精神科減少約束干預的研究進展

林金幼，黃麗華

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

澳大利亞循證護理中心JBI（The Joanna Briggs Institute）將身體約束定義為使用任何物理或機械性設備、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，限制患者的自由活動或使患者不能正常接近自己的身體，患者不能輕易將其移除［1］。身體約束作為安全措施在臨床中被普遍用于防止患者干擾治療，預防跌倒，保持管道位置，癥狀控制如躁動與譫妄，保護患者免于傷害自己或他人［2］。特別是精神疾病患者或癡呆患者由于疾病原因常出現暴力或攻擊等行為問題而使約束使用頻率增加［3－4］。約束率是精神科護理質量監測指標之一，減少約束使用是精神科優質護理的目標之一。沒有證據支持使用身體約束可以預防受傷，相反，使用身體約束可能導致更多的風險，給患者帶來許多身體上、精神上及生活上的負面影響［5－6］。在國外，對精神科減少身體約束使用的干預方法研究相對較多，但在國內此類研究較少。現就減少使用身體約束的干預方法進行綜述，以期為精神科臨床實踐提供參考。

1 約束的危害

許多國家制定了約束使用的法律、法規來保障患者免于受到傷害，但與約束相關的不良事件仍有被報道。美國食品藥品管理局（FDA）的報告指出，由于不恰當使用身體約束而致死亡的患者每年達100人，同時，還導致醫院高感染率與損傷的發生［7］。與約束相關的受傷、工作時間丟失、員工士氣低落等成本都很高，估計每年超過300萬美元［8］。身體約束可能帶來嚴重并發癥，甚至威脅生命，如手腕、手臂約束導致水腫、紫紺，壓瘡，導管脫落出血，關節攣縮，骨折，拒食，憤怒導致撞頭于床邊，跌倒致頭部皮膚需縫合，床單及胸部約束導致的呼吸困難甚至窒息死亡等。約束還可導致患者失禁、便秘、營養不良、日常活動的依賴增加、肌力與平衡下降、心血管耐力下降、躁動增加等［5］。患者因身體約束的使用而出現無助、抑郁、害怕、恐懼、焦慮等心理反應［6］。

2 減少約束的方法

2.1 教育干預

2.1.1 護理專家主導的教育干預 Pellfolk等［9］的教育干預，其主要內容為使用身體約束的不良影響與替代，控制使用身體約束的法律，鼓勵員工將身體約束作為最后的手段使用。其研究表明，干預6個月后，干預組（n＝281）基線使用約束的患者中31.3%在隨訪中不再使用約束，（OR＝0.21，95%CI＝0.08～0.57，P＝0.002），而對照組為23.4%，表明干預組約束使用減少顯著。Gulpers等［10］的教育項目內容是關于身體約束與跌倒的預防、使用身體約束的負面影響、員工對身體約束的態度、替代干預的決策以及以患者為中心的干預。教育過程中護理專家提供現場咨詢，護理專家與干預病房的護士一起分析具體案例并討論減少約束可能的方法，護理部主任為護士長及員工提供必要的個體化咨詢。教育項目為期3周，每周3h課程，并將9h的教育計劃匯總成90min的教育課件提供給未能參加教育的員工。8 個月干預后，干預組約束帶的使用率為9%（基線為17%）下降了50%，而對照組19%（基線19%）無變化。廣義估計方程GEE 分析顯示兩組約束帶使用有差異OR＝0.48，95%CI＝0.28～0.81，P＝0.005；24個月隨訪結果為OR＝0.35，95%CI＝0.13～0.93，P＝0.004［11］。

2.1.2 基于循證的教育干預 K?pke等［12］基于循征的減少身體約束的臨床研究，運用計劃理論對所有護理人員進行培訓，內容涵蓋背景資料如身體約束的定義及相關法律問題的描述。對關鍵護士進行額外的培訓，對護士、患者、患者家屬、法定監護人提供培訓資料，教育干預6個月后干預組的約束使用率22.6%（n＝423／1868）明顯低于對照組的29.1%（n＝525／1802）。

