新和發展；同時，經方的奧秘在于方證對應，講方不離證，辨證不離方，這樣不僅能保證理、法、方、藥一氣貫通，而且能得到前輩醫家真正的經驗傳承，從而確保療效；不管是學習經方還是時方都應該正確的認識病因病機，任何一首方劑的確立都是對應在相關疾病過程之中的某個特殊病理階段，因而不能“刻舟求劍、緣木求魚”。所以學習方劑應該著重于對理、法、方、藥的整體認識，理、法的認識往往更加重要，所謂“知常達變”，“以變應萬變”。

周老認為中醫經典是一個體系，互相貫通，互為補充，才能學好經典，不能孤立的看待經典。撰寫此文，一為，準確理解小青龍湯的仲景原意及提供經方及時方學習方法，避免中醫生走進“讀方三年，便為天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用”的尷尬局面；二為，提示中醫之學子提高臨床療效之路徑——中醫經典再這么強調都不為過。

（感謝周衡教授對本文的指導和修改。）

［1］佚名.黃帝內經·素問/用耳朵學中醫系列叢書［M］.王國辰匯編.北京：中國中醫藥出版社，2009：113.

［2］佚名.靈樞·經脈/中醫四部經典［M］.魯瑛匯編.太原：山西科學技術出版社出版社，2008：210.

［3］東漢·張仲景.傷寒論/用耳朵學中醫系列叢書［M］.王國辰總主編.北京：中國中醫藥出版社，2009：46-47.

［4］金·成無己.傷寒明理論［M］.錢超塵，黃作陣考注.北京：學苑出版社，2008：38-39.

［5］清·吳謙.醫宗金鑒.雜病心法要訣白話解［M］.浙江中醫學院編.北京：人民衛生出版社，2004：423.

［6］清·王子接.降雪園古方選注［M］.李飛，武丹丹，黃瓊磁校注.北京：中國中醫藥出版社2007：39.

（本文編輯徐愛良）

Proved Cases of Professor Zhou Heng in Using the Xiaoqinglong Decoction for the Treatment of Cough

XIANG Zhongjun1，LI Jie2，QU Yanhui1*，HUANG Haibo1，ZHANG Limei1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.Ningxiang People's Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

R222.17

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.02.013.038.03

2014-06-11

向忠軍，男，在讀碩士研究生，研究方向：方劑作用機制與配伍規律及臨床應用研究。

*瞿延暉，男，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail：qu-yanhui@163.com。