早期腸道去污聯合腸內營養治療重癥急性胰腺炎的臨床療效

朱國福，祝志太，祝三秀(鷹潭市人民醫院消化內科，江西 鷹潭 335000)

早期腸道去污聯合腸內營養治療重癥急性胰腺炎的臨床療效

朱國福，祝志太，祝三秀
(鷹潭市人民醫院消化內科，江西 鷹潭 335000)

目的探討早期腸道去污聯合腸內營養對重癥急性胰腺炎(SAP)的治療效果。方法將50例SAP患者隨機分為2組：治療組25例采用早期腸道去污聯合腸內營養治療，患者入院后立即在胃鏡下放置鼻空腸螺旋管于Treitz韌帶30 cm以下，予大黃浸泡液行腸道去污，經鼻空腸螺旋管內滴注半要素營養液百普素；對照組25例行全胃腸外營養支持治療。比較2組胃腸功能恢復情況(腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、排氣排便恢復時間)和炎癥指標(白細胞計數)、營養指標(白蛋白、前白蛋白水平)及臨床指標(繼發感染率、并發癥發生率、病死率、住院時間及住院費用等)。 結果治療組腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、恢復排氣排便時間均較對照組明顯縮短(P<0.01)。治療后第1天2組白細胞計數及白蛋白、前白蛋白水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后第7天治療組的前白蛋白水平較對照組顯著升高(P<0.05)；治療后第14天治療組白細胞計數較對照組顯著降低(P<0.05)、白蛋白水平較對照組顯著升高(P<0.05)，2組前白蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組繼發感染率、住院時間及住院費用均顯著低于對照組(P<0.05)。結論早期應用腸道去污聯合腸內營養治療重癥急性胰腺炎是安全、有效的，它可以促進胃腸道功能的恢復，降低機體炎癥反應，改善SAP患者的營養狀況。

重癥急性胰腺炎； 腸道去污，早期； 腸內營養； 腸外營養

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種可伴有全身多器官功能障礙的疾病,由于起病急驟、病情重、并發癥多,病死率高。此病首先波及到胃腸道，表現為胃腸動力障礙，甚至引起胃腸功能衰竭，可并發腹腔間隔室綜合征，引起呼吸循環受限、菌群失調、細菌移位及全身感染等嚴重后果，SAP患者能量及蛋白質代謝消耗增加,機體處于高動力狀態，使患者出現嚴重營養不良,防御免疫能力降低,感染機會增加。為此，筆者采用對比研究方法探討早期腸道去污聯合腸內營養(enteral nutrition,EN)治療SAP的臨床效果，報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

選擇2012年3月至2013年6月鷹潭市人民醫院收治的50例SAP患者，均符合SAP診斷標準[1]：即具有急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，且具備下列之一者；局部并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3分；APACHE-Ⅱ評分≥8分；CT分級為D、E。將50例患者按隨機數字表法分為2組：治療組25例，男15例，女10例，年齡36～79歲.平均50.7歲；對照組25例，男12例，女13例，年齡38～76歲，平均50.0歲。2組在年齡、性別、病因、病情分級等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法

2組均采用SAP的常規綜合治療，常規綜合治療指禁食、胃腸減壓、補液、抑酸、抑酶、抗炎及PN營養支持。治療組在常規綜合治療基礎上采用早期腸道去污聯合腸內營養治療，具體步驟如下：1)早期腸道去污指于發病24 h內給予生大黃30～40 g，用開水150～200 mL浸泡15 min后，過濾去渣，大黃浸泡液涼至適當溫度，經鼻空腸管注入并夾管30～60 min，每日2次。2)1 h后取生大黃60～80 g，200～300 mL開水浸泡15 min后保留灌腸，每日2次,配合皮硝500～1 000 g腹部外敷，每日3次，以減輕腹脹。3)待患者腹脹緩解，腸鳴音恢復，肛門恢復排氣排便，即開始腸內營養；在胃鏡幫助下置入紐迪希亞有限公司生產的復爾凱螺旋型鼻空腸管，插入營養管至空腸30 cm處，術后常規行X線攝片檢查，明確鼻空腸管走行與十二指腸空腸上端一致；滴注半要素營養液百普素(紐迪希亞制藥),起初滴速25 mL·h-1，適應后逐漸增至100 mL·h-1，此后根據患者耐受情況逐日增量，均以微泵控制輸注，并酌情運用加熱裝置使溫度控制在患者耐受良好的程度。對照組在常規綜合治療基礎上采用全胃腸外營養支持治療。2組的熱量和熱氮比根據個體的基礎能量消耗及臨床校正系數予以計算后分別給予。

1.3觀察指標

1)胃腸功能恢復情況，包括腹脹緩解時間、排氣排便恢復時間、腸鳴音恢復的時間；2)治療后第1、7、14天相關生化指標，包括白細胞計數及白蛋白、前白蛋白水平；3)其他指標，包括繼發感染率、并發癥發生率、病死率、住院時間及住院費用等。

