完全腔鏡下與腔鏡輔助下甲狀腺手術的療效比較

孟慶江

(開封市中心醫院心胸血管外科 河南開封 475000)

甲狀腺良性腫瘤在臨床上比較常見，主要表現為頸部可觸及的圓形或橢圓形腫塊，以女性多見，常在患者體檢或不經意觸摸時發現。手術切除腫塊為該病的有效治療方式之一，傳統的甲狀腺手術在患者頸部留下較大瘢痕，易引起頸部皮膚感覺異常，給患者造成較大的心理壓力。隨著醫療水平的發展，患者對此類手術的要求也相應提高，特別是對美容要求較高的患者，要求手術能夠達到微創、不留瘢痕的效果。目前甲狀腺手術發展到了應用腔鏡的階段，力求最大程度降低患者術后瘢痕的形成。在腔鏡下進行的甲狀腺手術也有不同的方式及入路，為了研究不同方式及入路下的腔鏡甲狀腺手術的臨床效果，本研究對完全腔鏡下與腔鏡輔助下甲狀腺手術方式進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年5月在開封市中心醫院診治的良性甲狀腺結節患者52例，所有患者均自愿加入研究并要求行腔鏡手術治療。術前檢查患者頸部腫塊大小不超過6 cm，為單發或多發結節，臨床診斷提示腫塊性質為良性。排除疑似惡性腫塊者、既往有放化療病史者、凝血功能異常者、嚴重臟器功能障礙者。將所有患者隨機分為完全腔鏡下甲狀腺手術組(A組)與腔鏡輔助下甲狀腺手術組(B組)，各26例。A組中男4例，女22例，年齡22～35歲，平均(27.2±9.4)歲，腫塊單發者19例，多發者7例，腫塊直徑(3.1±1.2)cm;B組中男3例，女23例，年齡23～36歲，平均(28.7±10.1)，腫塊單發者17例，多發者9例，腫塊直徑(3.3±1.1)cm。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 行完全腔鏡下甲狀腺手術，患者全麻下氣管插管，于乳暈上方0.5 cm處做操作入口切口，于乳溝約1.2 cm處做腔鏡入口切口。在乳頭及胸鎖乳突肌之間的皮下注射稀釋過的腎上腺素生理鹽水，切開至深筋膜淺層，分離出置管通道并放置腔鏡，注入二氧化碳氣體，保持約7 mm Hg壓力。適當擴大手術操作空間，于頸中線處切開深筋膜，切斷帶狀肌并體外牽引，暴露患者甲狀腺。根據患者的腫塊情況行甲狀腺部分切除術或次全切除術。切除后排出皮下氣體，連接引流管及負壓球，常規加壓包扎。

1.2.2 B組 行腔鏡輔助下甲狀腺手術，患者全麻下氣管插管，于胸骨切跡上方約1 cm處做約2 cm長的橫行切口，分離切口處皮膚，切開白線，開放甲狀腺外科被膜，拉開肌群，置入腔鏡，暴露甲狀腺腫物，行甲狀腺部分切除術或次全切除術。切術后放置引流管連接負壓球，不進行加壓包扎。

1.3 觀察指標 對兩組的手術時間、術中出血量、術后引流量、引流時間、住院時間、住院費用、并發癥發生率、美容滿意度等指標進行記錄分析。其中美容滿意度采用分級法，由患者選擇，分為非常不滿意、不滿意、滿意、較滿意、非常滿意5個等級。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析，定量資料采用(±s)表示，組間比較采用方差分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組中所有患者手術均順利進行，術中及術后無喉返神經損傷、聲嘶、甲狀旁腺損傷、皮下氣腫、空氣栓塞、胸悶、呼吸困難等并發癥出現。A組手術時間、術中出血量、術后引流量、引流時間均高于B組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，兩組之間的住院時間、住院費用、并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)(見表1)。經過3個月的隨訪，兩組患者對術后美容滿意度的評價A組高于B組，差異具有統計學意義(P＜0.05)(見表2)。

