體外膜肺氧合技術治療6例急性爆發性心肌炎患兒的護理

吳海燕，陳 薇，查 婷

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310006）

急性爆發性心肌炎起病急，病情兇險，常由于廣泛性心肌急性損傷、缺血、壞死導致嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克和阿斯綜合征，甚至猝死，病死率幾乎100%［1］。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術是一種持續體外生命支持治療手段，應用體外設備替代或部分替代人的肺、心功能，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復的機會。ECMO 已成為嚴重呼吸、循環衰竭的最終治療手段之一［2］。因其技術要求高，目前尚未廣泛應用于臨床。2009年2月至2014年2月，本院重癥監護室應用該技術對6例急性爆發性心肌炎患兒進行救治，效果較好。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男2例，女4例；年齡7～13歲，平均9.6歲；2例采用右股靜脈－右股動脈插管，4例采用右頸總動脈－右股靜脈插管，均為V－A ECMO 模式；2例患兒行ECMO 前心率、血氧飽和度分別為40次／min、55%和15次／min、35%，在心肺復蘇胸外按壓的同時建立了ECMO（即E－CPR），ECMO 建立后2 例患兒心率分別上升至85次／min和80次／min，血氧飽和度均大于95%。本組患兒治療平均時間100.8h。呼吸機采用同步間歇指令通氣，吸入氧濃度為30%～50%，頻率10～15次／min，潮氣量減半，呼氣末正壓（PEEP）4～6cmH2O，輔助流量根據患兒血流動力學指標調整，流量50～150ml／（min·kg），使靜脈血氧飽和度維持在65%以上，吹入膜肺的空氧混合FiO2為40%～60%，使動脈血氧飽和度不低于95%。

1.2 結果 4例患兒成功撤離ECMO 后痊愈出院；1例患兒因并發右股動脈置管處出血，導致右下肢缺血嚴重，ECMO 成功撤離后出現下肢運動障礙；1例患兒因并發多臟器功能衰竭（MOF）搶救無效死亡。

2 護 理

2.1 ECMO 管道護理 專人管理，嚴格執行操作流程。ECMO 期間加強儀器和器械的管理，保證管路、離心泵、膜肺等整個系統的密封［3］；保持管路通暢，注意勿扭曲、打折、牽拉，可用血管鉗將管路固定在床單上。檢查轉流泵的轉速和流量是否穩定，每小時記錄離心泵頭轉速及血流速，觀察泵前壓力及泵后壓力，防止負壓過大造成溶血［4］，流速忽高忽低的時候，注意是否血流量不足或心包填塞，如有異常及時報告醫生。由于ECMO 環路中需持續滴注肝素抗凝，既要避免出血，又要防止血栓或栓塞形成，每班檢查管路有無血栓形成，每天常規檢測出凝血功能、血紅蛋白、血小板、紅細胞壓積，及時調整肝素用量，遵醫囑應用血制品。

2.2 循環系統護理

2.2.1 血流動力學監測 持續進行有創血壓監測，每班及動脈置管口抽血后及時進行校零，以保證有創動脈血壓（ABP）的準確性。單獨一路靜脈通路輸入血管活性藥物，應用微量泵持續均勻泵入，以防止引起循環波動。每天進行心臟超聲檢查，以監測心功能的變化，根據心功能變化及時調整血管活性藥物的濃度。持續心電監測，觀察心電波形的改變，注意有無心律失常，ECMO 運行期間，因ECMO 能替代人的心、肺功能，發生心律失常一般無須特殊處理。本組1例患兒ECMO 建立后出現室性心動過速，心率大于200次／min，未經特殊干預，2d后心律轉為竇性。

2.2.2 出入量監測 ECMO 對全身的灌注是否足夠，可通過腎的灌注反映出來，充足的尿量反映良好的腎臟灌注。在ECMO 應用期間維持尿量在2ml／（kg·h），若低于0.5ml／（kg·h），提示腎功能受損［5］。記錄每小時出入量，量出為入，心功能未恢復時使液體保持負平衡，以減輕心臟負荷。本組1例患兒ECMO 治療3d內，多次出現血壓低，醫囑予快速擴容后血壓有所上升，但氣管插管內有血性液體涌出，考慮肺水腫可能，立即改變治療方案，予嚴格控制輸液速度，監測每小時尿量，ECMO 治療第4天患兒血壓穩定；其余5 例患兒未發生類似情況。

