逐瘀通脈飲治療中晚期下肢動脈硬化閉塞癥介入術后療效觀察

興 偉 宋易華 馬云龍 徐志峰 劉 遠 張 欣

(河北省中醫院外科，河北 石家莊 050011)

逐瘀通脈飲治療中晚期下肢動脈硬化閉塞癥介入術后療效觀察

興 偉 宋易華△馬云龍 徐志峰 劉 遠1張 欣1

(河北省中醫院外科，河北 石家莊 050011)

目的 觀察逐瘀通脈飲在中晚期下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)介入術后的應用效果。方法 將61例中晚期下肢ASO患者隨機分為2組。對照組30例予下肢ASO介入治療，術后常規予以抗感染、抗凝治療，治療組31例在對照組治療基礎上加用中藥逐瘀通脈飲口服治療。2組均治療6個月后觀察療效，并隨訪12～18個月。比較2組治療前后踝肱指數(ABI)、經皮氧分壓、跛行距離、血液流變學指標[全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容、血漿黏度]、血脂指標[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]水平變化及遠期再狹窄情況。結果 2組治療后ABI、經皮氧分壓、跛行距離較本組治療前均改善(P<0.05)，且治療組改善情況優于對照組(P<0.05)；2組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容及血漿黏度較本組治療前均改善(P<0.05)，且治療組改善情況優于對照組(P<0.05)；2組治療后TC、TG、HDL-C及LDL-C較本組治療前均改善(P<0.05)，且治療組改善情況優于對照組(P<0.05)；治療組遠期再狹窄復發率6.45%，低于對照組(16.67%，P<0.05)。結論 逐瘀通脈飲可以明顯改善中晚期下肢ASO介入術后患者的臨床癥狀、體征，改善血液流變學和血脂指標，降低遠期再狹窄復發率，安全可靠，具有良好的臨床應用前景。

動脈硬化，閉塞性；手術后醫護；中藥療法

動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans，ASO)是高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等危險因素帶來的一種全身性疾病，主要累及腹主動脈遠端以及髂股動脈、腘動脈，病變后期可引起腘動脈遠段的主干動脈的病變，所累及的動脈管腔狹窄或閉塞，導致下肢不同平面的慢性缺血改變，若不及時治療，最終導致缺血肢體的壞疽、壞死而自行脫落或需要截肢(趾)治療。臨床上以間隙性跛行為其早期癥狀，肢體遠側端的動脈搏動減弱或消失，并伴有不同程度的疼痛，后期出現靜息痛、皮溫明顯降低、色澤發紺，甚至形成肢體壞疽和久治不愈的潰瘍[1]。目前本病尚缺乏療效顯著的治療手段，但近年隨著介入技術的迅速發展，因其具有治療性強、針對性強、恢復快等特點，已成為下肢動脈硬化閉塞癥的主要治療手段[2]。2012-01—2013-12，我們對下肢ASO介入術后患者加用逐瘀通脈飲治療31例，并與術后僅予以西醫常規治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部61例患者均為河北省中醫院外科的下肢ASO住院患者，隨機分為2組。治療組31例，男21例，女10例；年齡45～68歲，平均(53.2±7.5)歲；病程2～15年，平均(6.1±2.3)年；其中髂動脈病變9例，股動脈病變13例，腘動脈及以下病變8例；臨床Fontaine分期[3]：Ⅲ期18例，Ⅳ期13例。對照組30例，男19例，女11例；年齡46～67歲，平均(54.8±6.7)歲；病程2～15年，平均(5.9±2.5)年；其中髂動脈病變9例，股動脈病變13例，腘動脈及以下病變8例；臨床Fontaine分期：Ⅲ期17例，Ⅳ期13例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準參照中華醫學會外科學分會血管外科學組制訂的“下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南”下肢ASO的診斷標準[3]，并行下肢彩色超聲診斷確診。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》中脫疽的診斷標準[4]。選擇中醫辨證氣陰兩虛、脈絡瘀阻型。

