肋骨骨折切開復位內固定術治療重癥胸外傷的效果評價

楊紅坡， 師 蘋， 張海紅， 李哲恒， 屈銀輝

(1.河北省定州市人民醫院心胸外科， 河北 定州 073000 2.河北省定州市花張蒙醫院， 河北 定州 073000)

肋骨骨折切開復位內固定術治療重癥胸外傷的效果評價

楊紅坡1， 師 蘋1， 張海紅2， 李哲恒1， 屈銀輝1

(1.河北省定州市人民醫院心胸外科， 河北 定州 073000 2.河北省定州市花張蒙醫院， 河北 定州 073000)

目的:研究肋骨骨折切開復位內固定術對治療重癥胸外傷的治療效果。方法:連續選取2013年1月至2013年12月期間收入的以多發肋骨骨折為主癥的重癥胸外傷患者106例，隨機分為手術組42例，對照組64例。手術組患者接受肋骨骨折切開復位內固定術，對照組患者采取保守治療。記錄并分析兩組患者的基本資料和臨床資料，諸如，年齡，性別，肋骨骨折數，入院時、治療后2h、24h、48h、72h的疼痛指數，鎮痛藥用量，肺部并發癥發生率和住院天數。結果:兩組病例患者性別、年齡、平均肋骨骨折數、入院時疼痛指數均無統計學差異，(P＞0.05)。手術組較對照組治療后2h疼痛指數(5.45±0.94vs.6.81±0.99，P=0.004)、治療后24h疼痛指數(4.67±1.03vs.5.94±1.15，P=0.000)、治療后48h疼痛指數(3.93±0.92vs.5.75±1.29，P=0.000)、治療后72h疼痛指數(2.83±0.96vs.5.45±1.25，P=0.000)均變小，鎮痛藥用量(P=0.000)減少，肺部并發癥發生率(9vs.37，P=0.027)降低，住院天數(11.14±1.84vs.17.41±7.72，P=0.004)縮短。結論:較保守治療而言，在治療重癥胸外傷時采用切開復位內固定術能夠減輕患者痛苦，減少肺部并發癥，縮短住院時間。

多發肋骨骨折; 切開復位內固定術; 重癥胸外傷; 效果評價

我院于2013年1月至2013年12月，行肋骨骨折切開復位內固定術治療重癥胸外傷、多發肋骨骨折患者42例，在鎮痛、減少肺部并發癥，縮短住院時間等方面取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:依據入選及排除標準連續入選河北省定州市人民醫院自2013年1月至2013年12月期間以多發肋骨骨折為主癥的重癥胸外傷患者，經胸部X線片或胸部CT確診、簽署知情同意書。隨機分為手術組和對照組，其中手術組采取切開復位內固定術治療，對照組采取保守治療，觀察兩組患者在鎮痛、肺部并發癥發生率，住院時間等方面的差異。入選標準:①年齡:20～80歲;②以多發肋骨骨折為主癥的重癥胸外傷。排除標準:①3個月內胸部外傷;②有凝血障礙、生命體征不穩定、感染等手術禁忌;③嚴重胸部畸形(如雞胸、漏斗胸等);④既往或目前并發嚴重肺部疾病(如肺氣腫、呼吸衰竭等)、循環系統疾病(如心肌梗死、心力衰竭等)、肝腎功能不全及腫瘤等。

1.2 治療方法:兩組患者住院后，均給予吸氧、擴容補液、抗感染，保持呼吸道通暢、維持呼吸、循環功能穩定等胸外科常規治療。

1.2.1 對照組給予胸帶固定、鎮痛治療，霧化吸入，定時翻身拍背、輔助排痰，指導鍛煉肺活量，促進肺復張。

1.2.2 手術組如嚴重開放性胸外傷、大量血氣胸患者應急診開胸探查，止血處理肺損傷，據術中情況行肋骨骨折內固定;其余患者在2～3d內手術。術后患者清醒后取半臥位，指導霧化吸入，及早下床活動，鼓勵咳嗽排痰，以利肺復張，減少肺部并發癥，常規抗感染治療7d。記錄兩組患者年齡，性別，疼痛指數(包括入院時、治療后2h、24h、48h、72h)，鎮痛藥用量，肺部并發癥發生率和住院天數。

