開放手術與腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝嵌頓的療效比較

劉華明，楊 海，鄭 斌，陳偉玉(梅州市人民醫院小兒外科，廣東 梅州 514031)

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開放手術與腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝嵌頓的療效比較

劉華明，楊 海，鄭 斌，陳偉玉(梅州市人民醫院小兒外科，廣東 梅州 514031)

目的 對比開放與腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝嵌頓的效果。方法 回顧性分析195例小兒腹股溝斜疝嵌頓患兒的臨床資料，將2000年1月至2005年12月行開放手術的59例作為開放組,2005年1月至2012年12月行腹腔鏡手術的136例為腹腔鏡組，比較2組患兒手術時間、術中出血量、住院時間、手術成功率、合并癥發生率及術區的外觀美感。結果 腹腔鏡組手術時間、合并癥發生率少于開放組，術區的外觀美感優于開放組，手術成功率高于開放組(P<0.05); 2組住院時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。結論 與開放手術相比，腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝嵌頓具有臨床療效好、手術時間短、損傷小、恢復快、切口疤痕小、可同時處理對側病變(隱睪或隱性疝)的優點。

腹股溝斜疝嵌頓; 開放手術; 腹腔鏡; 小兒

腹股溝斜疝是小兒常見的先天性發育異常及最常見的外科疾病之一，診斷治療原則與成人有很大不同，手術方法與操作技術也有其獨特之處。隨著腹腔鏡技術、設備的發展及成熟，腹腔鏡下手術已逐步替代傳統開放手術成為治療小兒腹股溝斜疝嵌頓的主流術式[1]。梅州市人民醫院收治小兒腹股溝斜疝嵌頓195例，分別采用開放與腹腔鏡手術進行治療，將其效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院小兒外科2000年1月至2012年12月收治的腹股溝斜疝嵌頓患兒，共195例。男189例，女6例，年齡1.5～4.0(1.8±0.4)歲。其中，183例患兒是家屬發現患兒哭鬧、嘔吐及腹股溝部有包塊而來我院檢查得到確診；12例患兒以哭鬧、嘔吐癥狀就診，入院時被醫師發現腹股溝部包塊，后經B超檢查確診。均取得患兒家屬的知情同意后手術。

以2000年1月至2005年12月行開放手術的59例為開放組,2005年1月至2012年12月行腹腔鏡手術的136例為腹腔鏡組，2組一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別n性別/例男女年齡/歲體質量m/kg開放組595721．9±0．410．0±2．0腹腔鏡組13613241．9±0．29．0±0．5P>0．05>0．05>0．05

1.2 手術時機

1)新生兒和嬰幼兒嵌頓疝由于腸壁薄，組織脆弱且常常不能確認嵌頓發生的時間，原則上不行手法復位；2)大齡兒(1～14歲)腹股溝斜嵌頓超過12 h 或手法復位失敗。

1.3 手術方法

1.3.1 開放手術

采用靜脈全身麻醉或氣管內插管靜脈全身麻醉，取患側腹股溝腹橫紋切口或斜切口，依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜(即腹股溝管前臂)，在腹股溝管內找到疝囊并剪開其前壁，將疝內容物拖出，觀察其血運，如果正常可將其還納回腹腔；若內環口較小難以還納，可將內環口外側剪開再還納；如有腸壞死則切除病變腸管，行腸吻合術后再按上述方法還納疝內容物。離斷疝囊并游離至高位后雙重結扎，修補內環口后逐層縫合。

1.3.2 腹腔鏡手術

采用氣管內插管靜脈全身麻醉，術者站在患兒健側，電視監視器位于患兒足側，采用2孔法，鏡頭由臍孔5 mm Trocar孔導入；一個操作孔在患側對側麥氏點，用3 mm Trocar孔導入，保持壓力在8～10 mmHg(1.064～1.333 kPa)，流量1～1.5 L·min-1，頭低20°，向健側傾斜20°。均能在患側發現腸管經未閉合內環口突出至腹股溝管、陰囊，此時可手法復位疝內容物，由于患兒處于麻醉狀態，肌肉松弛，容易復位。如有困難，可用操作鉗撐開內環口再復位。觀察疝內容物血運，如有腸壞死可經過臍孔的切口將腸管拖出予以修補；如果正常則按常規腹腔鏡下疝囊高位的方法結扎內環口。若對側有隱性疝同時處理。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、術中輸精損傷管情況和出血量、術后陰囊水腫情況、住院時間。術后隨訪2～4年，觀察2組術區的美感并記錄手術成功率。