1.2.2 納入及排除標準 臨床Fontaine分期為Ⅲ、Ⅳ期；選擇中醫辨證為氣陰兩虛、脈絡瘀阻證；均表現有患肢發冷、疼痛、麻木、間歇性跛行、靜息痛等癥狀。排除患有嚴重心腦血管疾病、肝腎異常、近期有出血性疾病及精神類疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予下肢ASO介入術治療。患者取平臥位，常規碘伏消毒鋪設無菌單，采用1%鹽酸利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger技術[2]穿刺患肢對側股動脈，成功后置入導管鞘，通過導管鞘注射低分子肝素(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030429)使全身肝素化，然后置入親水超滑導絲及導管，先行腹主動脈及雙側髂動脈常規造影劑造影，根據術中造影顯示情況，明確病變血管狹窄長度及病變程度，然后緩慢捻轉開通閉塞段，使導絲順利通過狹窄或閉塞部，跟進導管再次造影確認導管位于血管真腔內并明確狹窄段位置后，更換超硬加強導絲，然后跟入球囊擴張閉塞段，以6～8 Pa對狹窄段進行擴張，維持壓力擴張1～3 min，使狹窄血管張開，隨后置入相應長度和直徑的直膨式支架。如支架置入后管腔仍有狹窄>20%或支架擴張不滿意，則輔以球囊再次擴張。術后動脈造影顯示病灶段完全開通或動脈管腔直徑>70%，血流通過順暢為手術成功。膝下段遠端供血動脈呈多支彌漫、廣泛病變，應用尿激酶行下肢動脈溶通介入治療。術后常規抗感染、抗凝治療，低分子量肝素鈉注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20030429)5 000 U，每日2次皮下注射，連用7 d。阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078)100 mg+硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20080090]75 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上加服中藥逐瘀通脈飲治療。藥物組成：當歸15 g，丹參30 g，黃芪30 g，桂枝15 g，川芎15 g，牛膝15 g，赤芍藥15 g，炮穿山甲9 g，生山楂10 g，大棗12枚，細辛12 g，三棱15 g，莪術15 g，水蛭9 g，地龍15 g，通草12 g，制附子20 g，延胡索30 g，川楝子30 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療6個月后觀察療效，并隨訪12～18個月觀察遠期再狹窄情況。

1.4 觀察指標 比較2組治療前后踝肱指數(ABI)、經皮氧分壓、跛行距離、血液流變學指標[全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容、血漿黏度]及血脂指標[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]的變化。

2 結 果

2.1 2組治療前后ABI、經皮氧分壓及跛行距離比較 見表1。

表1 2組治療前后ABI、經皮氧分壓及跛行距離比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后ABI、經皮氧分壓及跛行距離較本組治療前均改善，差異有統計學意義(P<0.05)；且治療組改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血流變學指標變化比較 見表2。

表2 2組治療前后血流變學指標變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、紅細胞比容及血漿黏度較本組治療前均改善，差異有統計學意義(P<0.05)；且治療組改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血脂指標變化比較 見表3。

表3 2組治療前后血脂指標變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后TC、TG、HDL-C及LDL-C較本組治療前均改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；且治療組改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組遠期再狹窄情況比較 治療組31例，2例復發再次出現狹窄，其中1例出現血管再狹窄，1例支架遠端狹窄，復發率6.45%；對照組30例，5例復發再次出現狹窄，其中3例出現血管再狹窄，2例支架遠端狹窄，復發率16.67%。2組遠期再狹窄復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組再狹窄復發率低于對照組。

