應用《傷寒論》陽明病證治規律治療周圍性面神經麻痹臨床體會※

王志棟 謝素春 王艷君 李艷紅 張麗華 呂占強

(河北省邢臺市中醫院康復科，河北 邢臺 054001)

經 驗 交 流

應用《傷寒論》陽明病證治規律治療周圍性面神經麻痹臨床體會※

王志棟 謝素春1王艷君△李艷紅2張麗華3呂占強

(河北省邢臺市中醫院康復科，河北 邢臺 054001)

面神經麻痹；辨證論治；陽明??；中醫藥療法；針刺療法；《傷寒論》

醫圣張仲景《傷寒論》是中醫四部經典之一，首倡六經辨證。六經分太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，其中陽明為三陽之里，包括胃主受納腐熟水谷，大腸主傳導排泄糟粕。陽明病證型復雜，變化多端，但總不離足陽明胃和手陽明大腸之二經二腑。我們認為陽明病證治有一定規律可循，是一個從上到下、由胃到腸的逐漸深入過程，且在此過程中外邪易與內蘊實邪相結出現不同證候。周圍性面神經麻痹多從陽明論治，茲將臨證應用陽明病證治規律治療周圍性面神經麻痹體會介紹如下。

1 陽明病證治規律

1．1 梔子豉湯證 梔子豉湯證可稱為陽明第一證。此證可由太陽病或陽明病誤治引起，如《傷寒論》76條“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊，梔子豉湯主之。”77條“發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！?8條“傷寒五六日，大下后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之?！?21條“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重……若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊，舌上胎者，梔子豉湯主之?！?28條“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”[1]從以上諸條可以看出，多因誤下，損傷胃陽，致“胃中空虛，客氣動膈”，客氣即為外邪，動膈為侵擾胸膈?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩唬骸拔钢蠼j，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也?！笨梢娮跉饩塾谛刂?，實為胃陽之所充煦。外邪入里化熱，胸胃陽氣被郁，故有心中懊，虛煩不眠諸癥。因病位較高，故重者表現胸中窒，心中結痛。梔子豉湯能清宣郁熱，方后注有“得吐者，止后服”，足見本證病位最高，邪有隨吐而解之機。

1.2 陷胸湯證 若誤下后損傷胃陽，外邪入里，恰與胃中之痰濁、水飲相結，則成結胸證。因邪結在胃之上口近胸膈部，故稱結胸。如131條“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。”134條“太陽病，脈浮而動數……醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。”因胃腑邪結不同，而分熱與水飲相結之大陷胸湯證和熱與痰濁相結之小陷胸湯證，如135條“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。”138條“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”[1]兩者病位俱在心下，心下正是指胃腑部位。

1.3 瀉心湯證 若誤下后損傷胃陽，外邪化熱侵入胃腑，但并未與實邪相結，則成痞證。如151條“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！币驘o形熱邪已入胃腑，故表現痞在心下，如154條“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”本方煎法特殊，是以麻沸湯(滾開的沸水)浸泡藥物，少頃，絞汁服[1]。乃因苦寒藥物氣味厚重，煎煮之后，多下走大腸而瀉下，此煎法則取其氣，薄其味，使之利于清上部無形之邪熱。

1.4 白虎湯證 若外邪入里，未歸胃腑，熱邪彌漫陽明胃經氣分，則無心下痞或心下痛之胃腑證，而表現為“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”之白虎湯證[1]。白虎湯重用生石膏辛寒清熱，配知母清熱生津，佐甘草、粳米顧護胃氣。

1.5 茵陳蒿湯證 因脾胃兩經互為表里，常相兼為病。若素蘊脾濕，邪熱入陽明氣分，與濕相合，膠結不解，邪熱被郁，不能發越，則成茵陳蒿湯證。如236條“陽明病，發熱，汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之?！盵1]茵陳蒿湯可清熱利濕而退黃。

1.6 承氣湯證 若邪氣深入，由上向下發展，可由胃腑入大腸。因大腸為傳導排泄糟粕之腑，故熱邪最易與有形糟粕相結，而成陽明腑實之證。但其中又因邪結輕重深淺，分為調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯三證。調胃承氣湯證為邪熱由胃初入大腸，邪氣尚淺，燥結不甚，故藥用大黃、芒硝泄熱去實，潤燥軟堅，而以炙甘草顧護胃氣，以防邪氣進一步深入，“調胃”之名即含此意；小承氣湯證則邪熱已進一步深入大腸之腑，雖燥結不甚，但已有明顯腑氣不通，并譫語、潮熱，故用大黃、厚樸、枳實泄熱通腑，行氣除脹；大承氣湯證屬陽明腑實最重階段，此時邪熱與大腸燥糞已結實，腑氣嚴重被阻，不能通降，故出現數日不大便，腹滿痛不減，明顯譫語、潮熱等證。大承氣湯藥重力猛，為攻下實熱、蕩滌燥結之峻劑，正合此重證。三證雖有輕重淺深之別，但邪均結于大腸，病位在下，故表現為腹部脹滿、疼痛或臍周痛。如249條“傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯?！?08條“……若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下?！?41條“大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯?！?55條“腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯?！?39條“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也?！盵1]

