后路椎間盤鏡髓核摘除術聯合椎旁神經阻滯治療腰椎間盤突出癥的療效

李衛星，康 健，程 亮，梁 芳，劉 波，鄒億城，陳海濱(東莞市太平人民醫院疼痛科，廣東 東莞 523900)

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后路椎間盤鏡髓核摘除術聯合椎旁神經阻滯治療腰椎間盤突出癥的療效

李衛星，康 健，程 亮，梁 芳，劉 波，鄒億城，陳海濱(東莞市太平人民醫院疼痛科，廣東 東莞 523900)

目的 探討后路椎間盤鏡髓核摘除術(MED)聯合椎旁神經阻滯(PVB)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 將220例腰椎間盤突出癥患者按隨機數字表法分為2組：治療組112例采用MED聯合PVB治療，對照組108例采用開放椎板開窗術(OD)聯合PVB治療。比較2組治療前后VAS評分變化及手術情況(手術時間、手術切口、出血量)、術后情況(術后3 d最高體溫、住院時間)；采用Nakai評分評價2組的臨床療效。結果 與治療前相比，2組治療后的VAS評分均顯著下降(P<0.05或P<0.01)；與對照組比較，治療組治療后VAS評分、手術時間、手術切口、出血量、術后3 d最高體溫、住院時間均顯著減少(P<0.05或P<0.01)。治療組臨床療效優良率顯著高于對照組(97.32%比87.96%，P<0.05)。結論 MED聯合PVB治療腰椎間盤突出癥具有切口小、組織創傷少、術中出血少、術后恢復快等優點。

腰椎間盤突出癥； 后路椎間盤鏡髓核摘除術； 椎旁神經阻滯； 開放椎板開窗術

腰椎間盤突出癥(LDH)是疼痛科的常見病、多發病，它是指椎間盤退變、變性、纖維環破裂、髓核突出,刺激或壓迫神經根產生的臨床證候群[1]。保守治療并不能解決所有問題，約10% ～ 12%需行手術治療[2]，其中包括常規開放手術中的開放椎板開窗術(OD)和微創手術中的后路椎間盤鏡髓核摘除術(MED)。為解決治療過程中的疼痛問題，常采用椎旁神經阻滯(PVB)行對癥治療。為了探討LDH更有效更安全的手術方法，筆者對112例LDH患者采用MED聯合PVB治療，并與108例采用OD聯合PVB治療的LDH患者的臨床療效進行比較，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2011年6月至2014年6月東莞市太平人民醫院收治的LDH 患者220例,男133例,女87例；年齡26～60歲，平均(33.5±6.9)歲；病程0.5～17.3年，平均(5.2±1.7)年；所有患者均按文獻[3]診斷標準確診為單節段腰椎間盤突出。納入標準：有典型的腰背痛和(或)伴有根性神經痛等疼痛刺激癥狀，經CT或MRI檢查診斷為椎間盤突出，能堅持完成全部療程患者。排除標準：腰椎間盤突出伴有腰椎滑脫、腰椎結核、腫瘤、椎管狹窄者；有嚴重心、肝、腎等并發癥,或合并有其他嚴重原發性疾病,精神病患者；有嚴重心腦血管或肝腎等疾病和(或)嚴重感染者；妊娠期婦女；手術不耐受者；再次手術者；無法判斷療效者或資料不全者。所有患者均簽署知情同意書。

將220例患者按隨機數字表法分為對照組(108例)和治療組(112例)，2組在性別、年齡、病程、VAS評分、椎間盤突出節段和突出類型等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別n性別/例男女年齡(x±s)/歲病程(x±s)/年節段/例突出類型/例L3-4L4-5L3-S1旁中央型側方型極外側型對照組108634532．9±6．65．1±1．5127323682614治療組112704233．6±6．95．3±1．7117526712516

1.2 治療方法

治療組采用MED手術治療：硬膜外麻醉，進針點選在手術間隙的腰背部后正中線旁開1～1.5 cm，定位導針在C臂X 光機的透視下插到椎間盤突出間隙的上一椎板的下緣,以導針為中心作一個1.6 cm的切口，依次插入擴張工作套管，固定好工作通道，用磨鉆清除多余的軟組織。按照椎板間隙大小和椎間盤突出類型，依次咬除上位椎板下緣和關節突內側部分骨質，咬除部分黃韌帶，可見突出椎間盤組織，用髓核鉗摘除髓核及變性椎間盤組織，解除神經根的壓迫，部分患者伴有側隱窩狹窄，可進一步擴大側隱窩和神經根管，根據術中滲血情況，決定是否放置引流，后逐層縫合各層組織至皮膚。