3 討 論

ASO是周圍血管疾病中一種常見的疾病，男性患者多于女性，目前病因尚不完全清楚，但與患者的血液黏稠度、血脂水平有一定相關性，隨著生活水平的提高及飲食結構的改變，ASO發病率逐年增多[5]。下肢ASO是全身動脈粥樣硬化在肢體局部表現，臨床表現為下肢缺血征象，多數患者就診時往往病情已經發展到中后期，錯過了臨床最佳的治療時機。西醫臨床治療多采用抗炎、抗凝、改善微循環等治療，但由于ASO多為老年患者，多伴有心腦血管等系統疾病，病情復雜，而臨床治療受到一定的局限性。隨著醫療技術的發展，介入醫學技術日益成熟，因其具有適應證廣、創傷小、并發癥少、見效快等而被逐漸應用于中晚期ASO的臨床治療[6]。有研究表明，ASO介入術后再狹窄形成原因是血管壁損傷后導致血管平滑肌增殖、移行，內膜增厚及基質沉積，血管活性肽分泌失調，多種細胞生長因子分泌過甚，最終導致血管腔再度狹窄[7-8]。

下肢ASO屬中醫學脫疽、脈痹范疇，《靈樞·癰疽》云：“發于足趾，名脫癰，其狀赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣。”認為本病是由于久病耗氣傷陰，氣虛血瘀，痰濁內阻，血脈瘀滯，氣血運行不暢，不通則痛，筋脈失養，無以濡養肌膚而形成潰瘍，經久不愈。治療應以補氣養血、溫陽通脈、逐瘀止痛為原則。我們所用逐瘀通脈飲中當歸、大棗補血養血；黃芪補氣固表；桂枝、制附子溫陽通脈；丹參、川芎、牛膝、赤芍藥活血調經，祛瘀止痛；炮穿山甲活血散結；生山楂氣血并走，化瘀血而不傷新血，行滯氣而不傷正氣；細辛祛風散寒，通竅止痛；三棱、莪術、水蛭、地龍破血祛瘀，行氣止痛；通草清熱利濕；延胡索活血止痛；川楝子行氣止痛；炙甘草甘溫益脾，調和諸藥。全方共奏補氣養血、溫陽通脈、逐瘀止痛之功效。現代藥理研究表明，當歸具有明顯的降血脂及抗動脈粥樣硬化的作用，還能明顯增高冠心病及腦動脈硬化患者纖維蛋白溶酶活性[9]；黃芪能夠明顯增強機體免疫功能，增加血液中白細胞計數，促進中性粒細胞及巨噬細胞的吞噬功能[10]，黃芪多糖還能升高血虛模型大鼠紅細胞比容，增加紅細胞計數，促進造血干細胞分化[11]；山楂具有擴張外周血管、降血壓的作用[12]，山楂總黃酮對高脂血癥模型大鼠血管功能損傷具有明顯保護作用[13]，對血瘀模型大鼠血液流變學指標具有明顯改善作用[14]。

本研究結果表明，治療組加用逐瘀通脈飲治療后對中晚期ASO患者介入術后臨床癥狀體征、血液流變學指標、血脂指標及遠期再狹窄情況與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，可以更明顯增加ABI指數，提高患肢經皮氧分壓，增加跛行距離，降低全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞比容、血漿黏度水平，降低TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平，降低遠期再狹窄復發率，且安全可靠，具有很好的臨床應用前景。

[1] 尚德俊，王嘉桔，張柏根.中西醫結合周圍血管疾病學[M].北京：人民衛生出版社，2004：268-288.

[2] Clair DG，Dayal R，Faries PL，et a1.Tibial angioplasty as an alternative strategy in patients with limb-threatening ischemia[J].Ann Vasc Surg，2005，19(1)：63-68.

[3] 中華醫學會外科學分會血管外科學組．下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南[J]．中國實用外科雜志，2008，28(11)：923-924.

[4] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：52-53.

[5] 陳淑長．實用中醫周圍血管病學[M].北京：人民衛生版社，2005：217-219．

[6] 劉昌偉，吳巍巍.下肢動脈硬化閉塞癥的治療進展[J].臨床外科雜志，2008，16(5)：291-292.

