經皮肝穿刺置管引流與經腹切開引流治療細菌性肝膿腫的臨床觀察*

李建東

(四川省簡陽市人民醫院普外科， 四川　簡陽　641400)

經皮肝穿刺置管引流與經腹切開引流治療細菌性肝膿腫的臨床觀察*

李建東

(四川省簡陽市人民醫院普外科， 四川簡陽641400)

目的:比較經皮肝穿刺置管引流與經腹切開引流治療細菌性肝膿腫的臨床療效及安全性。方法:選擇符合標準的細菌性肝膿腫39例，分為觀察組20例和對照組19例，前者采用經皮肝穿刺置管引流術，后者采用經腹切開引流術，比較二者臨床療效及并發癥。結果:觀察組患者手術時間、體溫及白細胞計數恢復正常時間、住院時間均較對照組縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療1周后，觀察組患者顯效16例、有效3例和無效1例，對照組患者顯效15例和有效4例，差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組患者并發癥發生率10.00%，低于對照組的26.32%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論:經皮肝穿刺置管引流與經腹切開引流治療細菌性肝膿腫的臨床療效相似，但是前者手術時間短、術后恢復快、并發癥少、安全可靠。

細菌性肝膿腫;經皮肝穿刺引流術;經腹切開引流術

細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染灶，如不及時、有效地治療，可能威脅患者生命，死亡率達6%～14%［1］。細菌性肝膿腫的治療以手術治療為主，以往采用經腹切開引流治療，近年來隨著醫學影像學的迅速發展和經皮穿刺引流等介入器械的更新，使得深部定位更精確、簡便，經皮肝穿刺引流也更為安全、有效，臨床價值更突出，但是該技術在臨床應用還存在一定的爭議［2］。本研究分別采用經皮肝穿刺置管引流與經腹切開引流治療細菌性肝膿腫，獲得了一定的治療經驗，現報道如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇:入組標準:①符合細菌性肝膿腫的臨床診斷標準;②彩超檢查提示單發膿腫，并且膿腫已經液化;③無手術禁忌證，均可耐受外科手術操作;④肝功能Child分級均在B級以上;⑤同意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準:①排除結核性或阿米巴性肝膿腫;②合并嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、血液病等;③肝功能失代償，無法正常接受治療者;④預計不能從本研究獲益者。

1.2一般資料:2011年6月至2014年6月，選擇符合上述標準的患者39例，按照入院的先后順序分為觀察組20例和對照組10例。觀察組:男13例、女7例，年齡19～70歲，平均(48.93±10.38)歲。膿腫位于右葉18例、左葉2例。膿腫長徑6.7～13.0cm，平均(10.17± 2.42)cm。對照組:男11例、女8例，年齡22～70歲，平均(49.48±10.31)歲。膿腫位于右葉16例、左葉3例。膿腫長徑6.2～13.0cm，平均(10.14±2.48)cm。兩組患者在年齡、性別、病變部位及膿腫大小等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3治療方法:對照組采用經腹切開引流術。術前常規準備，根據膿腫所在肝葉部位選右肋緣下斜切口、經右腹直肌切口或上腹正中切口。進入腹腔后檢查肝大小、色澤、質地等。膿腫所在之處肝臟炎性水腫，表面隆起、暗紅，捫及腫塊，可有波動，選距肝表面最近處進針，抽出膿液，沿針頭插入止血鉗擴大引流，伸入手指探查膿腔及分開膿腔內的間隔以利引流。腔內置入雙套硅膠管進行負壓引流，膠管周圍用大網膜包繞。觀察組采用經皮肝穿刺置管引流術。患者取仰臥位或左側臥位，先行彩超常規檢查了解肝膿腫位置、大小、有無分隔、液化程度等，選擇最佳穿刺路徑。采用Seldinger法穿刺置管，將18G肝臟穿刺針在彩超引導下刺入肝膿腫，拔出針芯插入導絲，順導絲將雙腔靜脈導管置入膿腔下1/3位置，拔出導絲，抽盡膿液，以生理鹽水、慶大霉素液、0.5%甲硝唑沖洗膿腔后導管外接引流袋。雙重縫合固定導管于皮膚。兩組患者抽取的膿液均進行鏡檢、細菌培養及藥敏試驗，同時全身給予抗感染、維持水電解質酸堿平衡等。當體溫正常，癥狀、體征明顯好轉，超聲檢查膿腫消失或直徑＜2cm，引流液變清亮，小于10mL/d時拔除引流管。

