右美托咪啶聯合超聲引導下頸叢神經阻滯在甲狀腺手術中的應用

李歡歡，馬龍先(.江西省婦幼保健院麻醉科; .南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

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右美托咪啶聯合超聲引導下頸叢神經阻滯在甲狀腺手術中的應用

李歡歡1，馬龍先2(1.江西省婦幼保健院麻醉科; 2.南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

目的 觀察右美托咪啶(DEX)聯合超聲引導下頸叢神經阻滯在甲狀腺手術中的療效。方法 擬擇期行甲狀腺病灶切除術的患者60例，按隨機數字表法分成2組，每組30例。Ⅰ組為DEX聯合頸叢神經阻滯組，Ⅱ組全身麻醉組。2組患者均給予1.0 μg·kg-1DEX泵注，10 min內注射完畢，之后按0.1 μg·kg-1·min-1速度持續泵注，直至手術結束。記錄2組患者入室(T0)、麻醉前(T1)、麻醉后(T2)、切皮后(T3)SBP、DBP、HR。術后分別記錄2組麻醉總費用，術后24、48 h隨訪患者咽喉不適、惡心嘔吐、傷口引流量及喉返神經損傷情況。結果 Ⅰ、Ⅱ組患者T1較T0，Ⅰ組患者T2較T0、T3較T2 SBP、DBP、HR差異均無統計學意義(均P>0.05)；Ⅱ組患者T2較T0、T3較T2 SBP、DBP、HR差異有統計學意義(P<0.05)。2組均未見喉返神經損傷發生。Ⅰ組麻醉費用、術后咽部不適感及惡心嘔吐發生率較Ⅱ組低(P<0.05)。結論 DEX聯合超聲引導下頸叢神經阻滯用于甲狀腺手術的麻醉，患者血流動力學穩定，麻醉費用及術后并發癥減少。

右美托咪啶； 頸叢神經阻滯； 甲狀腺手術

單純的頸叢神經阻滯于甲狀腺手術中的療效并不令人滿意，且須依靠傳統的體表標志進行神經定位，往往出現阻滯效果不確切，術中患者易產生嗆咳等體動反應。全身麻醉中，患者血流動力學相對變化較大，麻醉時間延長，術后并發癥增多。本研究旨在觀察右美托咪定聯合超聲引導下頸叢神經阻滯在甲狀腺手術中的療效，對比兩種麻醉方法的優缺點，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2013年9月至2014年3月在南昌大學第一附屬醫院行甲狀腺病灶切除術患者60例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～65歲，男14例，女46例。排除標準：基礎代謝率大于20%、甲狀腺素異常、心率大于80次·min-1，甲狀腺腫塊過大壓迫氣道導致呼吸不暢的患者，穿刺部位有感染，心肝腎及中樞神經系統功能嚴重受損，妊娠及哺乳期婦女。將60例患者按隨機數字表法分成2組，每組30例。

1.2 麻醉方法

術前1 d內訪視患者，交待麻醉相關問題，記錄患者一般資料。患者入室后，麻醉開始前，常規開放下肢靜脈。2組患者均靜脈泵注DEX 1.0 μg·kg-1，10 min內泵注完畢，之后按0.1 μg·kg-1·min-1速度持續泵注，直至手術結束。

Ⅰ組患者:常規消毒穿刺部位皮膚，超聲引導下行患側頸深、淺神經叢及對側頸淺叢阻滯，分別注入5 mL1%利多卡因與0.5%羅派卡因混合液。

Ⅱ組患者:去氮給氧，3 min后行全麻誘導，按患者體質量及健康狀況靜脈注射芬太尼3～5 μg·kg-1、丙泊酚2～2.5 mg·kg-1、阿曲庫胺1 mg·kg-1，面罩輔助呼吸，2 min后行快速經口明視下氣管插管，氧流量設置為1.5 L·min-1，潮氣量設置為8～12 mL·min-1，呼吸頻率為12次·min-1，固定氣管導管。麻醉維持采用丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1、阿曲庫胺0.3～0.6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1給藥速度持續泵注。手術結束，停用所有泵注藥物，將患者送至麻醉恢復室(PACU)。生命體征平穩后，拔管送回病房。

