張滌教授辨治手足口病驗案選釋

張南，張滌*（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410007；2.張滌中醫兒科臨床研究所，湖南長沙410007）

·臨床研究·

張滌教授辨治手足口病驗案選釋

張南1，2，張滌1，2*
（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410007；2.張滌中醫兒科臨床研究所，湖南長沙410007）

手足口病；濕溫襲表；風熱夾濕；濕溫浸淫；張滌

〔Keywords〕hand-foot-mouth disease；damp-heat attacking superficies；dampness accumulation with wind-heat；dwell in damp-heat；Zhang Di

張滌系湖南中醫藥大學第一附屬醫院兒科主任醫師，教授，碩士研究生導師，名中醫，享受國務院政府特殊津貼專家，2009年被評為全國醫藥衛生系統先進個人。張滌教授從事中醫兒科臨床工作十余年，精通中醫古典醫籍，具有較高的專業理論水平，臨床中注重發揮中醫辨證與辨病結合的診療特色，辨證施治，病證結合，內外兼治，遣方用藥精謹，在治療小兒呼吸系統、消化系統疾病等方面逐漸形成了自己的特色和優勢。

手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型，腸道病毒71型多見）引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以＜5歲年齡組發病率最高。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。張滌教授臨床中接診手足口病患兒數量眾多，擅長使用價廉高效的中醫方藥治療，療效顯著，筆者有幸隨師臨證，選錄驗案3則，以饗同道。

1　濕溫襲表，熱重于濕案

廖某，男，5歲。初診：2014年11月7日。主訴：發熱1 d，伴手、足部皰疹。病史：患兒1 d前出現發熱，T 40℃（肛溫），手、足部少許皰疹，自予藿香正氣水滴臍。現發熱T 39℃（肛溫），自服泰諾林，惡寒，偶咳，流清涕，嘔吐胃內容物1次，腹痛，手足部少許皰疹，納減，寐安，大便干，日1行。查體：精神尚可，咽紅，口腔內少許皰疹，心肺聽診未聞及異常，雙手掌及足部散在少許皰疹，舌紅，苔薄黃，脈浮數。診斷：手足口病。辨證：濕溫襲表，熱重于濕證。治法：辛涼解表，清熱解毒。方擬：葛根銀翹散合白虎湯加減。處方：葛根10 g，荊芥5 g，蘆根10 g，連翹5 g，桔梗5 g，牛蒡子5 g，淡竹葉10 g，紫花地丁5 g，蒲公英5 g，生石膏20 g，知母5 g，板藍根10 g，地骨皮5 g，玄參10 g，甘草2 g。5劑。煎服法：水煎服（不宜久煎），日1劑，早晚溫服。醫囑：若患兒高熱不退，可每4～6 h服藥1次；解熱之劑，燒退更方，不必盡劑。二診：2014年11月11日。服上方第3日熱退，手足部及口腔內皰疹基本消退，偶有干咳，無發熱，無喘息，納眠正常，二便調。查體：精神可，咽紅，心肺未聞及異常，舌紅，苔薄白，脈浮數。辨證：肺中郁熱，濕毒未盡。治法：清瀉肺熱，化濕解毒。方擬：瀉白散加減。處方：桑白皮5 g，地骨皮5 g，玄參10 g，牛蒡子5 g，桔梗5 g，葛根5 g，佩蘭3 g，薏苡仁10 g，紫花地丁5 g，蒲公英5 g，淡竹葉5 g，生石膏10 g，甘草2 g。服5劑后痊愈。

按語：手足口病多為外感濕溫疫毒所致，本病初期患兒因外邪襲表，正邪相爭故見發熱惡寒，考慮其精神及納食尚可，此正氣尚耐攻伐之象，宜先祛邪，給邪以出路。故首診處以葛根銀翹散合白虎湯加減。葛根銀翹散謹遵《內經》“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”之訓，且此方預護其虛，純然清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有清以去實之能。白虎湯為解熱退燒的經典名方，解熱作用迅速，就像秋季涼爽干燥的氣息降臨大地，一掃炎暑濕熱之氣。此外，考慮毒熱搏結，熱由毒生，毒解則熱清，加用蒲公英、紫花地丁、板藍根以清熱解毒。清透退熱、瀉火退熱、解毒退熱，三管其下，故退熱迅捷，服藥3劑而熱退。二診時慮其肺中郁熱，濕毒未盡，處以清瀉肺熱，化濕解毒，以清剿余邪。

