自發性食管破裂并發液氣胸1例的護理

陶若冰，楊 翠

（安吉縣人民醫院，浙江安吉 313300）

自發性食管破裂并發液氣胸1例的護理

陶若冰，楊 翠

（安吉縣人民醫院，浙江安吉 313300）

食管破裂，自發性；液氣胸；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2015.03.038

自發性食管破裂（spontaneous rupture of esophagus，SER）又稱布爾哈夫綜合征（Boerhaave＇s syndrome，BS），系指健康人突然發生非外傷性的食管壁全層破裂［1］。劇烈嘔吐和急劇運動是最常見的病因，尤其是暴飲暴食及飲酒后易發生，也稱之為嘔吐性食管破裂［2］。該病由荷蘭內科醫生Hermann Boerhaave于1724年最先報道［3］，是較為少見的急性胸部疾患，常易誤診或延誤治療，導致急性縱膈或胸腔感染、感染性休克、食管胸膜瘺、膿胸、營養不良等，嚴重危及生命，是致死頻率較高的消化道穿孔性疾病之一。2012年3月本院外科成功救治1例SER并發液氣胸患者，現將急救與護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男性，50歲，飲酒后4h出現劇烈嘔吐，嘔吐后出現胸悶、胸痛，呼吸急促，休息后無緩解，來院就診。入院查體：意識清，精神差，痛苦貌，呼吸急促28次/min，體溫36.5℃，脈搏112次/min，血壓110/70mmHg，聽診右肺呼吸音低。給予心電監護、吸氧、建立靜脈通路；行上腹部CT檢查顯示右側液氣胸（肺組織受壓約40%），立即急診行右胸腔閉式引流術，引流出食物殘渣和大量深褐色液體；行食道造影后確診為食管破裂，立即在全麻下行“右側開胸探查、食管破裂修補術加胃空腸造瘺術”，術后送ICU，并給予抗感染、營養支持等對癥治療及護理，住院25d康復出院。

2 護 理

2.1 全面評估病情 SER是一種少見的疾病，在我國的發病率僅為1/6 000［4］，且該病的隱匿性很強，文獻報道的誤診或漏診率達74%～84%［5］。本例患者在入院時急診醫生并未立即診斷SER，而是圍繞“胸痛、胸悶”的主訴考慮是否心肌梗死。在充分的護理評估后，尤其是追問病史發現，患者在胸痛發生前曾經頻繁、劇烈嘔吐；患者既往身體健壯無高血壓、糖尿病、高血脂等心肌梗死的高危因素。這些資料的提供，為醫生明確診斷提供了很好的依據。

2.2 胸腔閉式引流 文獻報道［6］，SER的兇險和致死原因為胸腔感染，積極的搶救措施是胸腔閉式引流和控制胸腔感染。本例患者入院后立即行胸腔閉式引流，引流出食物殘渣和大量深褐色液體約600ml，胸水常規檢查提示紅細胞0.5×1012/L、淀粉酶280U/L、pH值呈酸性，明確診斷為食管破裂并考慮有出血。安置患者半臥位，用雙手固定患者胸壁，囑患者咳嗽，促使胸腔內的食物殘渣及液體排出，減少感染的發生；引流管保持低位并妥善固定，防止脫出，觀察引流液的量、顏色、性狀，每30min擠壓管道1次，以防食物殘渣堵塞管道影響引流，如有出血、引流管堵塞等及時報告醫生并配合處理；嚴格無菌技術操作，每天更換無菌引流瓶，換水時夾閉引流管，防止氣體經引流管進入胸腔。

2.3 胃腸減壓和空腸造瘺 本例患者發病前曾大量進食和飲酒，積聚了大量胃內容物，為了阻止胃內容物繼續自食管破裂口進入胸腔，給予胃腸減壓，引流出食物殘渣及深褐色液體300ml，考慮可能有出血，遵醫囑給予止血劑；術中發現患者的食管破裂口在食管右側下段，直徑5～6cm，由于食管缺漿膜層，故裂口愈合較慢，禁食禁水時間較長，為預防術后營養不良，手術中加做胃空腸造瘺術，術后第3天，患者肛門排氣后，經空腸造瘺管中交替注入溫開水及混合奶每次50～100ml，每2h 1次，注入后觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等情況發生，患者未發生上述情況，逐漸加量至100～200ml，并加入肉湯、果汁等，術后第19天食管造影顯示修補處無破裂滲漏造影劑征象，患者進食后無不適，醫囑予停用造瘺管，該患者住院期間腸耐受性好，未出現營養不良及其他并發癥。