1.7 抵擋湯證 陽明經為多氣多血之經，邪熱傳變易由氣入血，若與素積瘀血相結，遂成陽明蓄血證。如237條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之?！盵1]抵當湯能入血破瘀，泄下熱結。

綜上所述，外邪侵入陽明確實有由上到下、由胃到腸、由氣到血的傳變規律，并且易與內邪相結而變證多端。若邪在陽明最上，熱郁胸膈，則為梔子豉湯證；若邪氣向下發展到陽明胃腑，未與內生實邪相結，則為瀉心湯證；若與內生痰濁、水飲相結則為陷胸湯證；若邪入陽明氣分，未在胃腑，則為白虎湯證；若邪在陽明氣分，與內生脾濕相合，則為茵陳蒿湯證；若邪氣進一步向下發展，到陽明大腸，與腸中燥糞相結，則為承氣湯證；若邪氣由陽明氣分侵入陽明血分，熱與血結，則為抵擋湯證?？傊?，隨著陽明邪氣所在部位不同，是否與內蘊實邪相結而變生諸多病證。

2 從陽明論治周圍性面神經麻痹

2.1 理論依據 周圍性面神經麻痹是臨床多發病，其主要癥狀為患側額紋消失，不能皺眉，眼瞼閉合不全，流淚，口角歪向健側，患側鼻唇溝變淺，可伴有耳后疼痛。西醫認為本病一年四季均可發生，但在氣候寒冷的冬季最為多見，尤其應該引起注意。發病范圍廣，從嬰幼兒到老年人均可患病。其病因多由病毒感染、耳源性疾病、腫瘤、中毒、面部外傷等引起面神經及周圍組織的炎癥、缺血、水腫，致面神經受壓，神經功能紊亂而發病。但目前西醫治療尚無很好的方法，效果不理想。中醫學把周圍性面神經麻痹稱為“口眼斜”或“口僻”，是根據本病的主要表現為口眼向一側歪斜而命名的。中醫學認為本病的病因是感受風邪，風邪入中經絡而發病。故歷代中醫典籍均將其歸入風門。

2.1.1 經絡循行 手足陽明經循行均上行頭面。手陽明大腸經循行：其分支從缺盆上行頸旁，通過面頰，進入下齒中，出來環挾口旁，交會于人中部位，左邊向右，右邊向左，再向上夾鼻孔旁，交接于足陽明胃經。足陽明胃經循行：起于鼻旁，上行鼻根部，然后折向下沿鼻外側，入上齒中，環繞口唇，交會于承漿，再循下頜，上行至耳前，循發際邊緣，止于頭角部位。當風邪侵襲面部經絡，導致氣血阻滯，手足陽明經脈功能失調，即可表現一側面肌癱瘓而發生周圍性面神經麻痹。

2.1.3 陽明的功能[3]手足陽明經內屬于胃和大腸，其中胃主受納和腐熟水谷，為“五臟六腑之海”，“氣血生化之源”；大腸為傳導之腑，主出糟粕。陽明經為多氣多血之經，對人體氣血的化生和調節起著至關重要的作用。所以，陽明健旺，功能正常，氣血生化之源充足，全身臟腑經絡、四肢百骸、筋骨皮毛能得到溫養濡潤，則筋骨有力，肌肉豐滿，關節運動靈活。如《素問·痿論》云：“論言治痿者獨取陽明何也？歧伯曰：陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也?！标柮鞯墓δ苷Ｅc否，決定著顏面的氣血旺衰、局部經筋肌肉的正常功能活動，這也是手足陽明經治療周圍性面神經麻痹療效獨特的理論依據。

