腦卒中后運(yùn)動功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練方式新進(jìn)展

腦卒中后運(yùn)動功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練方式新進(jìn)展

張麗君1，史平1，章亞平2

(1.湖州師范學(xué)院，浙江湖州313000；2. 湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313003)

關(guān)鍵詞：腦卒中；運(yùn)動障礙；康復(fù)訓(xùn)練；方式；綜述

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.008

腦卒中發(fā)病率、病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率均高，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，腦卒中急性期病死率有一定程度的下降，但該病致殘率仍居高不下，甚至有逐年增高趨勢，嚴(yán)重影響患者的日常生活，增加社會及家庭負(fù)擔(dān)[1]。中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[2]建議對腦卒中后患者進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，以提高生活質(zhì)量。本文就腦卒中后運(yùn)動功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練方式研究進(jìn)展綜述如下。

1概述

腦卒中患者生存質(zhì)量高低取決于癱瘓肢體功能恢復(fù)的程度。腦卒中康復(fù)治療包括物理治療、作業(yè)療法(occupational therapy,OT)、言語治療、心理治療、矯形器的應(yīng)用及傳統(tǒng)康復(fù)治療等多種方法[3]。目前現(xiàn)有的證據(jù)不足以證實哪種康復(fù)療法對患者的運(yùn)動功能改善優(yōu)于其他的康復(fù)療法，臨床中多結(jié)合不同療法的優(yōu)點和患者的狀況，綜合多種療法，提供早期、足量、任務(wù)具體的、多感覺刺激的康復(fù)干預(yù)。

2康復(fù)訓(xùn)練方式

2.1運(yùn)動療法是通過人體主動、被動肌肉和關(guān)節(jié)運(yùn)動，達(dá)到防治疾病、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)所應(yīng)用的治療方法[4]。運(yùn)動療法是治療腦卒中偏癱的一個重要手段[5]，可促進(jìn)正常運(yùn)動而抑制異常運(yùn)動，對降低患者的神經(jīng)功能缺損程度，降低患者的殘疾都有重要意義[6]。采取早期運(yùn)動療法對腦卒中偏癱患者進(jìn)行功能恢復(fù)，相較于常規(guī)單純的藥物治療，在患者的肢體運(yùn)動功能和神經(jīng)恢復(fù)等方面的效果更為顯著[7]。常用的運(yùn)動療法有神經(jīng)促通技術(shù)，如Bobath 技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)、強(qiáng)制性運(yùn)動療法、減重訓(xùn)練技術(shù)、機(jī)器人及計算機(jī)輔助運(yùn)動功能訓(xùn)練等[8]。神經(jīng)促通技術(shù)又稱易化技術(shù)，是腦卒中偏癱治療技術(shù)的核心，其機(jī)制是通過功能再訓(xùn)練使感受器接受傳入性沖動，促進(jìn)大腦皮層功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復(fù)[9]。對腦卒中患者早期采用以 Bobath 技術(shù)為主的運(yùn)動療法，能明顯提高腦卒中后偏癱肢體的功能狀態(tài)，抑制痙攣和異常運(yùn)動模式，改善患者的日常生活活動能力[1]。強(qiáng)制性運(yùn)動療法可以改善運(yùn)動功能和提高手臂運(yùn)動的活動,對手臂運(yùn)動的活動有持久的影響[10]，能明顯促進(jìn)急性腦卒中偏癱上肢功能障礙的恢復(fù)。運(yùn)動治療首要目的在于重獲日常生活能力(ADL)，常在卒中后1 d內(nèi)實施，并且持續(xù)應(yīng)用于慢性期[11]。早期一般是保持良好的功能位，重視患側(cè)的刺激、床上運(yùn)動訓(xùn)練(如Bobath握手、橋式運(yùn)動、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動、起坐訓(xùn)練)等；恢復(fù)期訓(xùn)練一般包括轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行和實用步行訓(xùn)練、平衡共濟(jì)訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練等[12]。目前還沒有對不同運(yùn)動療法療效之間比較、是否應(yīng)用抗痙攣藥物療效比較的可靠證據(jù)，普遍認(rèn)為運(yùn)動療法可以單獨應(yīng)用，與其他抗痙攣治療比較，運(yùn)動療法可以使患者在功能改善方面獲得更大的益處[2]。運(yùn)動療法的訓(xùn)練項目選擇應(yīng)根據(jù)患者自身情況、評定結(jié)果、目標(biāo)設(shè)計等方面進(jìn)行科學(xué)選擇，過高、過多、過亂或過低都達(dá)不到康復(fù)治療目的，還可能誘發(fā)或加重痙攣[13]。