1.4統計學方法

2　結果

治療組腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、恢復排氣排便時間均較對照組明顯縮短(P<0.01)，見表1。治療后第1天2組白細胞計數及白蛋白、前白蛋白水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后第7天治療組的前白蛋白水平較對照組顯著升高(P<0.05)，白細胞計數及白蛋白水平2組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后第14天治療組白細胞計數較對照組顯著降低(P<0.05)、白蛋白水平較對照組顯著升高(P<0.05)，且基本恢復正常水平，2組前白蛋白水平均基本恢復正常水平，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。治療組繼發感染率、住院時間及住院費用均顯著低于對照組(P<0.05)，2組并發癥發生率和病死率相比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別n腹脹緩解時間腸鳴音恢復時間排便排氣恢復時間對照組259．0±1．15．1±0．47．8±1．0治療組253．0±0．4*1．5±0．6*2．0±0．8*

*P<0.01與對照組比較。

治療后時間組別n白細胞計數/(×109L-1)白蛋白ρ/(g·L-1)前白蛋白ρ/(mg·L-1)第1天對照組2518．8±5．530．5±2．3107．1±43．5治療組2520．3±4．931．0±3．5104．5±38．1第7天對照組2513．9±2．424．3±4．1169．6±46．8治療組2511．8±3．327．4±3．8243．4±42．8*第14天對照組2511．9±2．526．7±3．5250．9±51．2治療組256．8±4．2*34．9±4．1*275．8±48．8

*P<0.05與對照組比較。

表3　2組其他觀察指標比較

*P<0.05與對照組比較。

3　討論

重癥急性胰腺炎是臨床上常見的危重急腹癥,病情發展迅速,可在短時間內出現不同程度的腹脹,胃腸蠕動減慢,腸黏膜通透性增加致菌群移位,產生內毒素血癥,內毒素進入體循環后,引起全身炎癥反應和多器官功能衰竭[2]。 本研究結果顯示，與對照組相比，早期腸道去污聯合腸內營養治療患者腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間、排便排氣恢復時間均較對照組明顯縮短(P<0.01)，早期腸道去污，即盡快刺激胃腸蠕動，加快腸內容物排空，消除腹脹并保護腸黏膜屏障，在SAP的早期治療中有重要意義。本研究采用的早期腸道去污方法是將大黃自鼻空腸管注入，可激發胃腸道蠕動，輔以大黃灌腸可刺激結腸蠕動，促進腸道排氣排便。大黃含有的番瀉甙具有明顯的導泄作用，刺激胃腸蠕動，而且不影響營養物質在小腸中的吸收，所含的大黃酸、大黃素等可抑制腸道細菌繁殖。大黃對急性胰腺炎患者的胃腸黏膜有很好的保護作用, 促進胃腸蠕動和胃腸營養的恢復,可有效地緩解中毒性腸麻痹,清除血漿內炎性介質,對阻斷感染環節有重要作用[3]。有研究[4]表明，大黃能抑制胰酶分泌，改善微循環，抑制炎癥因子及氧自由基生成，促進腸蠕動，此外大黃還可以降低血中內毒素含量以及抑制炎癥因子的表達，從而降低腸黏膜通透性，保護腸黏膜屏障，抑制腸道細菌移位，防止腸源性感染導致的二次打擊[5]。

SAP是一種全身性疾病,患者機體大量消耗，表現為全身的高分解代謝反應及嚴重應激狀態，蛋白質分解代謝增加、而合成減少，出現負氮平衡。此外，SAP由于病程較長，胰腺需要休息，攝入營養物質明顯減少，易導致嚴重營養不良和低蛋白血癥，因此合理的營養支持有助于改善患者營養狀況，維持內環境穩定，改善預后[6]。過去在治療重癥急性胰腺炎時，為補充患者能量消耗，長時間采用腸外營養進行能量補充，同時又不對胰腺造成刺激，故在臨床上的應用較為廣泛[7]。但從近年的臨床觀察顯示，若腸外營養的應用時間過長，會造成一系列的不良影響[8]，其中最常見的是腸道黏膜細胞的通透性發生改變、腸道內的正常菌群發生紊亂，而較為嚴重的不良后果則是引起腸道細菌移位，從而導致胰腺等腹腔臟器發生繼發性感染和多器官功能障礙綜合征。同時，較長時間實施腸外營養，發生導管源性感染的機會增加[9]。有研究[10]表明,單純的腸外營養因缺少食物對胃腸道黏膜的刺激,易使消化液分泌減少及殺菌能力減弱,導致腸道菌群失調、腸黏膜屏障損傷、細胞因子過度生成，從而發生腸道衰竭，細菌及內毒素自腸道移位進入體循環，腸道缺血再灌注損傷導致腸道巨噬細胞和相關淋巴組織過度激活，多種細胞炎癥介質的釋放,從而過度激活中性粒細胞,造成多臟器損傷,最后發展至多器官功能衰竭。