2.2.3 體溫監測 體溫過低會導致血流動力學及凝血機制等紊亂，而體溫過高會增加機體氧消耗，不利于心肺功能的恢復［6］。ECMO 運行期間體溫保持在36～37℃，每小時監測體溫，觀察患兒體溫是否與保溫箱溫度相近。本組患兒在ECMO治療期間體溫維持在36～37.5℃。

2.3 呼吸道護理 ECMO 期間機械通氣的目的是避免肺泡萎縮，為避免機械通氣帶來的氣道損傷，采用保護性通氣策略，設置低壓低流量通氣，吸入氧濃度30%～50%，頻率10～15次／min，潮氣量減半，PEEP 4～6cmH2O。使用呼吸機期間，密切觀察患兒的呼吸、血氧飽和度。根據血氣分析結果調整呼吸機的參數。ECMO 建立當天根據患兒情況可不翻身或小幅度翻身，24h后ECMO運行穩定，每2h翻身1次，應用封閉式吸痰管，按需吸痰，吸痰時壓力控制在－100 mmHg 左右。定期復查胸片，了解肺部情況及各導管位置，觀察氣道峰壓值，防止氣胸發生。本組患兒均采用封閉式吸痰管，嚴格控制吸痰壓力，按需吸痰，未發生氣道損傷。

2.4 心理護理 ECMO 及呼吸機應用早期為使患兒配合，常規使用鎮靜、鎮痛藥物，待患兒病情好轉后停用鎮靜、鎮痛藥物，患兒清醒狀態下易產生恐懼、焦慮心理，因此與清醒患兒的溝通尤為重要。在護理中多與患兒交談，加強心理疏導，通過建立良好的護患關系，使患兒對醫務人員產生信任并配合治療。同時增加患兒家長探視機會，使患兒感受到家人的關愛和鼓勵，從而增加安全感和戰勝疾病的信心。本組2例患兒意識清醒，與其溝通后能配合治療；1 例患兒ECMO 及呼吸機撤離后出現精神行為異常，經心理科干預后好轉。

2.5 并發癥護理

2.5.1 出血 出血是ECMO 最嚴重的并發癥［6］。因ECMO 環路中需持續泵注肝素達到全身肝素化，轉流過程中血小板破壞、纖維蛋白減少及凝血因子變性可導致出血［7］。患兒全身各處都可以發生出血，但最嚴重的是顱內出血。故在治療過程中嚴密觀察有無出血傾向，注意創口有無滲血、皮膚黏膜有無出血點、引流液及大小便中是否含有血性液體及兩側瞳孔的變化等；同時為防止出血，減少不必要的穿刺，延長注射部位的按壓時間，通過有創動脈穿刺留置管口留取血標本；常規監測活化凝血時間（ACT），每隔4h 測定1 次，要求ACT 控制在180～220s，根據所測值調節肝素用量。插管處、鼻腔、氣管有出血情況時，及時靜脈補充血小板、血漿以及紅細胞等，必要時暫時停止使用肝素。本組5例在ECMO 治療2～3d后出現不同程度的創口出血和血尿，下調肝素劑量，創口滲血處沙袋壓迫，輸血制品，滲血均在24h內好轉；1例患兒創口出血致右下肢嚴重缺血出現運動障礙。

2.5.2 栓塞 長時間ECMO 支持導致大量血液成分破壞以及管道對血管壁的持續刺激，均可誘發血栓形成，在四肢或腦部等血流緩慢、血管腔狹小處易形成栓子［8－9］。ECMO 運行期間加強巡視，觀察插管側肢體的膚色、溫度及遠端動脈搏動情況，每班測腿圍，床邊定期行B超檢查；觀察ECMO 的流速和轉速，如有異常及時告知醫生。本組病例未發生栓塞。

2.5.3 感染 因ECMO 為有創治療，且治療時間長，增加了感染機會［7］。在ECMO 期間，專人管理，嚴格遵守無菌操作原則，減少侵入性操作，接觸患兒前后洗手，及時更換創口敷料，避免局部感染；密切觀察體溫和檢查血常規情況，定時做血、尿、痰細菌培養。遵醫囑使用抗生素，加強基礎護理及營養支持等。

3 小 結

急性爆發性心肌炎起病急驟，病情嚴重，進展迅速，使用ECMO 技術給予生命支持為患兒心功能恢復贏得機會。護理上做好ECMO 管道護理，保持通暢有效，密切觀察病情，做好循環系統護理、呼吸道護理和心理護理，預防出血、血栓形成、感染等并發癥的發生

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