2.2OT是有目的的應(yīng)用經(jīng)過選擇的作業(yè)活動，對因身體上、精神上、發(fā)育上有功能障礙或殘疾，以致不同程度喪失生活自理和勞動能力的患者，進(jìn)行評價、治療和訓(xùn)練。其具有明確的目標(biāo)指向性，能在維持患者現(xiàn)有的功能基礎(chǔ)上，最大限度的發(fā)揮肢體殘存功能，最終目的是提高患者的ADL。OT可以促進(jìn)患者受損神經(jīng)的再生及運(yùn)動和感覺功能的恢復(fù)，在腦卒中的康復(fù)中，采用功能性作業(yè)療法以改善患者肢體的活動能力，提高肌力，進(jìn)而改善患者的運(yùn)動功能。OT實施前，康復(fù)評定師要對患者進(jìn)行功能評定，根據(jù)患者的疾病狀況設(shè)定康復(fù)目標(biāo)，在OT實施的不同階段再分別評定患者狀況，再次設(shè)定目標(biāo)，最終達(dá)到康復(fù)的目的。OT強(qiáng)調(diào)患者的主動參與，不僅表現(xiàn)在OT的實施中，還體現(xiàn)在OT計劃的制定上，OT在治療過程中并非僅針對運(yùn)動功能的治療。買軒等[14]認(rèn)為，OT配合臨床藥物治療和運(yùn)動療法訓(xùn)練較僅行臨床藥物治療和運(yùn)動療法訓(xùn)練的腦卒中患者運(yùn)動功能評分(FMA)及改良Barthel評分(MBI)得分顯著提高。邸葉青等[15]認(rèn)為，OT配合運(yùn)動療法患者FMA明顯高于單純應(yīng)用運(yùn)動療法患者。謝瑞娟等[16]認(rèn)為，OT是偏癱患者從醫(yī)院回歸家庭和社會的橋梁，強(qiáng)化OT可明顯改善偏癱患者上肢及手的運(yùn)動功能、下肢的運(yùn)動功能及患者的ADL能力。目前OT已普遍應(yīng)用于腦卒中康復(fù)，訓(xùn)練患者成為生活中的主動角色，積極地進(jìn)行必需的生活活動，而不是被動地成為他人負(fù)擔(dān)[3]，最終目標(biāo)是提高患者生存質(zhì)量。

2.3音樂療法是物理療法的一種，其作用機(jī)制尚不明確，可能是建立在神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性上。音樂能激活大片腦組織，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)，將音樂療法作為一種康復(fù)療法能夠提高腦卒中患者的肌肉功能[17]。音樂在增強(qiáng)記憶、促進(jìn)想象、提高認(rèn)知方面顯示了其潛在的優(yōu)勢，且音樂能降低患者焦慮水平[18]。被動音樂療法是目前應(yīng)用最多的治療方法，被動感受音樂干預(yù)結(jié)合運(yùn)動療法可改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者的運(yùn)動功能，降低肌張力[19]。我國的音樂治療已在精神病的康復(fù)治療、音樂電療、兒童腦癱及精神發(fā)育遲滯的矯治、心理治療、心身疾病的輔助治療、圍手術(shù)期疼痛緩解等領(lǐng)域取得一定成果[20]，在腦卒中康復(fù)方面的應(yīng)用主要集中于緩解焦慮抑郁情緒、失語癥、認(rèn)知障礙等方面，在卒中后肢體運(yùn)動功能康復(fù)方面的研究較少[21]，或許可以借鑒音樂療法在其他領(lǐng)域應(yīng)用的方案來應(yīng)用在運(yùn)動障礙的患者中。

2.4水療溫泉水療法在康復(fù)療養(yǎng)中得到廣泛應(yīng)用，對慢性疾病均有一定的療效。其特性決定其具有物理療法和運(yùn)動療法的雙重功效。水療應(yīng)用于腦卒中亞急性期是安全的，其耐受性較好，并且對某些方面的活動性有積極療效[22]。楊紅衛(wèi)等[23]對100例腦卒中患者在一般正規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用放射性氡的溫泉浸浴療法，對患者的肢體運(yùn)動功能恢復(fù)療效滿意。足浴是一種有效的非藥物抗痙攣治療，可促進(jìn)腦卒中康復(fù)[24]。Mehrholz等[25]認(rèn)為，目前的隨機(jī)對照(RCT)實驗不能證明或否認(rèn)水療能改善腦卒中后功能殘障，缺少腦卒中后水療效果的有力證據(jù)。水療作為康復(fù)療法的一種，在實施上有一定的難度，在效果上還需要更嚴(yán)謹(jǐn)更大型的研究來證實。