1.5 統計學方法

計量資料采用t驗、計數資料采用χ2檢驗進行比較，所有數據均應用SPSS15.0統計軟件進行處理。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

開放組：50例疝內容物一次性還納回腹腔，9例需將內環口外側剪開；5例有腸壞死；2例輸精管損傷，8例術后陰囊明顯水腫，其中2例合并感染。腹腔鏡組：3例在麻醉后腹股溝部包塊自行復位，130例疝內容物順利還納回腹腔，2例有腸壞死，3例疝內容物還納失敗而轉為開放手術，26例發現對側有隱性斜疝同時給予處理，無輸精管損傷，術后陰囊無水腫。腹腔鏡組的手術時間、合并癥發生率少于開放組 (P<0.05)；住院時間、術中出血量2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2組隨訪2～4年，腹腔鏡組無復發病例、切口無疤痕，成功率達97.7%(133/136)。開放組由腹腔鏡組中轉3例，共62例，其中7例在術后3個月～1年同側復發手術成功率為88.7%(55/62)，所有病例均可見有疤痕(尤以斜切口明顯)，見表2。11例術后6個月～2年對側發現有腹股溝斜疝再次手術。

表2 2組手術情況

3 討論

小兒腹股溝斜疝發生率為0.8%～4.4%,男性占大多數，男女比例為15:1。男性右側睪丸下降較晚，故右側多于左側，少數為雙側，右側、左側、雙側發生率分別為60%、25%、15%[2]。大多數在嬰幼兒期發病，典型癥狀為一側或雙側腹股溝部有可復性包塊，當小兒哭鬧、站立或用勁時腫物即出現或增大，可下降至陰囊，平臥時腫物逐漸縮小至完全消失。體檢時可見上述表現，手法還納疝內容物過程中可聞“咕嚕”聲，對比檢查兩側腹股溝部，患側較對側飽滿，精索較對側粗，包塊透光試驗陰性。女性卵巢等附件疝入時腫塊小，較為堅實，腫塊透光試驗陰性。根據上述臨床表現及體征即可確診，對較小的嬰幼兒如有困難可借助B超。

本癥很少能自愈，原則上診斷明確者均應考慮手術治療，一般在1歲后行手術治療。經常發生嵌頓者可提前，大齡兒應積極手術。新生兒和嬰幼兒腹股溝管較短、疝囊頸部細小，在劇烈哭鬧時容易發生嵌頓疝。腹股溝斜疝由于其發病機制及腹股溝解剖特點不同，決定了治療腹股溝斜疝僅行單純性疝囊高位結扎即可達到根治的目的[3]。

傳統開放手術的不足之處：1)由于要切開、解剖各層組織，手術時間較長，有時還需剪開內環口才能將疝內容物還納回腹腔(本研究有9例)，這樣對人體的損傷和局部組織結構的破壞是明顯的，以至于患兒需臥床較久才敢下床活動(本研究平均3～4 d)。2)同時嵌頓使疝囊壁水腫而變得十分脆弱，在離斷疝囊時容易撕裂(多見于新生兒和較小嬰幼兒)，此時想完整高位結扎疝囊會較困難，這也是術后復發原因之一；根據報告小兒疝術后復發率為1.0%～2.5%，疝囊處理不當是其主要原因，且多發生在術后早期[4]。甚至有報道達到30%[5]；本研究出現7例復發(11.2%，7/62)可能與此有關。3)由于在分離疝囊時不可避免會損傷一部分毛細血管和淋巴管，出現滲血滲液較多，造成患側陰囊不同程度水腫(本研究8例)，增加感染機會(本研究2例感染)。4)由于解剖關系不清，使得手術中極易損傷精索內容物(血管、輸精管)，年齡愈小損傷的風險愈大[5]，胡敏超等[6]報道開放手術即使精索血管未受損傷，仍有2.3%～15%的患兒出現睪丸發育不良或萎縮，本研究中有2例輸精管損傷，睪丸無異常。5)開放手術只能處理單側問題，無法了解對側情況，即使術前診斷對側有隱性病變，如果要處理也只能另取切口，同樣增加患兒的損傷和痛苦。本組有11例在術后發現對側腹股溝斜疝，發生率為17.7%(11/62)。在不具備腹腔鏡的設備、技術或腹腔鏡下復位不成功時，開放手術就是唯一的選擇。