實行“胰腺休息”是針對胰腺外分泌三相的理論提出的,Asrani等[11]研究表明，空腸營養是對胰腺刺激最小的營養支持方式，空腸營養可避免頭相、胃相等對胰腺外分泌的刺激,從而避免病情進一步惡化,有利于胰腺功能的恢復。腸內營養更符合生理需要，而且通過鼻空腸管行腸內營養不會導致胰腺分泌增加,并可維持腸道屏障功能,提高腸黏膜免疫系統功能,防止細菌和內毒素移位,減少腸源性感染的發生[12]。實施腸內營養既可為患者的機體提供必要的營養，又可為胃腸道黏膜細胞補充營養物質，從而維持腸道細菌的生態平衡及上皮細胞的完整性，可有效防止腸道細胞受損，進而防止其他器官功能受損[13]。本研究結果顯示，與對照組相比，治療組的血清前白蛋白水平恢復較快，到治療后第14天，血漿白蛋白含量更高，白細胞計數也更低，可能與患者的營養狀態改善較好，免疫力增強有關，EN治療也降低了患者的感染率。

SAP患者早期實施EN有2個條件：第一，腸道功能必須完全或部分恢復；第二，應有適量的消化液以完成消化功能。因此，SAP患者的消化道動力與功能不全限制了EN的過早實施。筆者利用大黃進行早期腸道去污，使胃腸功能復蘇，能顯著改善SAP患者的胃腸蠕動功能，減輕腹脹和腹內壓，保護腸黏膜，為EN的實施創造了條件。

本研究通過鼻空腸管鼻飼生大黃液，有效避免了經口或普通胃管鼻飼對胰腺的刺激，讓胰腺得到“充分休息”，同時與保留灌腸給藥配合，充分發揮生大黃的全身抗炎、抗內毒素等作用，以及局部的攻下導瀉作用，有利于腸功能的早期恢復，結合早期腸內營養能最大限度地保護腸黏膜屏障，改善腸道功能，與對照組比較，能有效減少繼發感染，縮短住院時間，減少住院費用，值得臨床推廣應用，但大黃及腸內營養更加詳細的作用機制有待進一步深入研究。

[1]中華醫學會消化病學會胰腺病學組.中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海) [J].中華消化雜志,2013,33(4):217-222.

[2]Watanabe T,Tsuji Y,Takahashi N，et al.Relationship between pancreatic perfusion parameters and clinical complications of severe acute pancreatitis [J].Pancreas,2013,42(1):180-182.

[3]熊旭東.通腑活血法治療急性重癥胰腺炎16例[J].中華實用中西醫雜志,2003,16(2):236.

[4]郭尾昌,黃軍,易先武.生大黃高位保留灌腸聯合生長抑素治療急性胰腺炎46例[J].海南醫學，2010,21(1):11-12,22.

[5]姜良富.大黃對重癥急性胰腺炎的影響及細菌移位研究[J].中國醫藥導報,2010,31(7):24-25.

[6]Ong J P，Fock K M.Nutritional support in acute pancreatitis[J].J Digest Dis，2012,13(9):445-452.

[7]Nussinson E,Shahbari A,Shibli F.Diagnostic challenges of Wilson，s disease presenting as acute pancreatitis,cholangitis,and jaundice[J].World J Hepatol,2013,5(11):649-653.

[8]Meng H B,Gong J,Zhou B,et al.Therapeutic effect of humanumbilical cord-derived mesenchymal stem cells in rat severe acute pancreatitis[J].Int J Clin Exp Pathol,2013,6(12):2703-2712.

[9]Hata T,Sakata N,Okada T.Dilated papilla with mucin extrusion is a potential predictor of acute pancreatitis associated with intraductal papillary mucinous neoplasms of pancreas[J].Pancreatology,2013,13(6): 615-620.

[10]Singh A,Chen M,Li T,et al.Parenteral nutrition combined with enteral nutrition for severe acute pancreatitis[J].ISRN Gastroenterol,2012,2012:791383.

[11]Asrani V，Chang W K，Dong Z，et al.Glutamine supplementation in acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Pancreatology,2013,13(5):468-474.

[12]劉新.重癥急性胰腺炎并發全身炎癥反應綜合征的臨床特征及處理[J].浙江創傷外科，2012,17(1):30-32.

[13]Koyasu S，Isoda H，Tsuji Y.Hepatic arterial perfusion increases in the early stage of severe acute pancreatitis patients: Evaluation by perfusion computed tomography[J].Eur J Radiol,2012,81(1):453-454.

(責任編輯：況榮華)

2014-07-18

R576

A

1009-8194(2015)04-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.014