產(chǎn)科危重患者危急值報告分析與護(hù)理

吳淑芳，王東芳，吳天霞

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

危急值是表示危急生命的檢驗結(jié)果，當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，提示患者可能正處于生命危險的邊緣；此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會［1］。2013年7月至2014年5月，入住本院ICU 的產(chǎn)科危重患者305例，其中87例患者接收到臨床檢驗危急值報告，對87例危急值報告進(jìn)行回顧性分析，使護(hù)士掌握臨床檢驗危急值的預(yù)警意義，配合醫(yī)生積極采取有效的干預(yù)措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組87例，年齡24～33歲，平均年齡28.9歲；妊娠期高血壓綜合征（子癇前期重度）36例，胎盤因素引起的產(chǎn)后出血37例（前置胎盤24例、胎盤早剝9例、胎盤植入4例），其他產(chǎn)后出血5例，感染4例，羊水栓塞及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征（ICP）各2例，其他1例。

1.2 結(jié)果 收到血漿魚精蛋白副凝試驗（又稱3P試驗）陽性危急值報告56例（其中合并血漿中纖維蛋白裂解產(chǎn)物D－二聚體高5例，高纖維蛋白原和低血小板各2 例，高膽紅素1 例），低血鈣34例，低蛋白13例，低血鉀5 例。經(jīng)過急救治療和護(hù)理，84例治愈出院，3例由于病情危急轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 檢驗危急值的分析

2.1 3P試驗陽性危急值 據(jù)報道［2］臨床上無論何種疾病，當(dāng)病情嚴(yán)重時，易發(fā)生血栓或形成彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagu－lation，DIC），尤其是產(chǎn)科及癌癥患者。血液處于高凝狀態(tài)并有繼發(fā)纖溶時，可使血液中的纖維蛋白單體（FM）及早期的纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多，而出現(xiàn)3P 試驗陽性。3P 試驗檢測的是FM，陽性出現(xiàn)于DIC 的早、中期，敏感性差，影響因素較多，出現(xiàn)假陰性假陽性概率高，目前臨床上針對3P試驗陽性的患者，根據(jù)病情檢測D－二聚體含量，D－二聚體比3P試驗敏感、特異性強［2］。有學(xué)者［2］認(rèn)為產(chǎn)婦D－二聚體＞7mg／L與纖維蛋白原＞7g／L可作為產(chǎn)婦誘發(fā)DIC的一個高危險閾值，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦此兩項指標(biāo)超標(biāo)，需隨時注意其凝血功能的相關(guān)指標(biāo)，并對其采取預(yù)防措施，以避免產(chǎn)婦的意外死亡。如果產(chǎn)婦有其他疾病并伴有產(chǎn)后出血的癥狀需要特別觀察其D－二聚體的指數(shù)，當(dāng)D－二聚體＞9mg／L，將其作為重點觀察對象，對減少產(chǎn)婦意外死亡的風(fēng)險，有著重要的臨床診斷意義。有研究報道［3］稱，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，當(dāng)妊娠高血壓綜合征孕婦的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷到一定程度，凝血因子耗盡，體內(nèi)的高凝狀態(tài)發(fā)展到超出機體控制能力時候就會出現(xiàn)廣泛的DIC。本組3P試驗陽性危急值報告56例，主要診斷為子癇前期重度12例，胎盤因素引起的產(chǎn)后出血37例，其他原因的產(chǎn)后出血5例，羊水栓塞2例，均是DIC的高危患者；56例患者均及時采取結(jié)束妊娠，治療原發(fā)疾病，輸注新鮮血漿補充凝血因子等措施后，避免了DIC 的發(fā)生，產(chǎn)婦無一例死亡，其中1例羊水栓塞由于病情危急轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院治療后治愈出院。

2.2 低血鈣 低血清鈣離子濃度對產(chǎn)后出血的影響主要是：細(xì)胞外鈣通道不能正常開啟，原肌凝蛋白阻礙著肌纖維蛋白和肌凝蛋白的結(jié)合點，從而造成子宮肌肉收縮乏力；此外鈣離子也是凝血因子Ⅳ，是在外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用的重要物質(zhì)，鈣離子的缺乏會導(dǎo)致凝血功能的障礙；鈣離子還具有維持神經(jīng)肌肉興奮性的作用，促進(jìn)子宮胎盤床的血竇關(guān)閉［4］。產(chǎn)后出血患者大量失血，血鈣大量丟失，再加大量輸血使用枸櫞酸鈉（ACD液）抗凝，ACD 液進(jìn)入體內(nèi)與游離鈣結(jié)合，進(jìn)一步加重低血鈣［5］；子癇前期患者血清鈣濃度比正常孕婦低，病情越重血鈣濃度越低，但低血鈣可能是子癇前期疾病引起，而不是低血鈣引起子癇前期發(fā)生［6］。本組低血鈣危急值報告34例，其中子癇前期患者20例、產(chǎn)后出血患者14例，經(jīng)靜脈補鈣，待癥狀消失且血鈣上升至2.1 mmol／L 以上后改口服補鈣治療后全部治愈出院。