2.1.3 變革推動者（change angent）主導的教育干預 Koczy等［1］設置變革推動者來推動和實施教育項目，即研究團隊（由護理科學家、律師、老年精神病專家、社工組成）培訓變革推動者（來自每個干預病房的1名成員），再由變革推動者對所在病房的同事進行培訓，推動教育項目的實施。培訓內容包括約束的副作用，相關法律方面的信息，護理專家與老年精神病專家對身體約束替代的看法，變革推動者如何適應或修正環境與組織因素來促進癡呆患者的健康，如通過個案討論老年癡呆患者行為問題的管理。研究團隊在研究期間提供電話咨詢并定期病房訪視，在干預3個月后干預組16.8%的患者不再使用約束，是對照組（8.8%）的2倍（OR＝2.16，95%CI＝1.05～4.46）。

2.1.4 以網絡為媒介的教育干預 Kontio等［13］的研究是基于精神護士網站的發展，探討作為在職繼續教育的網絡教育的長期效果。干預組（n＝108）的精神病院護士進行為期3個月的網絡學習，學習內容包括6個模塊即法律與倫理問題、行為相關因素、治療關系、自信心、團隊合作、約束與隔離的目標；對照組（n＝87）接受常規的在職教育。6個月隨訪結果顯示干預組護士有關約束的法律知識得到了提高（P＝0.003），兩組護士有關約束的知識也都得到了提高（P＝0.001），與傳統在職教育相比，網絡教育有學習時間、地點靈活，可以自由選擇課程以及自由掌握學習進度等優勢，更適合臨床護士。有研究顯示精神科護士約束相關知識的增加，有助于護士對約束使用的態度的轉變，改變使用策略，從而減少約束的使用，降低約束使用率［14］。

2.2 組織結構政策的改變

2.2.1 基于JCAHO 2000 標準的組織政策干預 美國衛生機構評審聯合委員會（JCAHO）關注醫療機構使用約束與隔離的風險，其工作焦點之一是對組織機構領導層承諾的無約束環境目標進行督查。機構領導的承諾反映了領導層對創建無約束環境的重視，有利于機構對無約束環境的評估，加強對員工的教育與反饋，以達到無約束的目標［15］。Pollard等［15］的研究是通過對組織機構政策的改變以減少急診住院精神病患者的約束與隔離使用。內容包括關于約束／隔離（R／S）替代的討論，領導層對約束替代予以積極反饋并承諾無約束的環境，醫院更新有關約束與隔離的政策、流程，強調擴大領導層參與約束與隔離，護理部負責根據JCAHO 2000標準審查對患者的約束行為恰當與否，識別改善患者安全的護理環境，每月醫院臨床執行委員會進行數據匯總與趨勢分析。JCAHO 2000標準執行18個月后結果顯示，干預前隔離／約束的時數為（182.48＋114.22）h，干預后為（55.64＋44.57）h，t＝4.59，P＜0.001。

2.2.2 緊急情況下使用約束的政策支持 Gerace等［16］研究報告了在對老年患者的健康服務過程中緊急使用約束的情況，規定在緊急情況下注冊護士或其他醫生可以施行約束作為風險行為管理技術，如果有必要高級注冊護士帶領員工與保安人員啟動干預。對精神病患者采用約束時，護士至少15min需監測1次；在約束啟動后要求醫生每1h進行檢查，如患者一直處于約束狀態，需每4h進行約束風險再評估；12h患者仍處于約束的，由精神病專家檢查并視為“關鍵事件”，引起高度重視；約束是否解除由醫生與護士決定。研究結果顯示，對精神病患者的約束均能在評估后及時予以解除，約束時間均未超過12h。此項研究與美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）的新規則相吻合［17］。

2.3 替代的使用

2.3.1 替代工具的使用 Gulpers等［18］鼓勵護士為患者按需提供替代工具以減少約束的使用。替代工具包括髖關節保護器、紅外線報警系統、平衡訓練、運動鍛煉、特殊枕頭、可調節的高低床。護士與患者家屬協商使用替代干預，護理專家提供現場咨詢，促進做出使用替代的決策并鼓勵使用替代干預。