表1 兩組患者手術及術后情況比較(±s)

表1 兩組患者手術及術后情況比較(±s)

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表2 兩組患者美容滿意度比較(n)

3 討論

甲狀腺腫塊多見于女性，往往需要手術將腫塊切除，傳統的手術方式為頸部弧形切口入路，術后會在頸部形成明顯的瘢痕組織，嚴重影響美觀。目前，甲狀腺的手術方式已經發展為腔鏡下進行，縮小了術后疤痕的范圍，達到了患者對于美觀的追求。腔鏡下進行的甲狀腺手術根據入路的不同又分為完全腔鏡下甲狀腺手術與腔鏡輔助下甲狀腺手術［1］，完全腔鏡下甲狀腺手術避免了頸部切口，應用建立皮下氣道的方式由胸壁入路，腔鏡輔助下甲狀腺手術只在頸部開放小切口，避免了人工氣道的建立。

本研究結果顯示，兩組患者的手術均獲得了成功，無轉開放手術病例，所有患者均無嚴重并發癥出現。腔鏡輔助下甲狀腺手術具有切口距術區近、皮瓣分離少的優點，在腔鏡的光照作用下，術野暴露清晰，更有利于術者的手術操作與組織、血管的保護，且避免了頸部皮神經的斷離及患者頸部感覺不適的出現［2］。相對于完全腔鏡甲狀腺手術，腔鏡輔助甲狀腺手術的手術時間短、引流時間短、術中出血量及術后引流量少。雖然完全腔鏡下手術未在頸部留下瘢痕，患者整體的美容滿意度較高，但是其手術入口距手術切除部位路徑較長，且需要廣泛皮下分離及充氣，有造成患者皮下氣腫及縱膈氣腫的風險。此外，由于在進行完全腔鏡手術時不能直接觸摸到腫塊，術中遺漏甲狀腺小結節的風險較高。

目前隨著腔鏡甲狀腺手術器械及技術水平的不斷提高，其手術適應證也相應放寬，有學者認為直徑達6 cm的腫塊亦可行腔鏡下甲狀腺手術［3］。我們此次進行手術的甲狀腺腫塊最大直徑為4.5 cm。筆者認為進行腔鏡下甲狀腺手術的術者一定要具備扎實的喉部神經及甲狀旁腺解剖學知識，具備熟練的腔鏡操作技巧，在術中對血管進行處理時要注意快切慢凝，避免術后出血。超聲刀在術中應用時應避免連續使用，并注意降低刀頭溫度，防止對周圍組織神經的熱損傷［4］。如患者腫塊較大，需常規游離喉返神經并注重其保護。

綜上所述，完全腔鏡下甲狀腺手術雖手術創傷相對較大，但在頸部未留瘢痕，患者美容滿意度高，腔鏡輔助下甲狀腺手術切口小，符合微創手術的理念［5］，雖頸部遺留瘢痕較小，但也能夠兼顧到患者美容的要求，對美容要求較低的患者應首選腔鏡輔助下甲狀腺手術。因此我們應該針對不同患者對手術的要求制定個性化的手術方案，提高患者的整體滿意度。

［1］ Chou M.The present situation and outlook of endoscopic thyroid surgery［J］.Chin J Pract Sur，2005，25(10):634－635.

［2］ 虞貞鳳，張學利，姚國相，等.經乳暈單孔腔鏡甲狀腺手術13例報告［J］.中國微創外科雜志，2012，12(7):647－649.

［3］ 袁松林.腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術與傳統手術的比較［J］.中國內鏡雜志，2012，18(11):1186－1188.

［4］ Wang C C，Su C.The prevention of the injury of recurrent larygeal nerve in endoscopic thyriodectomy surgy［J］.Chin J Pract Sur，2007，27(9):706－708.

［5］ 朱江帆.內鏡輔助的甲狀腺切除手術技巧［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(3):165－167.