雙向牽引閉合復位微創治療脛骨平臺骨折的初步臨床應用

鄭占樂，張　飛，何澤陽，于　賢，吳　濤，張英澤*

(1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051；

2.河北省人民醫院內分泌科，河北 石家莊 050051)

·研究快報·

雙向牽引閉合復位微創治療脛骨平臺骨折的初步臨床應用

鄭占樂1，張飛1，何澤陽1，于賢2，吳濤1，張英澤1*

(1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051；

2.河北省人民醫院內分泌科，河北 石家莊 050051)

[關鍵詞]脛骨骨折；骨牽引復位法； 外科手術,微創性

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.041

脛骨平臺骨折占成人全身骨折的1.66%，其中Schatzker分型為Ⅱ~Ⅵ型的骨折占脛骨平臺骨折的85.85%[1]。AO分型41-B2~41-C3占脛骨近端骨折的43.79%[1]。此類骨折多伴有脛骨平臺變寬和關節面塌陷，手術是治療的首選，解剖復位關節面、復位塌陷骨折、骨缺損區植骨后解剖接骨板固定是取得良好預后的重要因素[2]。既往的手術方法多為切開直視下掀起半月板，顯露塌陷關節面，抬高塌陷關節面，然后植骨固定。這種手術方式具有切口大、組織損傷重、術后易關節粘連等缺點。針對以上問題，本研究研制了雙向牽引復位器和塌陷骨塊頂起器，在O形臂術中CT輔助下完成微創治療平臺劈裂塌陷骨折1例效果良好，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料患者，女性，46歲，右脛骨平臺骨折，受傷原因為2 m高處墜落，骨折類型為外側塌陷骨折，Schatzker Ⅲ型骨折(圖1)。

1.2手術方法患者在椎管內麻醉下進行手術，麻醉效果滿意后取仰臥位。首先于患肢股骨髁上、脛骨遠端處分別穿入2.5 mm克氏針各1枚，放置自制張力牽引弓，將2個牽引弓以自制的脛骨雙向復位器牽引架連接(圖2)。適當牽引患側小腿，O形臂CT透視見關節面位置滿意，透視下自脛骨結節下3 cm處以適當方向穿入2.5 mm導向針1枚，導向針頂端至平臺塌陷骨折塊下約1 cm處停止，再沿導向針方向逐級擴髓至10 mm。將自制塌陷骨塊頂起器置入骨隧道內，調整力線方向，以小錘輕輕敲擊，將骨塊頂起，應用O形臂透視塌陷平臺骨折塊撐起，關節面平整(圖3)。取出頂起器，測量骨隧道長度。取合適大小自體雙皮質髂骨骨塊，修剪至長度、直徑合適大小，將骨塊植入骨隧道內(圖4)。于膝外側行5 cm切口，經皮穿入脛骨平臺外側放置解剖形接骨板，若此時脛骨平臺寬度尚未恢復，則可應用加壓螺栓經皮加壓平臺骨塊，使之恢復正常寬度。待關節面及平臺寬度恢復正常后，依次擰入接骨板上螺釘，其中應使近端2枚螺釘穿透固定植骨條(圖5)。術中進行O形臂CT檢查關節面的平整程度和脛骨平臺寬度。術中活動膝關節，檢查關節的穩定性，防止漏診膝關節韌帶損傷。術后常規給予抗炎、補液、消腫等治療。

1.3結果植骨完成后行CT檢查示植骨位置可，植入骨條形態完整，骨折對位可，關節面平整(圖6)。術中檢查關節穩定性好，無松弛表現。術后患者無不適主訴，術后2 d拔除引流管，可扶拐患肢不負重下地活動。

2討論

骨折微創治療目前已經成為骨科發展的主流。微創不是一種時尚，而是一種近于完美的外科技術，其核心就是保護骨折斷端周圍的血運[3]，其難點在于如何實現微創復位。

脛骨平臺骨折是關節內骨折，要求解剖復位[4]，這就更加提高了微創復位的難度，常規切開直視下復位會嚴重破壞骨折端周圍血運。筆者經過長期的臨床實踐，總結了一套微創復位的方法并研制出雙向牽引復位器和塌陷骨塊頂起器，用于進行微創復位脛骨平臺骨折。雙向牽引復位器可以實現骨與骨之間的牽引，牽引力量較人工牽引力量大，牽引方向與患者下肢力線一致，可以有效地恢復下肢力線，糾正膝關節內外翻畸形，同時通過軟組織緊張產生的壓力糾正脛骨平臺變寬。

對于頂起塌陷骨折塊的問題，采用遠離骨折處開口，以骨內隧道到達骨折部位，無需顯露骨折端，明顯減少對骨折周圍血運的破壞。在O形臂監視下錘擊復位，整個手術不顯露關節，不切開關節囊，不影響膝關節周圍韌帶和軟組織，將術后發生關節粘連的可能性降到最低。植骨是保證塌陷的關節面保持復位后狀態的重要支撐，但有研究[5]顯示植骨不當引起的復位丟失比例較高。我們在植骨時先向復位用的隧道內植入少量松質骨，使用復位器壓實后植入直徑較骨隧道略小的雙皮質髂骨條，使內固定螺釘穿過骨條，提高植入骨條的穩定性。采用微創植入接骨板能有效地降低術后感染發生率。

總之，本研究提出了一種新的治療脛骨平臺骨折的方法，適用于脛骨平臺骨折Schatzker分型為Ⅱ~Ⅵ型骨折，較以往手術方式具有明顯優勢。目前尚沒有長期隨訪結果。我們擬開展隨機對照臨床試驗并對患者進行長期隨訪以證實該方法的有效性。(本文圖見封三)

[參考文獻]

[1]張英澤.臨床創傷骨折流行病學[M].北京:人民衛生出版社，2014: 290.

[2]Heiney JP,Kursa K,Schmidt AH,et al.Reduction and stabilization of depressed articular tibial plateau fractures: comparison of inflatable and conventional bone tamps：study of a cadaver model[J].J Bone Joint Surg Am,2014,96(15):1273-1279.

[3]陳宏賢,楊欣建,劉黎軍,等.雙鋼板經皮微創接骨板固定技術治療復雜脛骨平臺骨折[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(2):172-174.

[4]陳為中.高能量致C型脛骨平臺骨折應用雙切口雙鋼板加植骨治療的療效分析[J].河北醫科大學學報,2012,33(1):79-81.

[5]李作靈,袁太珍,陳志林,等.脛骨平臺骨折手術治療失敗的原因分析[J].中國醫藥指南,2013,11(17):220-221.

(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-04-01

[基金項目]國家自然科學基金青年科學基金(81401789)；河北省衛生廳科研基金項目重點課題(ZL2014208)

[作者簡介]鄭占樂(1982-)，男，河北淶水人，河北醫科大學第三醫院主治醫師，醫學博士研究生，從事骨科創傷疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail：lancelotzzl@163.com

[中圖分類號]R683.42

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)04-0491-02