2.3.2 對暴力行為的評估與替代干預 Sullivan等［19］研究指出，首先是對患者進行暴力評估識別，第二步幫助患者認知行為問題。護士分析患者的具體情況，并提供替代的選項供患者選擇，身體方面的替代方法包括運動如散步、深呼吸、做瑜珈，認知方面包括讀書、畫畫、看電視，社會方面包括與朋友或工作人員交談、獨處，環境方面包括減少刺激、聽音樂，精神方面如祈禱、冥想等。研究結果顯示替代方法最普遍使用的分別為：與員工交談（32%），要求與特殊人士打電話交流（20%），與員工散步（17%）等。

2.3.3 JCAHO 標準下的替代干預 JCAHO 的約束與隔離標準是在處理緊急行為（患者情緒激動、煩躁、躁動、攻擊或侵襲他人等）時優先使用替代，約束與隔離是作為最后手段使用，以避免患者自傷或他傷，以降低患者的安全風險，保證患者及他人的安全。具體方法包括一對一干預（One－to－one）、獨處（Time－outs）、體力活動、藥物使用、教牧照護等。Downey等［20］以JCAHO 的約束與隔離使用標準作為參考依據形成調查問卷，采用郵寄問卷的方式，對美國醫療機構的急診科、精神病院急診部進行約束替代使用的調查，詢問有關員工控制躁動患者行為時所使用的替代方法、對急診患者最有效的替代方法有哪些、員工是否得到關于約束替代使用的培訓、何時使用減少躁動的替代方法、怎么使用這些方法、對急診患者使用或不使用這些方法的原因等。結果顯示90%綜合醫院急診科使用替代干預優先于使用約束措施，98%精神病院急診部首先使用替代約束，最受歡迎的約束替代干預為口頭語言干預（84%），其次為一對一的干預（79%），其他如減少刺激、給予食物或飲料等；研究結果也顯示這些方法的有效率并不高，一對一干預＜48%，口頭語言干預為36%，減少刺激為15%，食物或飲料為18%，但卻有61%認為藥物干預是有效的。這項研究還顯示JACHO 關于約束與隔離的指導已被廣泛接受，即首先使用約束與隔離的替代優先于約束的使用。但因其研究問卷的低反饋率（40%）不足以代表目前約束替代的總體情況，對這些替代在日常工作中的應用效果有必要作進一步的研究。另外，藥物干預的有效性是值得商榷的，2005年the National Institute of Clinical Excellence（NICE）指出快速鎮靜藥物的影響比身體約束的使用更危及生命，并警告關于死亡風險在藥物與身體約束中共生［21］。

2.3.4 “以患者為中心”的人性化護理的實踐 Kontio等［22］就病房發生攻擊行為時可以使用的有效方法來替代約束與隔離進行質性研究，對22名護士及5名醫生進行訪談。結果顯示替代干預包括保證患者在護士的視線內，與患者積極溝通，對患者負責，提供各類患者的活動，改變環境，涉及患者的多專業的協商，給藥，允許患者在自己房間內獨處，安置患者在隔離間內且不關門，不間斷的巡視，患者攻擊或紊亂時予身體保護，利用醫生的權威，更多的男護士，處于危險時報警有利于情況更和平安寧。Kontio［23］等對有過約束與隔離經歷的精神疾病患者進行訪談時，患者亦提及相似的訴求。提示在約束與隔離使用及使用替代上醫生、護士與患者之間更需要互動與合作，以減少約束與隔離的使用率。

3 結 語

在精神科，身體約束作為安全措施是為了保護患者免于傷害自己或他人，而使用身體約束可能導致更多的風險，已引起業界的高度關注，也已有較多關于減少約束使用的研究。由于約束的概念的不同，其評價指標及結果也不盡相同。因此，有必要從循證的角度對現有的研究進行評價，以期找到適合我國精神科患者的干預方法，達到減少約束使用或最小化的約束使用的護理目標，提高護理質量。

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