2.4 口腔護理和呼吸道護理 患者由于禁食、麻醉、藥物等原因，口腔內的微生物大量繁殖，會出現口腔異味、口干、口腔pH值改變、口腔黏膜潰瘍等并發癥，不但引起患者不適，還易導致肺部感染［7］。為預防手術后肺部感染，減少胸腔感染的風險，用0.12%氯己定做口腔護理4次/d，氯己定對革蘭陰性菌、革蘭氏陽性菌及真菌都有強殺菌力，常被用作皮膚、口腔黏膜消毒，具有滅菌、清除牙菌斑等作用［8］。術后第2天起，患者能自行刷牙，囑患者刷牙后用氯己定漱口，4次/d。因患者手術和胸腔置管使肋間肌和膈肌運動受限，呼吸功能受到影響，使肺泡和支氣管內易積聚分泌物，粘稠不易咳出，同時切口疼痛導致患者不愿咳嗽，遵醫囑給予山莨菪堿肌內注射，咳嗽時由兩人分別固定患者胸部及按壓切口，以減輕咳嗽時的疼痛，同時做好呼吸道護理，用等滲鹽水20ml加慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、糜蛋白酶4 000U給予霧化吸入，并定時翻身叩背，通過背部震蕩使氣管、支氣管壁的痰液脫落易于咳出。

2.5 健康指導和康復訓練 本例患者年齡50歲，平素體質較好，依據“快速康復外科”9理念，給予早期康復訓練預防術后并發癥。鼓勵患者術后盡早下床活動，鍛煉四肢功能，改善患者全身組織器官的血液循環，提高心肺功能，促進神經肌肉和各器官功能的恢復，也促進了肺擴張和呼吸功能的恢復，從而有效預防和控制肺部感染的發生。術后患者留置管道比較多，下床活動前做好導管的固定，同時教會患者活動中維護管道的方法及發生導管滑脫后的處理方法。本例患者術后第1天開始下床活動，活動中未發生導管滑脫情況。

2.6 出院指導 告知患者飲食上要少量多餐，避免油炸、辛辣、堅硬食物，進食時要細嚼慢咽，禁煙酒；不能躺著進食，飯后不能馬上平臥；多活動，促進腸蠕動，保持大便通暢；加強肺功能鍛煉，每日3次做深呼吸運動；保持良好的心態，勞逸結合，3個月內避免重體力勞動，半年后復查。

3 小 結

SER病情緊急、危重、發展迅速，且具有一定隱蔽性，并發癥多、病死率高，早期診斷及正確的處理是治療食管破裂成敗的關鍵，一旦明確診斷，應積極的給予控制感染、營養支持，護理上做好胸腔閉式引流、胃腸減壓和腸造瘺護理，鼓勵患者咳嗽，加強呼吸道管理，及時進行康復訓練，做好出院指導，促進患者康復。

［1］李田，馬冬春，魏大中，等.自發性食管破裂10例診治體會［J］.安徽醫藥，2012，16（2）：196-197.

［2］朱志堅，張艷.劇烈嘔吐致自發性食管破裂一例及文獻復習［J］.解放軍醫藥雜志，2013，25（2）：103-104.

［3］Kundra M，Yousaf S，Maqbool S，et al.Boerhaave syndrome unusual cause of chest pain［J］.Pediatr emerg care，2007，23（7）：489-491.

［4］黃鎮，張奕，黃榮智，等.自發性食管破裂的診斷及外科治療回顧［J］.中國傷殘醫學，2012，20（10）：19-20.

［5］廖燕，李娟.自發性食管破裂患者的早期急救和護理干預［J］.中外醫學研究，2012，10（19）：77-78.

［6］楊光煜，趙璞，侯廣杰，等.自發性食管破裂19例外科治療時機及療效分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25（10）：1033-1035.

［7］唐貝，王蕊，常青，等.利咽合劑霧化吸入用于控制氣管切開病人肺部感染的臨床觀察［J］.光明中醫，2011，26（5）：966-967.

［8］臧正明，宮海鵬.重癥監護室囊上沖洗聯合氯己定口腔護理預防呼吸機相關性肺炎的效果評價［J］.全科護理，2013，11（8）：707-708.

［9］謝正勇，程黎陽，張玉新，等.快速康復外科在急診上消化道穿孔修補術中的應用［J］.實用醫學雜志，2012，28（1）：21-24.

R473.56

B

1671-9875（2015）03-0296-02

陶若冰（1986-），女，本科，護師.

2014-10-10