1.4觀察指標:觀察記錄兩組患者手術時間、體溫恢復正常時間、白細胞計數恢復正常時間、臨床癥狀變化、實驗室檢查結果及和住院時間等。

1.5療效評價標準［3］:臨床癥狀消失，膿腫消失或膿腔最大直徑＜2cm，血常規、肝功能正常為顯效;癥狀緩解，膿腫較治療前明顯縮小，血常規、肝功能正常為有效;癥狀未緩解或加重，膿腫腔未縮小或增大，甚至患者死亡為無效。

1.6統計學處理:數據采用SPSS13.0統計軟件進行處理分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術時間、體溫及白細胞計數恢復正常時間和住院時間比較:觀察組患者手術時間、體溫及白細胞計數恢復正常時間、住院時間均較對照組縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2兩組患者臨床療效比較:治療1周后評價療效，觀察組患者顯效16例、有效3例和無效1例;對照組患者顯效15例和有效4例;二者臨床療效相似，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3兩組患者并發癥比較:觀察組患者膽瘺1例、彌漫性腹膜炎1例，并發癥發生率10.00%;對照組患者膽瘺2例、彌漫性腹膜炎2例和切口感染1例，并發癥發生率26.32%;觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1　兩組手術時間體溫及白細胞計數恢復正常時間和住院時間比較

3　討　論

細菌性肝膿腫是外科常見的嚴重疾病之一，直接感染較少見，主要膽道疾病和門靜脈血行感染引起，最常見的細菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，厭氧菌培養陽性率較高［4］，以寒戰、高熱、肝區疼痛、肝大和壓痛為主要表現，患者可因敗血癥和感染性休克而死亡。肝膿腫較小或尚未局限液化時可依靠全身應用抗生素治療，但是膿腫較大、膿腫壁增厚明顯時，抗生素則難以進入膿腔，此時應積極考慮膿液引流。近年來，細菌性肝膿腫的治療方法發生了較大的變化，過去主要是內科保守治療或開放外科引流，而現在常采用超聲或CT引導下穿刺及置管引流治療［5］。

本研究分別采用經皮肝穿刺置管引流與經腹切開引流治療細菌性肝膿腫，前者手術時間、體溫及白細胞計數恢復正常時間、住院時間均縮短，并發癥發生率降低，但是臨床療效與后者相似。結果表明經皮肝穿刺置管引流不僅可以獲得與經腹切開開放外科引流相似的臨床療效，而且安全性更高。多房細菌性肝膿腫能否采用經皮肝穿刺置管引流治療是目前存在爭議的焦點，以往認為多房細菌性肝膿腫不宜行經皮肝穿刺置管引流，而Liu等［6］報告膿腔內的分隔不是穿刺引流術的禁忌證，也有研究認為［7］，大部分多房細菌性肝膿腫之間相通，穿刺后反復沖洗即可獲得良好引流效果，但是多房分隔、膿腔較大、互不交通者，治療效果較差，應考慮手術引流。本研究觀察組有5例患者肝膿腫存在分隔，其中顯效3例、有效2例，取得較好療效。