1.3 觀察指標

記錄2組患者入室(泵注DEX前)(T0)、麻醉前(泵注DEX后)(T1)、麻醉后(T2)、切皮后(T3)SBP、DBP、HR。術后分別記錄2組麻醉總費用，術后24、48 h內對患者行術后隨訪，隨訪內容包括2組患者術后咽喉不適、惡心嘔吐及傷口引流量情況。

1.4 統計學方法

所有統計學處理采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料組間、組內比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基本資料比較

2組患者性別構成比、年齡、體質量、ASA分級、病灶大小差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女年齡/歲體質量m/kgASA/例Ⅰ級Ⅱ級病灶大小d/cmⅠ組3062449．23±6．4456．15±5．312552．41±0．34Ⅱ組3082251．37±8．9054．93±6．702732．59±0．37

2.2 2組患者術中情況

Ⅱ組T2較T0、T3較T2 SBP、DBP、HR差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

項目組別nT0T1T2T3SBPp/mmHgⅠ組30130．27±12．82131．53±12．15133．80±11．83134．87±11．70Ⅱ組30130．47±12．34130．93±12．3396．07±18．73*122．83±9．66#DBPp/mmHgⅠ組3074．50±10．2075．17±9．2277．37±8．3878．23±9．19Ⅱ組3076．13±9．1976．23±9．4361．53±7．48*74．70±7．22#HRf/(次·min-1)Ⅰ組3072．80±7．3573．70±7．1473．63±8．4874．03±6．44Ⅱ組3072．23±7．8772．17±6．6965．70±10．86*77．00±6．81#

*P<0.05與Ⅱ組T0比較，#P<0.05與Ⅱ組T2比較；1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 2組患者術后情況

術后24、48 h內隨訪2組患者麻醉費用Ⅰ組較Ⅱ組明顯減少(P<0.05)；Ⅰ組惡心嘔吐及咽喉不適發生率明顯低于Ⅱ組(P<0.05)。見表3。2組均未見喉返神經損傷病例。

組別n24h引流量V/mL48h引流量V/mL麻醉費用/元咽喉不適惡心嘔吐/例例%例%Ⅰ組3027．63±4．5611．83±2．51619．4±59．15*26．7*00*Ⅱ組3025．23±4．9910．20±3．412628．8±27．851756．7620

*P<0.05與Ⅱ組比較。

3 討論

為在術中可以辨別患者聲音變化情況，大多術者要求手術過程中患者處于清醒狀態。單純頸叢神經阻滯并不能將應激反應降至最低水平，即使是非常完善的神經阻滯麻醉，患者術中難免情緒緊張[1]。實際工作中不難發現對患者采用盲探法實施單純的頸叢神經阻滯后，容易發生阻滯不全，鎮痛效果不確切，血流動力學不穩定，且由于術中牽拉反應，部分患者訴呼吸不暢，出現嗆咳，產生一定程度的體動反應。國內研究[1]認為，甲狀腺手術行頸叢神經阻滯，術中應給予一定量的靜脈輔助藥，抑制交感神經興奮性。超聲定位下頸叢神經阻滯，摒棄了單純依靠體表標志定位穿刺的理念，使得神經阻滯更加精確。DEX是一種新型的高選擇性α-2受體激動藥性鎮靜藥，主要作用于大腦藍斑核，產生較好的鎮靜作用。DEX呼吸抑制作用小[2-3]。DEX可以抑制交感神經活性，減輕圍術期應激反應，減少圍術期體內兒茶酚胺的釋放量和降低血糖[2,4]，而且還可減少術后并發癥，縮短患者住院時間[5-6]。有報道[7]稱DEX是唯一可用于術中喚醒的麻醉藥，給予特定范圍劑量的DEX后，術中患者處于生理睡眠狀態，給予一定刺激即清醒，這有利于甲狀腺手術中術者對患者行神經學檢查，降低甲狀腺手術中喉返神經損傷率。