2.2 治療方法

2.2.1 把握病機，內外兼顧 《內經》謂“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。中醫學認為，周圍性面神經麻痹的病因多為風邪侵襲面部陽明經絡，但如果陽明經氣血旺盛，功能正常，邪氣就不能入侵，不會患病。既然患病，必是種種原因先導致陽明經氣血虧虛，腠理不固，這是內因，然后因防護不慎，面部感受風邪而發病，這是外因。因此，治療周圍性面神經麻痹就不能單純從局部著眼，必須內外兼顧，針藥并施。治療除用祛風通絡藥以治標外，還要根據《傷寒論》陽明病證治規律，辨明病位、病性，從內在調理陽明失調以治其本。只有內外兼治，才能收到更快、更好的療效。針刺是中醫最傳統的療法，歷史悠久，療效神奇。它既可調節全身臟腑經絡的陰陽失衡和氣血失調，又可疏通局部經絡氣血，祛除風邪，內外兼顧，點面結合。如針刺牽正穴能夠祛風散邪，通經活絡，可以調節局部經絡氣血，改善氣血阻滯狀態，使氣血通暢，經筋得以濡養[4]。經脈所過，主治所及，通過針刺手足陽明經穴(如頭維、四白、迎香、地倉、頰車、合谷等)可使面部經絡氣血暢通，瘀滯消散，風邪得解。所以，諸穴配伍，加之內調，可很快使臟腑經絡功能恢復正常，局部經筋皮毛得以濡養，肌肉縱緩消除，則口眼歪斜之諸癥得愈。如《玉龍歌》說：“口眼歪斜最可嗟，地倉妙穴透頰車?！焙瞎葹槭株柮鹘浽?，為循經遠端取穴，如《四總穴歌》說：“面口合谷收。”[5]另外，配合少陽經、太陽經及督脈之陽白、攢竹、魚腰、絲竹空、承漿、夾承漿等穴，則四陽經之穴配合，更能增加療效，縮短療程。

2.2.2 分期論治，綜合治療 周圍性面神經麻痹在臨床上一般分為3期：急性期、靜止期、恢復期。急性期一般指發病后1～7 d，此時因其癥狀有逐漸加重的趨勢，故又可稱為發展期；1周后癥狀開始逐漸穩定，所以發病后7～20 d稱為靜止期；20 d以后，癥狀逐步緩解，統稱為恢復期。因各期病機特點不同，證候表現也不一樣，所以治療必須謹守病機，辨證論治，制訂出合理的治療方案[6]。

2.2.2.1 急性期[6]風邪初入經絡，尚屬輕淺，正氣虛損亦不甚重，此時正邪相爭激烈，辨證以實證為主，故治療以祛風邪、通經絡為法則。藥物處方中可用防風、葛根、羌活、川芎、當歸、赤芍藥、首烏藤等祛風藥和活血通絡藥；針灸取穴可加用合谷、翳風、風池、陽白、牽正等祛風通絡穴位。此期為治療最佳時機，因周圍性面神經麻痹治療越早越好，尤其針刺應該早期介入。不僅要早期治療，還應該方法得當，否則耽誤病情，有一些不當的治療方法，還會給后期治療帶來麻煩，增加難度，甚至遺留后遺癥。

2.2.2.2 靜止期 此期外邪入里，正氣漸虛，經氣衰憊，氣血瘀滯，故治療原則應祛邪與扶正并重，法予活血通絡、調養氣血。處方中可酌用活血通絡藥，尤其加用蟲類藥，如川芎、牡丹皮、赤芍藥、白附子、僵蠶、全蝎等；針灸取穴可在原有取穴的基礎上加用天樞、足三里等健運脾胃，以助行氣通絡之效。

2.2.2.3 恢復期 恢復期的特點是正氣漸復，邪氣留戀，治療時祛邪之力可以加大，但一定不忘顧護正氣，應采取綜合治療的方法。臨床我們不僅運用中藥、針灸，還配合閃罐、外敷、熏洗、穴位注射、食療等療法，調養正氣，祛除余邪，以防疾病纏綿，邪氣久滯，而成痼疾。

總之，在應用針刺療法治療周圍性面神經麻痹時，急性期一般選用淺刺，輕刺，而且以健側取穴為主；靜止期針法予平補平瀉，取局部穴(四白、地倉、頰車等)，并配合天樞、足三里等遠端取穴；恢復期可偏重瀉法，必要時加用電針以增加針刺的刺激強度，促進經絡氣血流通，局部神經、肌肉功能盡快恢復，避免遺留后遺癥。