對照組采用OD手術治療：硬膜外麻醉，以定位點為中心作長約5～7 cm切口，依次切開皮膚、皮下筋膜直至骨組織，術中再次定位，顯露相應椎板間隙，依次切除椎板間黃韌帶、部分或全部椎板，部分合并側隱窩狹窄者，可適當咬除關節突內側緣，以充分顯露椎管內結構，剝離神經根及周圍粘連組織，使用牽開器牽開神經根及硬膜囊，從而顯露突出椎間盤組織，切除髓核，充分減壓、止血，根據術中滲血情況，決定是否放置引流，后逐層縫合各層組織至皮膚。

2組術后均給予靜脈抗生素、營養神經等對癥治療；術后第3天均行PVB治療1次：甲強龍20 mg+利多卡因100 mg+生理鹽水稀釋至20 mL備用，患者取側臥位，患側在上，雙髖膝屈曲。穿刺點選在相應腰椎棘突旁開2.5～3.0 cm處，常規消毒鋪治療巾,做皮丘后，用7號10 cm長針垂直緩慢進針，觸及橫突后,在針桿距皮膚2 cm處作標記，由左手拇指、食指卡住此位置，然后退針少許,將針尖向尾側方向傾斜25°～30°，滑過橫突后再進針約1 cm，即獲針尖刺破橫突間肌和橫突間韌帶時之落空感，接注射器，回抽無血無腦脊液，即可注入藥液20 mL。保持側臥位20 min。

1.3 觀察指標

比較2組治療前后VAS評分變化及手術情況(手術時間、手術切口、出血量)、術后情況(術后3 d最高體溫、住院時間)。采用Nakai評分[4]評價2組的臨床療效：優為患者的臨床癥狀得到完全改善，能恢復工作能力；良為患者的臨床癥狀基本恢復，但在進行操勞工作后腰部會出現一定的酸痛和下肢的癥狀；可為患者臨床癥狀得到改善，但有遺留癥如輕度的腰痛或是下肢的癥狀，對患者的生活和工作有一定的影響；差為患者臨床癥狀沒有明顯改善，工作能力不能恢復。

1.4 統計學方法

2 結果

與治療前相比，2組治療后的VAS評分均顯著下降(P<0.05或P<0.01)；與對照組比較，治療組治療后VAS評分、手術時間、手術切口、出血量、術后3 d最高體溫、住院時間均顯著減少(P<0.05或P<0.01)，見表2。2組臨床療效比較見表3，結果顯示，治療組優良率顯著高于對照組(P<0.05)。

組別nVAS評分/分治療前治療后手術時間t/min手術切口l/cm出血量V/mL最高體溫T/℃住院時間t/d對照組1086．3±1．42．7±0．7*68．7±18．36．3±0．8148．9±25．137．9±0．911．7±1．4治療組1126．5±1．41．1±0．3＊＊△46．2±12．3△1．6±0．2△△37．9±6．4△△36．6±0．1△6．5±0．7△△

*P<0.05,**P<0.01與治療前比較；△P<0.05,△△P<0.01與對照組比較。

表3 2組臨床療效比較 例

△P<0.05與對照組比較。

3 討論

LDH是導致腰腿疼痛主要原因之一，因此解決椎間盤突出是解決腰腿疼痛的關鍵因素之一。對于保守治療無效或癥狀反復出現加重的患者，從全椎板切除到半椎板切除，從OD發展到現在的MED手術，越來越傾向于微創化。

