在護理管理中應用等級醫院評審標準的實踐探索

張 丹，曹旭華，王艷萍，李春娟

（酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000）

在護理管理中應用等級醫院評審標準的實踐探索

張 丹，曹旭華，王艷萍，李春娟

（酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000）

等級醫院評審標準；護理管理；護理質量

《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》[1]是醫院未來發展、持續改進服務質量的方向和目標，是目前醫院各項工作的指南和標準。隨著醫學的發展、護理內涵的延伸、患者對健康的需求日益增長，臨床護理質量評價內容也相應發生了改變。護理質量評價的視野越來越廣闊，從生活服務到技術服務再到心理社會服務，從技術效果到社會效益，從醫院服務的使用價值到交換價值，從質量投入到質量產出，都進入了評價范圍[2]。醫院等級評審是以患者安全、質量、服務為重點的評審，凡是不安全的因素、影響患者診療質量的環節、服務不到位的地方都要給予持續改進，使患者得到安全的、確保質量的、具有良好就醫感受的服務[3]。

我院地處西北邊遠地區，是本市唯一一家三級甲等醫院。2012年開始將新的等級醫院評審標準的管理理念和方法應用于醫院各部門的管理中，強調應用PDCA循環管理方法，從制度、機制上找問題，建立并完善護理質量管理標準及評價體系，并常態運行于日常工作中，現介紹如下。

1 正確認識、梳理新標準的要求及關注點

等級醫院評審標準體現“以患者為中心”的評審理念，注重質量環節和服務流程的持續改進，其主旨不是“評”而是“建”與“改”，重點關注醫院管理的系統改進及醫院的整體服務能力與水平。此次評審采用全方位、多角度、涵蓋各層次的立體評價方法，特別強調“以患者為中心”的追蹤檢查法。新的理念、標準及評審方法必然促使護理管理理念與方法的更新。我院護理部通過召開全院護士動員會，組織護理專題培訓、講座，外派護士長學習等不同形式，在詳細解讀、理解評審標準后，組織各級護理人員充分理解每個條款的具體要求及內涵。

2 制訂、完善護理管理標準，促進護理質量持續改進

2.1 依據標準，查缺補漏，查找各護理環節中存在的問題

現代醫院管理已經從過去的經驗式管理轉變為制度化管理，在醫療服務的整個流程中，應當做到使任何一個環節都有法可依、有章可循[4]。在對標準有了一定認識后，護理部要求全院對照標準自查各護理單元，由護士長組成的質量管理小組全面檢查、護理部質量監督員督察，對照標準逐條查找現狀與標準的差距，找出存在的問題。各檢查組在整理出存在問題的同時，提出分析、整改意見并上報護理部。護理部對各組、各科室上報的問題進行匯總、梳理、歸類，組織相關人員討論、分析，研究產生問題的根本原因，并制訂整改計劃。

2.2 制訂、完善各項制度并落實到位

新的等級醫院評審標準要求“以人為本，以患者為中心”的服務理念，強調護理服務、護理技術、護理管理、護理安全4個方面[5]，其核心體現在各種服務流程、制度、操作標準是否科學、規范上。結合等級醫院評審要求，護理部通過多方面調查研究、組織討論，首先修訂、完善護理管理標準及各項規章制度、職責、流程、預案，規范護理日常行為，并經過分層培訓、考核，逐項落實于日常工作中。同時，要求在執行過程中對發現的新問題及時反饋，護理部及時對新問題組織討論、研究，制訂整改措施，應用PDCA循環理論，完成科學的護理制度建設。例如：針對護理安全（不良）事件的防范、處理要求等，在制訂相關制度時，要將其內涵擴展及延伸到更廣、更深的層面。除了建立相關防范措施等，還應制訂護理人員對各類高風險患者危險因素識別與評估制度、護理部門跟蹤檢查與記錄制度等，并制訂對不良事件的追蹤、分析、總結、反饋等相關制度。

3 健全護理質量控制體系

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量評價是質量管理的關鍵環節，是護理管理的重要依據，不僅是衡量護理工作優劣的準則，也是指導護士工作的指標[6]。護理部不斷修訂、完善護理質量控制標準及控制體系，明確了護理部、護士長、科室三級質控的工作目標、質控方法、質控標準、各質控小組及質控人員職責，并對各級質控員分層進行質量檢查方法、形式、內容等的培訓及考核。

3.1 護理部三級質控

護理部主任負責的質控督察小組由2～3人組成，其工作職責是對全院護理工作進行全面監督、指導、考核、評價。定期和不定期深入臨床科室，重點檢查優質護理服務和責任制整體護理的落實情況，督察各護理質控小組工作完成情況。護理部每月組織召開質量控制總結分析會，評價上月提出需整改的問題是否整改到位，梳理本月各組匯總的問題及存在或潛在的護理不安全因素，與各級質控員共同討論研究，制訂有效的整改措施并要求落實于工作中。

