微創手術沖洗引流治療慢性硬膜下血腫的臨床研究*

李東海， 方孟秋

(廣西壯族自治區崇左市人民醫院神經外科， 廣西 崇左 532200)

微創手術沖洗引流治療慢性硬膜下血腫的臨床研究*

李東海， 方孟秋

(廣西壯族自治區崇左市人民醫院神經外科， 廣西 崇左 532200)

目的:觀察微創手術沖洗引流與傳統鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫(Chronic subdural haematoma，CSDH)的療效對比。方法:臨床納入CSDH患者70例，根據手術方案的不同分為研究組與對照組。研究組進行微創手術沖洗引流術，對照組進行傳統鉆孔引流術。觀察兩組患者鉆孔前后血腫量、顱內積氣、引流時間以及臨床療效。結果:治療前，兩組患者硬膜下血腫量差異無顯著性(P＞0.05)。研究組拔針前殘液量為(11.85±6.22)mL、顱內積氣(4.34±2.35)mL、引流時間(3.71±0.66)d;對照組拔針前殘液量為(21.39±10.70)mL、顱內積氣(14.65±9.68)mL、引流時間(4.85±0.80)d，差異均有顯著性(P＜0.05)。研究組治愈率為57.14%，對照組治愈率為31.43%，差異有顯著性(P＜0.05)。結論:微創手術沖洗引流治療CSDH的臨床療效確切，具有創傷小，操作簡單等優點，可作為臨床治療CSDH的首選。

微創手術沖洗引流; 傳統鉆孔引流; 慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫 (chronic subdural haematoma，CSDH)是腦外科日常工作中較多遇到的一類疾病［1］。目前，對于CSDH的治療，以保守治療與手術治療為主。其中，手術治療是臨床上治愈CSDH最為有效的一種治療方法，而傳統鉆孔引流術則是臨床上采用最多的一種手術［2］。隨著微創技術的飛速發展，目前微創手術已廣泛應用于臨床各個科室。本院采用微創手術沖洗引流術治療CSDH，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究共納入CSDH患者70例，均為2012年1月至2014年1月收治入院的手術病例。根據手術方案的不同分為研究組與對照組。研究組進行微創手術沖洗引流術，對照組進行傳統鉆孔引流術，每組35例。研究組:男性24例，女性11例，年齡45～79歲，平均年齡(67.2±9.6)歲。血腫部位:單側血腫26例，雙側血腫9例。手術類型:單針微創穿刺21例，雙針微創穿刺11例，一側雙針微創穿刺加對側微創穿刺2例;對照組:男性25例，女性10例，年齡48～78歲，平均年齡(67.3±9.4)歲。血腫部位:單側血腫25例，雙側血腫10例。手術類型:單孔鉆孔引流23例，雙側單孔鉆孔引流10例，雙孔鉆孔引流2例。兩組患者性別、年齡、血腫部位等差異無顯著性(P＞0.05)，有可比性。

1.2 手術方法:所有患者入院后均進行頭顱CT檢查，確定血腫位置。①單針微創穿刺:穿刺點選擇血腫最為厚實的部位，局麻下針體于電動驅動下進針，針尖進入顱內0.5cm。然后拔出針鉆頭，放置引流管。使用注射器抽吸硬膜的積血，同時記錄積血量。結束后使用生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，以沖洗液變為清亮為宜。最后接引流裝置進行持續性引流，若發現引流液顏色變深，可再使用生理鹽水進行反復沖洗;②雙針微創穿刺:穿刺點選擇為血腫長徑兩端距邊緣2cm處，兩針間距離大于5cm，穿刺方法同上。使用生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，以沖洗液變為清亮為宜。最后接引流裝置，夾閉其中一支引流管，開放另一支引流管進行持續性引流。若發現引流液顏色變深，用輸液器經夾閉的引流管滴入生理鹽水，直到開放支引流管的引流液變為清亮，每天對流沖洗1～2次;③單孔鉆孔引流:選擇全麻或局麻，穿刺點選擇在血腫最厚實的部位。做一3cm的頭皮切口，顱骨上鉆孔，“十”字切開硬腦膜，放置一條引流管，不同方向使用生理鹽水進行反復的沖洗，直到沖洗液變的清亮為止，引流管頭端指向額部，縫合頭皮，接引流裝置進行持續性引流;④雙孔鉆孔引流:選擇全麻或局麻，穿刺點選擇在血腫長徑兩端距邊緣2cm處，做一3cm的頭皮切口，顱骨上鉆孔，切開硬腦膜各放置一引流管，用生理鹽水進行反復對流沖洗，直到沖洗液變的清亮為止，然后撥除低位引流管，縫合頭皮，最后高位引流管接引流裝置進行持續性引流。