1.3 手術方法和疼痛指數

1.3.1 手術方法:據肋骨骨折程度，選用不同麻醉方式及不同的切口。逐層切開至肌層，沿肌纖維走形方向解剖，盡量不斷肌肉到達胸壁，安全有效的游離骨折端，選擇華森YLG全鈦肋骨接骨板，固定“支柱肋骨”(第4～8肋骨)，恢復胸壁完整，消除浮動胸壁。完全胸膜外操作，避免肋間血管神經損傷，最大程度減少副損傷。

1.3.2 疼痛指數:用疼痛視覺模擬評分法(VAS)統計兩組患者在相同時段平靜呼吸、咳嗽及改變體位時的疼痛指數。即在紙上畫一條10cm的直線，分別標明“0”至“10”數字，0分無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。讓患者體會疼痛的程度，在直線上標記相應數字。該數值即為患者的疼痛指數。手術組記錄入院時及術后2h、24h、48h、72h疼痛指數，對照組記錄入院時及保守治療后2h、24h、48h、72h疼痛指數。

1.3.3 鎮痛藥用量:采用布桂嗪及哌替啶鎮痛，記錄應用次數。

1.3.4 肺部并發癥主要包括創傷后肺部感染、氣胸、血胸甚至需要機械通氣等。

1.4 統計學方法:采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料，符合正態分布，以均數±標準差表示，若方差齊應用兩組獨立采用t檢驗，若方差不齊應用t’檢驗;計數資料采用χ2檢驗;等級資料采用兩組獨立樣本秩和檢驗，P＜0.05認為有統計學差異。

2 結果

共納入106例患者，其中，手術組42例，男30例，女12例;對照組64例，男41例，女23例，未出現脫組情況。

兩組病例患者性別、年齡、肋骨骨折數、入院時疼痛指數均無統計學差異(P＞0.05)。

手術組與對照組在治療后2h疼痛指數(5.45±0.94vs.6.81±0.99，P=0.004)、治療后24h疼痛指數(4.67 ±1.03vs.5.94±1.15，P=0.000)、治療后48h疼痛指數(3.93±0.92vs.5.75±1.29，P=0.000)、治療后72h疼痛指數(2.83±0.96vs.5.45±1.25，P=0.000)，鎮痛藥用量(P=0.000)，肺部并發癥發生率(9vs.37，P=0.027)和住院天數(11.14±1.84vs.17.41±7.72，P=0.004)均有統計學差異;手術組較對照組治療后2h、24h、48h、72h疼痛指數變小，鎮痛藥用量減少，肺部并發癥發生率降低，住院天數縮短。

2.1 兩組VAS評分、住院天數、鎮痛藥物用量比較。見表1。

表1 兩組VAS評分、住院天數、鎮痛藥物比較(±s)

表1 兩組VAS評分、住院天數、鎮痛藥物比較(±s)

組別 入院時疼痛指數術后2h疼痛指數術后24h疼痛指數術后48h疼痛指數術后72h疼痛指數住院時間(d)止痛藥用量(次)手術組 7.60±1.170 5.45±0.942 4.67±1.028 3.93±0.921 2.83±0.961 11.14±1.842 0.36±0.577對照組 7.53±1.007 6.81±0.990 5.94±1.153 5.75±1.285 5.45±1.246 17.41±7.721 1.17±0.883 t 0.3 7.050 5.789 8.49 12.18 6.225 5.746 P 0.765 0.0044 0.0052 0.0024 0.0046 0.0042 0.0066