腹腔鏡手術不僅需要相應的設備，而且施術者必須掌握腹腔鏡操作技術，其優點：1)只需在腹壁上打2個小孔，無需解剖各層組織，微創、美觀。2)通過目鏡可直視觀察疝內容物復位過程，由于患兒處于麻醉狀態，肌肉松弛，容易復位；本研究中3例失敗，后經手術發現疝內容物為盲腸和小腸且腸內容物較多。3)可同時觀察疝內容物有無血運障礙，如有腸壞死可經過臍孔的切口將腸管拖出予以修補，本研究2例通過此方法完成手術。4)通過送線針和取線針完成內環口結扎僅需3～5 min，收緊結扎線時可以清晰看見內環口處腹膜有無遺漏及輸精管是或在結扎線內，所以復發率低，無輸精管損傷風險，與李鵬等[5]報道的結果一致。5)由于不用破壞局部結構和剝離疝囊壁，無明顯滲血、滲液所致的陰囊水腫及感染。6)可發現對側有無病變并同時處理而無需增加切口，如隱性疝，其中有一半可能發展為顯性腹股溝疝[5]。有研究[2]發現，單側腹股溝斜疝中對側鞘狀突未閉的發生率約32.4%，本組有26例，發生率約19.1%(26/136)。7)避免了術中對嵌頓腸管的摩擦、擠壓帶來的腸管損傷，可以減少術后腸粘連發生的機會。

總之，腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝嵌頓的療效確切、滿意，且有手術損傷小、出血少、恢復快、住院時間短、疤痕小等優點，尤其在對側有隱性斜疝或隱睪病例中優勢更明顯。

[1] 華偉，湯治平，趙象文.腹腔鏡手術治療小兒腹股溝嵌頓疝的安全性及臨床效果探討[J].臨床外科雜志,2012,20(8):544.

[2] 俞鋼，張小莊，陳運彬.胎兒新生兒外科疾病診斷治療圖譜[M].廣州：暨南大學出版社，2008：125.

[3] 敬鵬，鄒家瓊，張均，等.腹腔鏡與小切口腹股溝疝手術的療效比較[J].臨床小兒外科雜志，2014，13(1)：13-15,33.

[4] 王果，李振東.小兒外科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2000：399.

[5] 李鵬，郭正團，郭新奎.腹腔鏡與傳統方法治療近期反復嵌頓的小兒腹股溝疝的比較[J].中國微創外科雜志，2013，13(3)：243-245.

[6] 胡敏超,鄧新盛,楊崧,等.經臍單孔腹腔鏡在小兒腹股溝嵌頓疝手術中的應用[J].廣東醫學,2013,34(16):2492.

(責任編輯：羅芳)

Comparison of Open Surgery and Laparoscopic Treatment for Pediatric Incarcerated Inguinal Oblique Hernia

LIU Hua-ming，YANG Hai，ZHENG Bin，CHEN Wei-yu
(DepartmentofPediatricSurgery,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514031,China)

Objective To compare the curative effects of open surgery and laparoscopic treatment on pediatric incarcerated inguinal oblique hernia.Methods A retrospective analysis was performed in 59 cases of pediatric incarcerated inguinal oblique hernia who received open surgery between January 2000 and December 2005 and 136 cases of pediatric incarcerated inguinal oblique hernia who received laparoscopic surgery between January 2005 and December 2012.Clinical efficacy,operation time,aesthetic appearance,blood loss and postoperative hospital stay were compared between the two groups. Results Compared with open surgery group,the clinical efficacy,operation time and aesthetic appearance were significantly improved in laparoscopic surgery group (P<0.05). No significant differences in intraoperative blood loss and postoperative hospital stay were found between the two groups (P>0.05).Conclusion Laparoscopic surgery results in better clinical efficacy,shorter operation time,smaller trauma, faster recovery and small incision scar than open surgery for pediatric incarcerated inguinal oblique hernia. Furthermore,laparoscopic surgery can simultaneously treat the contralateral lesions (cryptorchidism or hidden hernia).

incarcerated inguinal oblique hernia; open surgery; laparoscope; pediatric

2014-12-27

劉華明(1963—)，男，學士，副主任醫師，主要從事小兒普通外科、泌尿外科的研究。

R726.5

A

1009-8194(2015)06-0070-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.027