2　風熱夾濕，熱毒熾盛案

劉某，男，3歲。初診：2014年9月1日。主訴：發熱2 d，皮疹1 d。病史：患兒于2 d前出現發熱，體溫最高至39.1℃，家長予布洛芬喂服后可使體溫下降，但間隔約4、5 h后體溫復升。第2天發現患兒口腔內、手、足及肛周散在少量紅色小斑疹及小皰疹，無瘙癢，未予特殊處理。今日見手足皰疹增多，仍有反復發熱，遂來就診。現癥：發熱無汗（體溫38.5℃），微惡風寒，皮膚皰疹，輕微瘙癢，口腔疼痛，拒絕進食，鼻塞流涕，不伴咳嗽，未見嘔吐，大便偏干，難以排出。查體：精神一般，手足、手肘、雙膝關節附近、肛門周圍可見數個淡紅色小皰疹，口腔內咽峽部可見多個皰疹、潰瘍，咽紅充血。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，舌紅，苔薄黃膩，指紋紫滯見于風關。診斷：手足口病。辨證：風熱夾濕，熱毒熾盛。治法：疏風清熱，化濕解毒。方擬：茵陳5 g，葛根10 g，生石膏20 g，知母3 g，玄參5 g，紫花地丁5 g，蒲公英5 g，淡竹葉5 g，蘆根10 g，連翹5 g，荊芥5 g，甘草2 g。5劑，日1劑，早晚溫服。二診：2014年9月5日。患兒高熱已退，偶有低熱，體溫不高于38.0℃，手足、肛周皰疹漸干愈合，雙肘、膝關節處可見紅色皮疹，吵鬧煩躁，手足心熱，納食較少，大便二日未行，舌紅少苔，指紋紫滯見于風關。辨證：肺胃陰虛，余熱未清證。治法：清解余熱，養陰除煩。方擬：百合10 g，玄參5 g，燈心草2 g，薏苡仁5 g，知母2 g，茯苓5 g，粉葛5 g，藿香2 g，生石膏10 g，木瓜3 g，甘草2 g。3劑，日1劑，早晚溫服。服藥3劑后，手足、肛周皮疹已基本消退，口腔疼痛消失，食欲好轉，精神尚佳，無特殊不適。

按語：本案患兒外感風熱與時疫邪毒，入里與內濕相搏，外發肌表而出疹。患兒發病時間短，反復高熱，伴有鼻塞流涕等外感癥狀，舌紅，苔薄黃膩，指紋紫滯見于風關，辨證為風熱夾濕，熱毒熾盛，治以疏風清熱，化濕解毒。方中荊芥、葛根疏風解表，茵陳清解濕熱，共為君藥。蘆根、石膏、知母清熱養陰，紫花地丁、蒲公英、連翹清熱解毒，玄參解毒利咽，共為臣藥。甘草為佐使，助清熱解毒，并調和諸藥。復診時高熱已解，偶有低熱，但熱病已傷陰，呈現肺胃陰傷癥，見吵鬧煩躁，手足心熱，大便干結二日未下，故予以清解余熱，養陰除煩。