2.5鏡像療法鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法或平面鏡療法，現(xiàn)多應(yīng)用于單側(cè)肢體受累的患者，其原理是視覺反饋。鏡像療法涉及動作觀察、運(yùn)動想象、模仿學(xué)習(xí)等諸多過程，可通過幻想提高患手的存在意識，越來越多的證據(jù)表明鏡像療法在提高運(yùn)動功能方面療效較好。Lee等[26]研究結(jié)果顯示，鏡像療法可以促進(jìn)急性腦卒中后運(yùn)動功能的恢復(fù)及改善。王維等[27]認(rèn)為，鏡像療法可改善腦卒中偏癱患者上肢功能及手功能，鏡像療法還能改善上肢遠(yuǎn)端能力，對手功能恢復(fù)有積極作用。Thieme等[28]在涵蓋567個參與者的14個研究的系統(tǒng)評價中認(rèn)為：鏡像療法和其他干預(yù)療法相比，在運(yùn)動功能的改善方面有顯著的療效，但是運(yùn)動功能受控制干預(yù)類型的影響。鏡像療法作為神經(jīng)科學(xué)康復(fù)的一個新療法，其在康復(fù)治療中的作用越來越突出，可以改善患者的ADL，而且具有操作簡單方便，安全性好，不受環(huán)境的影響，不需康復(fù)治療師過多的參與的特點。但其在運(yùn)功功能障礙中的治療方案有待進(jìn)一步研究，希望能開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照實驗來進(jìn)一步明確其作用機(jī)制，進(jìn)而制定應(yīng)用方案。

2.6運(yùn)動想象療法運(yùn)動想象療法起初廣泛應(yīng)用于體育領(lǐng)域，后來根據(jù)神經(jīng)影像學(xué)的研究結(jié)果應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)中。有關(guān)原理最有力的解釋是心理神經(jīng)肌肉理論。方瑜等[29]關(guān)于運(yùn)動想象療法在腦卒中患者上肢運(yùn)動功能康復(fù)作用的Meta分析顯示：在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增用運(yùn)動想象與單純常規(guī)康復(fù)治療效果比較，結(jié)果顯示增用運(yùn)動想象取得較好的效果。運(yùn)動想象療法結(jié)合常規(guī)腦卒中康復(fù)治療6個月后患者的上肢動作研究量表的評分有所提高，患者上肢運(yùn)動功能有所改善[30]。孫莉敏等[31]的研究結(jié)果表明，運(yùn)動想象訓(xùn)練可提高慢性期腦卒中偏癱患者的上肢功能和生活自理能力，是一種有效的治療方法。腦-機(jī)接口技術(shù)、鏡像療法、虛擬環(huán)境及神經(jīng)反饋技術(shù)結(jié)合運(yùn)動想象訓(xùn)練在改善卒中后患者肢體運(yùn)動功能上取得了很大的進(jìn)展[32]。運(yùn)動想象療法多用于腦卒中后認(rèn)知功能良好的患者，且只能作為康復(fù)治療的輔助療法。鑒于不同患者期望的不同，應(yīng)用時可能會導(dǎo)致急于求成的患者痙攣加重，因此，需要更深入研究來規(guī)范其使用。

3結(jié)語

腦卒中后運(yùn)動障礙患者康復(fù)訓(xùn)練方式主要包括運(yùn)動療法、OT、音樂療法、水療、鏡像療法、運(yùn)動想象療法等。目前沒有高質(zhì)量的證據(jù)證明任何一種干預(yù)措施可以作為常規(guī)做法，或可取代其他技術(shù)，因此在臨床醫(yī)療中要求應(yīng)用多技術(shù)組合的綜合訓(xùn)練方式對腦卒中偏癱肢體進(jìn)行康復(fù)治療，使患者全面康復(fù)，盡早回歸社會。

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·專科護(hù)理·

收稿日期：2015-08-18

作者簡介：沈倩倩(1986-)，女，本科，護(hù)師.

中圖分類號：R493

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)12-1126-03