1.3 觀察指標:①觀察兩組患者治療療效:治愈:CT檢查提示血腫消失，患者癥狀與體征消失，能夠進行正常的生活及工作;好轉:CT檢查提示血腫消失，患者癥狀好轉，但遺留有神經功能的障礙，日常生活能夠自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動能力;未愈:CT檢查提示血腫沒有完全消失，患者癥狀與體征無明顯改善，生活不能自理。②觀察兩組患者鉆孔前后血腫量、顱內積氣以及引流時間等。

1.4 統計學分析:采用SPSS17.0統計學軟件包進行統計分析、處理，計量資料用±s表示，計數資料用百分率(%)表示，組間計量資料比較采用兩樣本t檢驗，組間計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異說明有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療療效比較:研究組治愈率為57.14%，好轉率為42.86%、未愈率為0%;對照組治愈率為31.43%，好轉率為48.57%、未愈率為20.00%。研究組痊愈率明顯高于對照組，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者鉆孔前后血腫量、顱內積氣以及引流時間比較:鉆孔前，兩組患者血腫量無明顯差異(P＞0.05)。研究組拔針前殘液量為(11.85±6.22)mL、顱內積氣(4.34±2.35)mL、引流時間(3.71±0.66)d;對照組拔針前殘液量為(21.39±10.70)mL、顱內積氣(14.65± 9.68)mL、引流時間(4.85±0.80)d，差異均有顯著性(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療療效比較 n(%)

表2 兩組患者鉆孔前后血腫量、顱內積氣以及引流時間比較 (n，±s)

表2 兩組患者鉆孔前后血腫量、顱內積氣以及引流時間比較 (n，±s)

組別 例數 治療前(mL) 拔針前殘液量(mL) 顱內積氣(mL) 引流時間(d)研究組 35 114.90±27.61 11.85±6.22 4.34±2.35 3.71±0.66對照組 35 113.67±24.56 21.39±10.70 14.65±9.68 4.85±0.80 t 0.20 4.56 6.12 6.50 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

CSDH屬于臨床上較多見的一種疾病，多見于老年人群。目前，臨床上對于CSDH的發病機制尚未完全了解。但是，經過多年的研究，國內外均認為CSDH的病理學基礎與老年性腦萎縮以及腦血管硬化等存在較為密切的聯系［3～5］。腦萎縮能夠造成蛛網膜下腔間隙的增寬，導致腦在顱腔內的移動度較大，而硬膜與蛛網膜間隙疏散。因此，輕微的頭部外傷亦可能造成充盈延長的橋靜脈發生撕裂，引發硬膜下積血［6，7］。硬膜下積血發生后，在一些炎癥介質的作用下，如血管舒緩素、緩激肽以及血小板活化因子的分泌增加，積血周圍能夠形成一層纖維素薄膜。纖維素薄膜能夠不斷的增厚，同時伴有外膜新生毛細血管的增生、破裂出血，最終導致CSDH的發生［8］。臨床上關于CSDH最早的學說是“滲透壓梯度及半透膜學說”，隨著對CSDH臨床研究的深入，該學說已經被證明錯誤。目前，國內外較為統一的CSDH學說為“血腫包膜出血、局部凝血障礙理論”。但是，機體內哪種因子起到了主要作用，以及各因子間是否存在相互關聯，尚待進一步研究。

手術是目前臨床上治療CSDH的一種有效方法，也是唯一能夠治愈本病的方法。在微創手術開展以前，傳統鉆孔引流術在臨床上的應用最多。但是，傳統鉆孔引流術對患者的創傷較大，患者恢復需要的時間較長。隨著微創技術的不斷發展，其已經被應用于各類外科手術中。微創手術沖洗引流術遵循了傳統鉆孔引流術治療CSDH的基本原理。但是其對患者的創傷較小，手術操作簡單。手術過程中不要進行全麻，安全性較高。但是，筆者在查閱相關資料時，發現臨床上治療CSDH往往采用單針微創穿刺。對于血腫量較大的患者來說，該方法抽吸的積血有限，導致患者術后仍存在相關臨床癥狀與體征。本研究就中，對于CSDH積血較多的患者，進行了雙針微創穿刺，從而避免了單針微創穿刺的缺點。