經皮肝穿刺置管引流術治療細菌性肝膿腫應注意以下事項:①穿刺應避開胸腔和大血管，并經過一段正常肝組織，不宜選擇膿腫突出于肝臟表面處，可以減少膽漏、竇道出血及氣胸的發生［8］。②原則上應選擇最短的穿刺路徑，針尖置于膿腫中心位置。③對于膿腫大、膿液稠厚、經皮肝穿刺置管引流術治療無好轉或膿腫己有破裂者，應盡早開放引流［9］。④治療時膿腫壁應形成，病灶已液化，發展可能造成大出血的并發癥。⑤沖洗膿腔時壓力不要過大，注入量不超過抽出量，以避免膿腫壁破裂或發生感染播散。⑥選擇引流管要足夠粗，避免引流不暢，注意觀察引流物的量及性質，如膿液較稠難以抽出，可注入適量的α－糜蛋白酶，促進液化。

［1］劉強，王亞軍，曹鋒，等.細菌性肝膿腫經皮穿刺與手術治療療效的比較［J］.中國現代普通外科進展，2010，13(2): 115～117，153.

［2］楊廷旭.早期經皮肝穿刺置管沖洗引流治療肝膿腫［J］.中國實用醫刊，2011，38(20):94.

［3］賈繼峰，陳鵬.三種不同手術方法治療細菌性肝膿腫的臨床療效分析［J］.中國醫藥導報，2012，9(3):35～36.

［4］楊敬春.超聲引導下肝膿腫介入治療的臨床研究［J］.醫學影像學雜志，2010，24(9):732～734.

［5］楊明武，符尚宏，吳玉珍，等.超聲引導介入治療細菌性肝膿腫療效觀察［J］.山東醫藥，2010，50(50):56～57.

［6］Liu CH，Gervais DA，Hahn PF，et al.Percutaneous hepatic abscess drainage:do multiple abscesses or multiloculated abscesses preclude drainage or affect outcome［J］.Vasc Interv Radiol，2009，20(8):1059～1065.

［7］趙宇，王墨飛，張遠石，等.超聲引導經皮肝穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫36例分析［J］.中國實用外科雜志，2011，31(2):167～168.

［8］孫軍剛，何向輝，梁曉宇，等.超聲引導經皮穿刺治療肝膿腫［J］.中國中西醫結合外科雜志，2010，16(1):14～16.

［9］廖偉，暢智慧，劉兆玉，等.經皮穿刺引流治療肝膿腫12年臨床經驗［J］.介入放射學雜志，2013，22(10):843～847.

Percataneous Liver Biopsy and Catheter Drainage vs.Transabdominal Incision and Drainage in Treatment of Bacterial Liver Abscess

LI Jiandong
(The People＇s Hospital of Jianyang，Sichuan Jianyang641400，China)

Objective:To compare the safety and clinical efficacy of percataneous liver biopsy and catheter drainage vs.transabdominal incision and drainage.Method:A total of 39 eligible patients with bacterial liver abscess were selected and divided into observation group(20 patients)and control group(19 patients).The observation group used percataneous liver biopsy and catheter drainage，while the control group used transabdominal incision and drainage，and the clinical efficacy and complications were compared between the two groups.Result:The patients of the observation group had shorter operative time，time to recovery of body temperature and WBC count，and length of stay than the control group，and the differences were statistically significant(P＜0.05).At 1 week after the therapy，16 patients of the observation group were responsive excellently to the therapy，3 cases were responsive to the therapy，and 1 was unresponsive to the therapy，while of the control group，15 patients were responsive excellently to the therapy，4 cases were responsive to the therapy，and the differences were statistically insignificant(P＞0.05).The incidence of complications in the patients of the observation group was 10.00%，was lower than that of the control group(26.32%)，and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Percataneous liver biopsy and catheter drainage in treatment of bacterial liver abscess had similar clinical efficacy to transabdominal incisionand drainage，but had shorter operative time，rapider postoperative recovery，and less complications，and is reliable and safe.

Bacterial liver abscess;Percataneous liver biopsy and catheter drainage;Transabdominal incision and drainage

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.011

1006－6233(2015)04－0561－03

四川省資陽市科技局立項課題，(編號:2013024)