2.3 低蛋白 妊娠高血壓是妊娠特有的疾病，國內(nèi)發(fā)病率9.4%～10.4%，國外7.0%～12.0%［7］，多數(shù)病例在妊娠期出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿或水腫，病情嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷。低蛋白血癥（子癇前期重度患者蛋白尿≥5g／24h）嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒患病及死亡的主要原因［8］。子癇前期重度患者，蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y；產(chǎn)后大出血患者，血紅蛋白和血漿白蛋白大量丟失是導(dǎo)致低蛋白血癥的主要原因。本組低蛋白危急值報告13例，8例子癇前期重度患者經(jīng)結(jié)束妊娠，靜脈滴注白蛋白后治愈出院；5例產(chǎn)后大出血患者針對出血原因進(jìn)行治療，并靜脈滴注新鮮血漿及白蛋白，輸注血紅細(xì)胞后患者低蛋白血癥得到糾正，治愈出院。

2.4 低血鉀 低血鉀可引起神經(jīng)肌肉功能紊亂，患者可出現(xiàn)淡漠、反應(yīng)遲鈍、無力、呼吸急促、腹脹等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸肌麻痹和心律失常［9］。本組低血鉀5例均發(fā)生在產(chǎn)后大出血，血液大量丟失再加上禁食，是主要的原因。經(jīng)過及時靜脈滴注氯化鉀稀釋液及口服補鉀治療，心電監(jiān)護(hù)關(guān)注患者病情變化，5例患者均治愈出院。

3 護(hù) 理

3.1 加強監(jiān)護(hù) 床旁準(zhǔn)備好搶救必需的藥品及器材，配備護(hù)士對患者進(jìn)行24h連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察全身皮膚水腫情況，監(jiān)測中心靜脈壓及尿量；嚴(yán)密觀察患者全身皮膚黏膜及臟器有無出血，注意觀察陰道流血的量和性狀。傾聽患者的主訴，注意有無頭痛、頭暈、眼花；是否有口唇麻木、手足抽搐等低鈣癥狀。本組患者無全身皮膚黏膜出血，8例患者有大量不凝固陰道流血，緊急搶救后治愈。

3.2 輸血及血制品的護(hù)理 本組大部分患者大量輸入紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板、纖維蛋白原及白蛋白等血液制品。嚴(yán)格遵守查對制度，遵守輸血操作常規(guī)，每輸800～1 000ml血給予10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈注射；血小板制品以患者能耐受的速度立即快速輸入，輸入前輕輕搖動血袋，使血小板懸起，切忌粗魯搖動，以防血小板破壞［10］。纖維蛋白原應(yīng)用37℃滅菌注射用水溶解后快速輸入，水溫切忌過高，以防血液中蛋白成分變性。血制品盡量單路靜脈輸注，更換品種時應(yīng)輸注50～100ml等滲鹽水予以間隔。新鮮冰凍血漿中幾乎包含了所有的凝血因子，在新鮮冰凍血漿融化后2h之內(nèi)立即開始輸注［11］。子癇前期重度患者輸血及血制品時速度宜慢，密切注意生命體征尤其是心率、呼吸的變化，同時遵醫(yī)囑使用呋噻米，避免急性肺水腫發(fā)生。

3.3 用藥護(hù)理 低鈣癥狀嚴(yán)重者，立即靜脈補鈣，注意補鈣速度不宜太快，待癥狀消失且血鈣上升至2.1mmol／L以上后改口服補鈣，在補充鈣劑時，定期監(jiān)測血清鈣，并根據(jù)檢驗結(jié)果調(diào)整補鈣量［12］。進(jìn)行高濃度補鉀時不能用葡萄糖溶液稀釋，否則會導(dǎo)致鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，再加上糖原的合成消耗一定量的鉀，所以，選用葡萄糖溶液稀釋會加重低鉀程度［9］。本組5例患者補鉀時用等滲鹽水或者乳酸鈉林格氏液稀釋補鉀；同時口服補鉀藥物，次日復(fù)查血鉀達(dá)到正常參考值濃度。34例低鈣患者先靜脈補充葡萄糖酸鈣，癥狀消失且鈣上升至2.1 mmol／L 以上改口服補鈣后治愈出院。

4 小 結(jié)

檢驗危急值報告在產(chǎn)科危重患者的診療中起著非常大的作用，醫(yī)護(hù)人員要高度警惕，積極采取干預(yù)措施，護(hù)理上加強監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，加強輸血及血制品的護(hù)理和用藥護(hù)理，提高搶救的時效性和成功率，從而避免產(chǎn)婦意外死亡。

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