3.2 護士長二級質控

二級質控由全院護士長組成5個質控小組，每組8～10人，分別負責護理管理與臨床教學質量控制；病區質量管理與患者健康教育質量控制；急救藥品、物品管理與護理服務質量控制；護理文書與基礎護理質量控制；護理安全與消毒隔離工作質量控制。主要職責是每季度對照質控標準、細則，對全院各科室各項護理工作進行全面檢查，對檢查中出現的新問題及時調研并制訂改進措施及建議。護士長組成夜間查房小組，每組兩人，每周3次對全院夜間護理工作進行檢查，檢查的重點是規章制度、操作規程的落實及護理安全情況等。各質控小組定期召開質量分析會，找出存在的問題及解決辦法，并上報護理部。

3.3 護理單元一級質控

主要由各單元護士長和1～2名具有資質的護士組成。要求每周對本科室護理質量進行全面檢查和不定時隨機檢查，重點檢查崗位職責、操作規程及規章制度落實情況，檢查優質護理服務和責任制整體護理的落實情況，及時發現存在與潛在的護理問題，并研究解決辦法，制訂相應措施。護士長每月將本科室質控情況上報護理部，并在每月護士長安全分析會上交流、研討。

4 反思與體會

4.1 轉變理念，全員參與質量改進

等級醫院評審標準更注重醫院制度建設和精細化管理的過程，更強調每名醫護人員能夠將制度規范落實于日常工作行為中。在對等級醫院評審標準的學習期間，很多管理人員對相關標準、政策理解不夠，只抱怨人力不足、制度太多等客觀因素，不能真正理解醫院等級評審標準中“以評促建，以評促改”以及不斷完善與建設重于評比的意義。因此，必須重視全院范圍內的宣傳、培訓，使每名醫護人員參與其中，使得大家既是檢查者又是被檢查者，人人有責任對照等級醫院評審標準在工作中不斷發現問題、反映問題，并督促問題的改進，從而使各項管理制度更完善、更科學。

4.2 PDCA管理方法的應用

PDCA循環是通過管理、控制、反饋和改進形成一個循環，使質量持續改進的過程[7]。護理質量在等級醫院評審高標準的要求下，需要一個不斷發現問題、解決問題并持續改進的機制。PDCA循環理論作為一種科學的確認問題和解決問題的管理方法，已廣泛應用于各個領域中。

醫院必須通過全員培訓來統一認識，對護理管理中的各種問題進行分析、組織討論、制訂計劃及整改措施并落實于各項工作過程中，在檢查糾正、不斷完善和自我提高的基礎上，改變以往重形式、重結果、輕過程、輕實效的管理模式。PDCA應用于護理管理工作中，強化了每一個環節的管理，通過不斷解決問題，提高了各個環節的護理質量[8]。經過兩年的實施，我院護理質量管理達標率有所提高，例如通過每月對患者滿意度調查問卷中問題的梳理匯總，制訂相應的整改計劃與措施并落實于工作中，經過兩年的持續整改，患者滿意度從兩年前的93.0%上升到目前的97.2%。

4.3 堅持常態化管理，完善長效監管機制

評審是動態過程，應加強不定期重點檢查管理，鞏固評審成果，推動醫療機構評審工作進入常態。在以往的各種醫療質量檢查、評審中，檢查時弄虛作假、搞形式主義，檢查后質量滑坡的現象屢見不鮮。新的等級醫院評審標準要求堅持常態化管理、完善長效監管機制，檢查者通過多種檢查方法將發現的問題一追到底。護理部需更加重視對護理工作的日常管理，制訂長效監管計劃及制度，形成常態化監管機制，加強各種制度、規范在工作中的落實，推進、強化護理質量持續改進。

[1]中華人民共和國衛生部.三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）[S].2011.

[2]閻惠中.急需建立醫院質量評價體系[J].解放軍醫院管理雜志，1999（6）：432-435.

[3]陳曉紅.論醫院護理管理與等級醫院評審[J].護理管理雜志，2012，12（8）：544-545.

[4]田巍，趙曉光，李華.醫院評審對促進醫院質量管理的作用[J].中日友好醫院學報，2006，20（6）：370-371.

[5]劉思文，劉宏，王哲，等.護理部在鞏固等級醫院評審成果中的做法與體會[J].護理管理雜志，2014，4（1）：43-45.

[6]翁廬英.我國臨床護理質量評價現狀與思考[J].護理管理雜志，2008，8（5）:30-31.

[7]上官志毅，陳冬梅，黃婷婷，等.PDCA循環在國內護理領域應用的新進展[J].護理管理雜志，2009，9（2）：27-28.

[8]宋麗萍，程燕，馬靜.PDCA循環理論在護理信息系統建設中的應用[J].護理管理雜志，2014，14（1）：66-67.

R193

A

1671-1246（2015）04-0149-02