3　濕溫浸淫，濕重于熱證

鄧某某，男，1歲8個月。初診：2014年6月9日。主訴：發現手足心及臀部長有水皰3 d。病史：患兒家長代訴，前天下午無意中發現患兒手、足心及臀部長有皰疹，呈綠豆大小的水皰，周圍繞以紅暈，無抓癢，遂去社區門診輸液1 d，用藥不詳，情況未見好轉。發現皰疹逐漸增多，遂來就診。現患兒無發熱，不咳嗽，納差厭食，大小便正常。查體：精神可，未發熱，見患兒手、足心及臀部長有綠豆大小的皰疹，疹色紅潤，皰液清亮，周圍繞以紅暈，軀干腹部未見皮疹，口腔內可見皰疹，舌紅苔黃膩，指紋浮紫。診斷：手足口病。辨證：濕溫浸淫，濕重于熱證。治法：清熱解毒，利濕化濁。方擬：葛根5 g，茵陳3 g，連翹3 g，蘆根10 g，滑石粉10 g，紫花地丁3 g，蒲公英3 g，廣藿香3 g，甘草3 g。5劑，水煎服，早晚溫服。服完藥后患兒家屬特意來門診相告，皮疹已消，食欲增加。

按語：患兒發病時值暑濕氣候，外感時疫毒邪，治療當以清熱解毒，利濕化濁為原則。方用苦寒之茵陳清熱利濕，滑石甘、淡、寒，清熱祛濕利尿，二者相須為用加強清熱祛濕之功，共為君藥；葛根辛涼透疹，解肌退熱，廣藿香辛微溫，解表化濕，共為臣藥；“諸痛癢瘡，皆屬于心”，連翹苦寒歸心經，長于清心火，解熱毒，并能消癰散結，與紫花地丁、蒲公英等清熱解毒之品同用，能加強清熱解毒之功，亦為臣藥；蘆根清熱利尿，使濕熱從小便而解為佐助藥；甘草清熱解毒，調和諸藥為使藥。此方較寒涼，故藥輕量少，中病即止，以免耗氣傷陰，損壞脾胃，冰伏邪氣。

4　小結

中醫無“手足口病”病名，根據其臨床表現及特征，歸屬中醫學“濕溫”、“瘟疫”范疇［1］。手足口病一年四季均可發生，但以夏、秋季節多見。為外感濕溫疫毒與體內濕熱之邪合而為病。《難經·五十八難》云：“溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，各隨其經之所在而取之。”濕溫疫毒侵襲肺衛，出現發熱、流涕、咳嗽、咽痛等癥狀；濕溫內蘊，心胃火盛，上蒸于口舌，出現口舌生瘡、長皰；脾主四肢，脾胃積熱，濕毒蘊蒸，脾胃濕熱熏蒸于四肢，循經而發為手、足、掌心及四肢、臀部皰疹。張師治療手足口病，力主祛邪為先，給邪以出路。邪在肺衛，清透解表，方用葛根銀翹散；邪在氣分，瀉火清熱，方用白虎湯；濕溫困脾，瀉脾解毒，清熱利濕，方用六一散或甘露消毒丹。其二、熱毒搏結，因毒致熱，毒清而熱解。治療中常貫穿使用連翹、蒲公英、紫花地丁、板藍根等清熱解毒之品。其三、宜分熱重、濕重。熱重者，清透退熱、瀉火退熱、解毒退熱，三管其下，方用葛根銀翹散合白虎湯加清熱解毒之品，且重用生石膏20 g，宜急速退熱，阻其傳變（高燒不退，容易引發患兒中樞神經系統、呼吸系統損害，出現手足口病重癥，甚至導致死亡）；濕重者，利濕化濕為主，佐以清熱解毒。其四、治病祛邪，中病即止。治療手足口病之方藥，寒涼為多，故應藥輕量少，中病即止，以免耗氣傷陰，損壞脾胃，冰伏邪氣。

［1］國家中醫藥管理局.中醫藥治療手足口病臨床技術指南（2012年版）［J］.浙江中西醫結合雜志，2012，22（9）：750.

（本文編輯賀慧娥）

Selected Interpretation of Proved Cases from Professor Zhang Di on Treating Hand-Foot-Mouth Disease

ZHAN Nan1，2，ZHANG Di1，2*
（1.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China；2.Zhang Di TCM Pediatric Clinical Institute，Changsha，Hunan 410007，China）

R249.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.02.014.040.03

2014-12-10

張南，女，碩士，主要從事中醫藥防治兒科疾病研究。

*張滌，男，主任醫師，E-mail：80801231@qq.com。