[7] Klonaris C，Katsargyris A，Tsekouras N，et al．Primary stenting for aortic lesions：from single stenoses to total aortoiliac occlusions[J]．J Vasc Surg，2008；47(2)：310-317．

[8] Sharafuddin MJ，Hoballall JJ，Kresowik TF，et al．Long-term outcome following stent reconstruction of the aortic bifurcation and the role of geometric determinants[J]．Ann Vasc Surg，2008，22(3)：346-357．

[9] 余追，歐陽靜萍，劉永明，等.當歸抗家兔主動脈粥樣硬化形成的作用[J].中國動脈硬化雜志，2000，8(1)：46-48.

[10] 杜光，王麗.黃芪的免疫藥理作用研究進展[J].時珍國醫國藥，2001，12(10)：953-954.

[11] 孫云，謝強敏，劉小梅，等.黃芪對血虛動物模型補氣生血功效的作用[J].中國臨床康復，2003，7(15)：2148-2149.

[12] 劉貴京，高紅旗，呼金田，等.山楂對高血壓病患者血漿同型半胱氨酸含量的影響[J].中國全科醫學，2003，6(4)：295-296.

[13] 肖婷.山楂對高血脂大鼠模型血脂水平的影響[J].現代醫藥衛生，2011，27(13)：1927-1928.

[14] 焦利萍.山楂葉總黃酮對急性血瘀模型大鼠血液流變學指標的影響[J].中國藥物與臨床，2008，8(1)：49-50.

(本文編輯：李珊珊)

Effect of Zhuyu-tongmai drink on the treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans in middle and advanced stage after intervention operation

XINGWei，SONGYihua，MAYunlong，etal.

DepartmentofSurgery，HebeiProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine，Hebei，Shijiazhuang050011

Objective To observe the effects of Zhuyu-tongmai drink on lower extremity arteriosclerosis obliterans (ASO) in middle and advanced stage after intervention operation.Methods 61 lower extremity ASO patients were randomly divided into two groups.31 patients in control group received anti-infective therapy after ASO intervention operation of lower extremity.31 patients in treatment group were treated by Zhuyu-tongmai drink on the basis of control group treatment.The curative effect was observed after six months with follow-up of 12 to 18 months.The ankle-brachial index (ABI)，transcutaneous oxygen pressure，claudication distance，whole blood viscosity (high-cut)，whole blood viscosity (low-cut)，hematocrit value，plasma viscosity，triglyceride (TG)，total cholesterol (TC)，high density lipoprotein cholesterol (HDL-C)，low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and the long-term restenosis condition before and after treatment were compared between two groups.Results The ABI，transcutaneous oxygen pressure and claudication distance after treatment were improved in two groups (P< 0.05)，and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P< 0.05).The whole blood viscosity (high-cut)，whole blood viscosity (low-cut)，hematocrit value，plasma viscosity after treatment were improved in two groups (P< 0.05)，and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P< 0.05).The TC，TG，HDL-C and LDL-C after treatment were improved in two groups (P< 0.05)，and the improvement in treatment group was superior to that in control group (P< 0.05).The long-term restenosis rate of treatment group (6.45%) was lower than that in control group (16.67%，P< 0.05).Conclusion Zhuyu-tongmai drink can obviously improve the clinical symptoms and sign of ASO patients in middle and advanced stage after intervention operation，improve the indexes of hemorheology and blood lipid，decrease the recurrence rate of long-term restenosis，safe and reliable，has good clinical application prospects.

Arteriosclerosis; Obliterans; Postoperative care; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.007

興偉(1980—)，女，主治醫師，碩士。從事中西醫結合外科臨床工作。

R543.505.31；R814.47

A

1002-2619(2015)09-1303-04

2015-03-26)

△ 通訊作者：河北省中醫院外科，河北 石家莊 050011

1 河北醫科大學2013級碩士研究生，河北 石家莊 050017