3 典型病例

趙某，男，50歲。2013-12-09初診。1周來因工作壓力大，勞累，出現情緒煩躁，胸部滿悶，夜間不能入寐。嚴重時輾轉反側，徹夜不眠。3 d前因防護不慎，外出受風而出現左側面部麻木，口角歪斜，左眼不能閉合，故求治于中醫?？淘\：口角歪斜，左側面部麻木，左眼不能閉合，流淚，左耳后疼痛感，精神欠佳，煩躁，胸部滿悶，失眠，納差，口苦，大便偏干，小便黃，舌質紅，苔黃而干，脈浮滑有力，右寸關尤甚。中醫診斷：面癱。證屬胸胃郁熱，風襲經絡。治宜清宣郁熱，祛風通絡。方用梔子豉湯合牽正散加減。藥物組成：梔子15 g，淡豆豉10 g，連翹15 g，防風10 g，葛根15 g，羌活10 g，茯神15 g，首烏藤30 g，白附子6 g，僵蠶10 g，全蝎6 g，生甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，早晚分服。2013-12-12二診，服完3劑后，胸部滿悶、煩躁明顯減輕，夜間亦能入睡，面部癥狀無明顯變化。原方繼服，同時配合針刺治療，取陽明經四白、地倉、頰車、合谷等穴，加用翳風、風池、牽正等以祛風通絡。手法均用淺刺，輕刺激，日1次。同時注意休息，避風寒，清淡飲食。經綜合治療15 d，口角歪斜已不明顯，左眼能閉合，面部麻木感消失，納可，寐安，病情已基本痊愈。

按：《傷寒論》76條“發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊，梔子豉湯主之?！贝四藷嵝坝粲陉柮餍匚傅臈d子豉湯證。本例先有陽明胸胃熱郁之內因，而表現胸部滿悶、煩躁、輾轉不能入眠。繼而感受風邪，侵襲面部陽明經絡，致口角歪斜諸癥。治療當內外兼顧，把握陽明病內在之病位、病性，故用梔子豉湯清宣陽明胸胃郁熱以治本，配合防風、葛根、羌活、牽正散祛風通絡以治標。同時針刺手足陽明經穴祛風散邪，疏通氣血，促進局部功能恢復。因標本兼治，針藥并調，故而收到了很好的療效。

4 體 會

總之，陽明病證治，變化多端，不易把握。我們在此概略言之，以期從中找出一些規律，這不僅有利于理解《傷寒論》原著，準確運用經方，亦對臨床從陽明論治周圍性面神經麻痹有所裨益。治療中尤其能體現中醫治病求本、標本兼治的學術思想，所以用之臨床能收到立竿見影之效。

[1] 李培生.傷寒論講義[M].上海：上?？茖W技術出版社，1996：45-47，72-81，103-128.

[2] 沙明波，楊白燕.陽明經筋排刺治療周圍性面癱33例[J].河南中醫，2012，32(11)：1534.

[3] 張鑑梅，胡丹，徐麗.陽明經特效穴灸法配合針刺治療面癱的臨床觀察：《圓運動的古中醫學》理論臨床驗證[J].中醫臨床研究，2012，4(15)：40-41.

[4] 李秀蘭.牽正穴配合陽明經穴治療面癱38例[J].山東中醫雜志，2013，32(1)：40.

[5] 于淑莉，于淑玲，劉麗莉.中醫藥治療面癱52例臨床總結[J].河北醫學，2012，18(8)：1174-1175.

[6] 吳銳.周圍性面癱的臨床治療體會[J].上海中醫藥雜志，2004，38(9)：22.

(本文編輯：李珊珊)

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河北啟動中醫學派研究“新模式”

2015全國中醫學派學術研討會在石家莊召開，李經緯、余贏鰲等專家報告研討了河間學派、易水學派、匯通學派等專題。以國醫大師李士懋教授為帶頭人的研究團隊提出中醫學派研究新模式。

針對長期以來中醫學派研究容易陷入醫史整理、文獻匯集、資料重編等“吃老本”現象，李士懋團隊提出側重“臨床新用”的中醫學派研究“雙原創”。一是“臨床化”原創，中醫學派研討不應走“文獻化”為主的老路，而應堅持所有原創均為“臨床一線”服務。二是“課程化”原創，從“全國中醫學派研討會”原創成果中篩選出精品項目，編排為精品課程，向各地的臨床醫生進行傳承教學。

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.041

※ 項目來源：河北省中醫藥管理局2014年度中醫藥類科研計劃課題(編號：2014038)

王志棟(1969—)，男，副主任中醫師，學士。從事中醫治未病及康復工作。

R222.2；R241.5；R745.120.5

A

1002-2619(2015)09-1393-04

2015-02-02)

△ 通訊作者：河北省中醫院針灸科，河北 石家莊 050011

1 河北省邢臺市人民醫院針灸理療科，河北 邢臺 054001

2 河北省中醫院針灸科，河北 石家莊 050011

3 河北省滄州中西醫結合醫院康復科，河北 滄州 061001