2.2 肺部并發癥發生率比較，χ2=4.872，P＜0.05，有差異。見表2。

表2 兩組肺部并發癥發生率比較 n(%)

3 討 論

肋骨骨折是常見胸部外傷之一，在胸部創傷中肋骨骨折的發生率接近90%［1］。其中重癥胸外傷因存在多根多段肋骨骨折，并發血氣胸、肺挫傷，治療難度大，風險高，愈后差。肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁失去支撐形成胸壁軟化塌陷，破壞了胸廓運動的穩定性和完整性，產生反常呼吸運動，縱隔隨呼吸來回擺動、骨折端來回摩擦進行性移位，刺激肋間神經，出現呼吸痛，導致潮氣量下降，且重癥胸外傷患者多伴發肺挫傷，多因素相互作用，加重低氧血癥。肋骨骨折區域越大，出現反常呼吸和縱隔擺動就更加明顯，對傷員呼吸循環功能影響越嚴重［2］;尤其是前胸壁、側胸壁大面積浮動胸壁，影響更重，甚至導致呼吸功能循環功能衰竭而死亡，病死率達15%～36%［3，4］，故對肋骨骨折的固定處理是十分必要的［5，6］。過去對于多發肋骨骨折一般采取胸帶加壓包扎固定、肋骨牽引懸吊、氣管內加壓固定、手術外固定、呼吸機輔助呼吸等方法保守治療［7，8］，治療困難，風險大，并發癥多，病程恢復時間長，愈后差，均未能取得滿意效果［9］。且保守治療時，骨折端固定效果差，疼痛時間長，易出現移位，造成肋間血管、神經損傷;骨折錯位愈合導致畸形，影響美觀。因而現在胸外傷治療采用肋骨骨折切開復位內固定術以整復胸廓穩定性［10］。通過肋骨骨折切開復位內固定手術治療，使骨折端達到解剖復位，盡早恢復胸廓完整性和穩定性，減少骨折斷端對肋間神經的壓迫和刺激，有效緩解呼吸痛，促進自主排痰，改善呼吸功能，減少肺部并發癥發生率，縮短住院時間，提高了患者的生活質量。肋骨骨折切開復位內固定術治療多發肋骨骨折已成為趨勢，提供了更加科學、合理的治療方法，逐漸成為胸外科常規治療方法。

近年來，隨著手術技術的提高和內固定材料的發展，采用內固定器械治療肋骨骨折已漸成趨勢，出現了許多內固定材料。以前肋骨骨折術中多采用克氏針、鋼絲、鋼板、有機玻璃條等，缺點明顯［11］，術后容易出現骨折再移位，且需二次手術取出，還有骨髓炎等風險。當前使用較多的是可吸收肋骨釘、鎳鈦記憶合金環抱器、同種異體凍干骨內固定、人工生物材料等，但各有利弊［12］。現以全鈦接骨板臨床應用較廣泛。全鈦接骨板作為一種新型內固定材料，符合人體對植入材料的要求，具有較好的組織相容性、極強的抗腐蝕性和低分子蛻變性。該技術不需要昂貴的儀器設備即可在基層醫院普及，操作簡單，易于學習掌握。于胸膜外固定骨折肋骨更加安全，不易損傷肋間血管、神經、骨髓腔，能保持有效血液循環，創傷小，手術時間短。其組織相容性極佳，一般不需要再次手術取出，對于患者CT及MRI檢查不產生干擾或禁忌。如需取出，可用偏口鉗剪斷接骨板爪根部，即可完整取出。

肋骨骨折切開復位內固定術治療重癥胸外傷患者，效果明確，應用安全，術后并發癥少，極大程度的緩解患者痛苦，縮短患者住院和恢復的時間，為越來越多的胸外科醫生和廣大患者所接受，是一項值得推廣的、行之有效的新型治療方法。

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B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.029

1006－6233(2015)04－0612－04