本研究分別采用微創手術沖洗引流與傳統鉆孔引流治療CSDH。首先，療效學方面，研究組治愈率為57.14%，明顯高于對照組的31.43%(P＜0.05)。說明微創手術沖洗引流能夠有效清除CSDH患者的積血。究其原因，我們認為治療CSDH的核心在于徹底沖洗血腫腔以及持續性通暢引流。微創手術沖洗引流術能夠進行持續性閉式引流，術中與術后可以多次進行反復的沖洗。特別是采用雙針微創穿刺的患者，能夠進行多次對流沖洗，可以在短時間內能徹底清除陳舊性積血以及血凝塊。從鉆孔前后血腫量、顱內積氣以及引流時間來看，研究組上述指標均低于對照組(P＜0.05)。說明微創手術沖洗引流術能夠最大程度上清除患者的積血與血凝塊。此外，由于引流方式得當，患者并不需要較長的引流，從而可以有效避免長期放置引流管引發的感染等情況。

［1］Kaliaperumal C，Khalil A，Fenton E，et al.A prospective randomised study to compare the utility and outcomes of subdural and subperiosteal drains for the treatment of chronic subdural haematoma［J］.Acta Neurochirurgica，2012，154 (11):2083～2088.

［2］Tahsim－Oglou Y，Beseoglu K，Hnggi D，et al.Factors predicting recurrence of chronic subdural haematoma:The influence of intraoperative irrigation and low－molecular－weight heparin thromboprophylaxis［J］.Acta Neurochirurgica，2012，154(6):1063～1067.

［3］袁盾，趙杰，劉勁芳，等.417例慢性硬膜下血腫患者的臨床特點分析［J］.中南大學學報(醫學版)，2013，38(5): 517～520.

［4］楊承勇，熊云彪，楊恒，等.內鏡輔助下鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫［J］.中華創傷雜志，2013，29(8):743～745.

［5］王慧曉，沈益金，陸洲，等.神經內鏡手術治療慢性硬膜下血腫［J］.中華神經外科雜志，2013，29(7):684～686.

［6］姚慶寧，肖奎，唐協林，等.臨床路徑在慢性硬膜下血腫患者的效果分析［J］.醫學與哲學，2012，33(16):68～70.

［7］牙昌權.慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔血腫引流術后并發癥防治探討［J］.河北醫學，2014，(1):77～79.

［8］田昵軍，姜武.微創錐孔引流與常規鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的臨床療效對照分析［J］.河北醫學，2014，(11):1822～1824.

Minimally Invasive Surgical Irrigation and Drainage of CSDH

LI Donghai， FANG Mengqiu
(The People＇s Hospital of Chongzuo，Guangxi Chongzuo532200，China)

Objective:To compare effect of minimally invasive surgical irrigation and drainage and traditional drilling drainage on CSDH.Method:70 cases of patients with CSDH were selected and divided into research group and control group based on different surgical plans.Research group was given minimally inva-sive surgical irrigation and drainage，while control group was given traditional drilling drainage.The hematoma volume，pneumocephalus，drainage time，and clinical effects of both groups were observed.Result:Before treatment，there was no significant difference between hematoma in both groups(P＞0.05).For research group，the residue amount was(11.85±6.22)mL，pneumocephalus(4.34±2.35)mL，and drainage time(3.71±0.66)days;for control group，the residue amount was(21.39±10.70)mL，pneumocephalus(14.65±9.68)mL，and drainage time(4.85±0.80)days.The differences were statistically significant(P＜0.05).The cure rate of research group was 57.14%，while 31.43%for the control group.The difference was significant(P＜0.05).Conclusion:The clinical effect of minimally invasive surgical irrigation and drainage of CSDH is exact，with features of less trauma and simple operation，which can be used as preferred clinical treatment of CSDH.

Minimally invasive surgical irrigation and drainage; Traditional drilling drainage; CSDH

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.02.018

1006－6233(2015)02－0228－04

廣西壯族自治區崇左市科技攻關計劃項目，(編號:崇科攻13090701)