本研究比較了DEX聯合超聲引導下頸叢神經阻滯與全身麻醉在甲狀腺手術中的運用優勢。惡心嘔吐是全身麻醉術后常見并發癥，存在高危因素的患者，惡心嘔吐可高達70%～80%[8]，其機制目前未明確，但有研究[9]顯示全身麻醉藥的使用與其發生關系密切。術后咽喉部不適可能與氣管導管套囊充氣后可引起局部短暫缺血及禁食禁飲引起咽喉部干燥有關。本研究結果顯示Ⅰ組惡心嘔吐及術后咽喉不適發生率較Ⅱ組少(P<0.05)。2組患者術后24、48 h隨訪未見切口引流量差異(P>0.05)，筆者認為可能與本研究樣本含量的大小及術者技術有關。本研究Ⅰ組和Ⅱ組患者均采用DEX作為鎮靜劑，但術中Ⅱ組相對Ⅰ組(尤其是麻醉誘導期至手術前期)血壓波動較大，可能是因為DEX與其他全身麻醉藥的復合作用、氣管插管和手術引起的應激反應。全身麻醉蘇醒期和氣管拔管期也可引起患者較大的血壓波動及躁動等應激反應，血壓升高可增加手術部位出血發生率，增加術后并發癥，影響患者術后轉歸。

綜上所述，DEX超聲引導下頸叢神經阻滯適合于甲狀腺手術，右美托咪啶可以穩定圍術期血流動力學，減輕圍術期應激反應，彌補單純頸叢麻醉阻滯不全的缺點。相對全身麻醉，該法明顯降低術后并發癥的發生率，減少麻醉費用。本研究未發現甲狀腺手術采用頸叢神經阻滯和全身麻醉后喉返神經損傷發生率的區別。

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(責任編輯：羅芳)

Application of Dexmedetomidine Combined with Ultrasound-Guided Cervical Plexus Block in Thyroid Surgery

LI Huan-huan1,MA Long-xian2
(1.DepartmentofAnesthesiology,JiangxiProvincialMaternalandChildHealthHospital；
2.DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To investigate the efficacy of dexmedetomidine(DEX) combined with ultrasound-guided cervical plexus block in thyroid surgery.Methods Sixty patients undergoing elective thyroidectomy were randomly assigned to receive either cervical plexus block(group Ⅰ,n=30) or general anesthesia(group Ⅱ,n=30).All patients were given pump infusion of 1.0 μg·kg-1DEX(completion within 10 minutes),followed by continuous infusion of DEX at a speed of 0.1 μg·kg-1·min-1ute until the end of surgery.The systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP) and heart rate(HR) were determined on admission to operating room(T0),before anesthesia(T1),after anesthesia(T2),before skin incision(T3) and after skin incision(T3).The cost of anesthesia was recorded after operation.In addition,throat discomfort,nausea,vomiting,wound drainage volume and recurrent laryngeal nerve injury were observed during 24 and 48 months of follow-up.Results The SBP,DBP and HR at T1 were not different from those at T0 in both groups(P>0.05).In group Ⅰ,the SBP,DBP and HR at T2 were not different from those at T0 and T3(P>0.05).In group Ⅱ,the SBP,DBP and HR at T2 were significantly different from those at T0 and T3(P<0.05).Compared with group Ⅱ,the cost of anesthesia and incidences of throat discomfort,nausea and vomiting significantly decreased in group Ⅰ(P<0.05).No rerent laryngeal nerve injury in all patients.ConclusionThe DEX combined with ultrasound-guided cervical plexus block can stabilize hemodynamics,reduce anaesthetic cost and postoperative complications,but has no effect on the incidence of recurrent laryngeal nerve injury in patients undergoing thyroidectomy.

dexmedetomidine; cervical plexus block; thyroid surgery

2014-09-17

李歡歡(1989—)，男，碩士，住院醫師，主要從事產科麻醉的臨床研究。

馬龍先，主任醫師，教授，E-mail:mlongxian@163.com。

R614

A

1009-8194(2015)06-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.012