相對OD手術切口大、剝離范圍廣、創傷大，術后易出現感染、神經根粘連等并發癥而言，MED具有切口小、組織創傷少、術中出血少、術后恢復快等優點，同時由于MED手術入路是通過導針鈍性分離肌肉逐級擴張進入，不破壞肌肉的附著，保證肌纖維的相對完整性，肌肉損傷愈合快，并能迅速重建新的平衡，從而避免對脊柱穩定性的破壞，并且術中僅咬除少量椎板骨質，不會造成脊柱局部結構失穩，因此，與小切口椎板開窗髓核摘除術相比更具有優勢[5-6]。眾多研究[7-9]表明，PVB其可抑制炎癥介質的合成及活性，抑制局部血管擴張，降低毛細血管通透性，減弱充血、血漿滲出、白細胞浸潤和吞噬，從而改善和消除神經根炎癥、充血、水腫，化學分離神經根粘連，阻斷疼痛的傳導通路和疼痛的惡性循環，緩解疼痛，局部肌緊張、痙攣，改善血液循環、氧供和組織代謝，直接作用于受累神經根，快速、充分發揮止痛、松解粘連、抗炎和營養神經作用,無論用于保守治療，還是解決腰椎手術失敗綜合征殘留不同程度的腰腿痛，都有較好的臨床療效。

本研究結果顯示：與治療前相比，2組治療后的VAS評分均顯著下降(P<0.05或P<0.01)；與對照組比較，治療組治療后VAS評分、手術時間、手術切口、出血量、術后3 d最高體溫、住院時間均顯著減少(P<0.05或P<0.01)；且治療組優良率顯著高于對照組(P<0.05)。表明MED聯合PVB治療腰椎間盤突出癥，標本兼治，對治療由于椎間盤突出導致的腰腿疼痛具有較大的優勢。

[1] 周躍.椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥現狀及展望[J].中國骨傷,2011,24(10):799-801.

[2] Maniadakis N，Gray A.The economic burden of back pain in the UK[J].Pain，2000，84(1):95-103.

[3] Schofferman J，Reynolds J，Herzog R，et al.Failed back surgery: etiology and diagnostic evaluation[J].Spine J，2003，3(5):400-403.

[4] Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis [J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8)：1184-1191.

[5] 江濤.微創與椎板開窗技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較[J].實用臨床醫藥雜志,2014,18(3):46-48.

[6] 房傳武,郭濤,王曉宏,等.后路椎間盤鏡與微創小切口治療腰椎間盤突出癥的對比研究[J].頸腰痛雜志,2013,34(6):486-488.

[7] Jan M，Janes N W，Stephen T M.The role of steroid and their effects on phospholipase A2[J].Spine，1998，23：1191-1196.

[8] 鄭寶森,呂夢翔,薛玉良,等.腰部椎旁阻滯治療根性神經痛及其作用機理探討[J].中華麻醉學雜志,1999,19(10):634-635.

[9] 鄒冬玲,劉琴湘,李泉,等.椎旁神經阻滯與硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].實用疼痛學雜志，2008，4(5)：344-346.

(責任編輯：況榮華)

Microendoscopic Discectomy Combined with Paravertebral Nerve Block for Lumbar Disc Herniation

LI Wei-xing,KANG Jian,CHENG Liang,LIANG Fang,LIU Bo,ZOU Yi-cheng,CHEN Hai-bin
(DepartmentofPainTreatment,TaipingPeople’sHospitalofDongguan,Dongguan523900,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of microendoscopic discectomy (MED) combined with paravertebral nerve block (PVB) in the treatment of lumbar disc herniation.Methods A total of 220 patients with lumbar disc herniation were randomly assigned to receive PVB in combination with either MED (treatment group,n=112) or open discectomy (control group,n=108).Changes in VAS scores before and after treatment,operation time,surgical incision,blood loss,highest body temperature on postoperative day 3,and length of hospital stay were compared between the two groups.Clinical efficacy was evaluated by Nakai scoring.Results VAS scores significantly decreased after treatment in both groups (P<0.05 orP<0.01).Compared with control group,VAS scores,operation time,surgical incision,blood loss,highest body temperature on postoperative day 3 and length of hospital stay significantly decreased in treatment group (P<0.05 orP<0.01).In addition,the excellent and good rate of clinical outcome in treatment group was significantly higher than that in control group (97.32% vs 87.96%,P<0.05).Conclusion The combined treatment with MED and PVB is associated with smaller incision,less tissue trauma and intraoperative bleeding and faster recovery in patients with lumbar disc herniation.

lumbar disc herniation; microendoscopic discectomy; paravertebral nerve block; open discectomy

2014-11-02

廣東省科技廳科研計劃項目(粵科規劃字[2013]137號)

李衛星(1981—)，男，本科，主治醫師，主要從事疼痛康復臨床研究。

R682.1+3

A

1009-8194(2015)06-0027-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.010