CT灌注成像診斷宮頸癌宮旁浸潤的臨床研究

殷 亮，郭順林，雷軍強，郭吉剛，翟亞楠

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

宮頸癌宮旁是否浸潤是宮頸癌治療方案選擇的主要依據及影響預后的重要因素，同時也是臨床分期的主要爭議點和導致分期發生偏倚的關鍵原因[1]。目前，國內外陸續有宮頸癌CT灌注成像的報道，但利用灌注參數輔助診斷宮旁浸潤的研究較少見。本研究旨在探索CT灌注成像在宮頸癌宮旁浸潤診斷中的作用和應用價值，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年3月至2012年8月蘭州大學第一醫院48例行CT灌注掃描的宮頸癌患者的資料，根據手術病理及臨床、影像檢查，按有無宮旁浸潤進行分組。無宮旁浸潤組22例，FIGO（國際婦產科聯盟）分期Ib期14例、IIa期8例，均為手術治療，手術病理結果與臨床分期相符；宮旁浸潤組26例，包括8例（術前FIGO分期Ib期5例、IIa期3例）在術中或術后病理發現的宮旁浸潤及18例由兩位高級職稱婦產科醫師共同診斷的宮頸癌宮旁浸潤，后者中IIb期9例、IIIa期4例、IIIb期5例。所有患者CT灌注前未行化、放療及手術干預（不包括活檢），年齡37～72歲，腫瘤最大直徑2.3～4.3cm，其中鱗癌44例、腺癌4例。本研究中所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用西門子64層螺旋CT行灌注及增強掃描，掃描前行呼吸訓練并用腹帶固定。

選擇腫瘤最大直徑層面為灌注中心層面，灌注范圍28.8mm。使用高壓注射器經肘靜脈注射非離子型對比劑碘普胺（300 mgI/mL）50mL，注射速率6mL/s，注射后相同速度注射等量生理鹽水，延遲10s后行灌注掃描：管電壓100kV，管電流100 mA，掃描時間50s，重建層厚2.4mm，每秒采集4個連續層面的CT圖像，由兩位高級職稱影像醫師選擇感興趣區（RegionOf Interest，ROI），每層選取 3～4個 ROI，選擇時要避開大血管、容易辨認的壞死組織（增強后為低密度且BF值小于5mL·100mL-1·min-1的區域）和周圍的正常組織，每個ROI面積≤25 mm2，間距≥5mm。

1.3 灌注數據處理

選擇每位患者測量ROI的血流量（BloodFlow，BF）、血流容量（BloodVolume，BV）、達峰時間（TimeToPeak，TTP）、滲透性（Permeability）及 Patlak血流容量（PatlakBloodVolume，PBV）各參數的數學平均值作為統計學數據。由兩位高年資影像醫師共同對各參數灌注圖中視覺差異最顯著的BF灌注圖進行視覺分析并將所有層面按不同灌注模式進行分組。本研究中有效掃描層面共183個（運動偽影干擾評價及未包括腫瘤組織的層面不計入），其中宮旁浸潤組100個，無宮旁浸潤組83個。

1.4 統計學方法

采用SAS統計學軟件分析數據，所有的灌注參數經Kolmogorov-Smirnov檢驗呈正態分布。將兩組灌注參數進行方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義，對有統計學意義的參數建立ROC曲線。利用Pearson相關系數檢測各參數間及參數與宮旁浸潤的相關性。兩組不同灌注模式數據行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

（1）宮旁浸潤組BF、BV、PBV值明顯高于無宮旁浸潤組，而TTP值則明顯低于無宮旁浸潤組，均具有顯著性差異（P＜0.05）。兩組Permeability值比較，無顯著性差異（P＞0.05），具體見表1。相關性分析顯示，BF、BV、PBV與宮旁浸潤的發生呈正相關（P＜0.05）。TTP與宮旁浸潤的發生呈負相關（P＜0.05）。BF和BV、BF和Permeability、BF和 PBV呈正相關（P＜0.05），BF與 TTP呈負相關（P＜0.05）；BV和 Permeability、BV和 PBV呈正相關（P＜0.05）；TTP和Permeability呈正相關（P＜0.05）。ROC曲線顯示，BF、BV、PBV 分 別 以 68.00mL·100mL-1·min-1、102.30mL/L、83.25mL/L為臨界點，診斷宮旁浸潤的敏感度和特異性分別為69.7%、74.2%，60.5%、74.2%，66.7%、93.5%（P 均小于 0.05），TTP以12.96秒為臨界點，診斷宮旁浸潤的敏感度和特異性為90.8%和 85.8%（P＜0.05），具體見表2。

（2）根據視覺分析將BF灌注圖分為4種灌注模式：高灌注（A）、低灌注（B）、邊緣高灌注且中心相對低灌注（C）和不均勻灌注（D）。結果顯示：兩組中低灌注的層面間比較，有顯著性差異（P＜0.05）；邊緣高灌注且中心相對低灌注的層面間比較，有顯著性差異（P＜0.05），具體見表3。

表1 無宮旁浸潤組與宮旁浸潤組血流灌注參數對比（±s）

表1 無宮旁浸潤組與宮旁浸潤組血流灌注參數對比（±s）

分組TTP（0.1s）142.94±18.93 123.42±12.82 23.59＜0.05 BF（mL·100mL-1·min-1）62.96±16.02 84.56±30.41 12.40＜0.05 BV（mL/L）89.10±16.10 111.31±34.98 9.49＜0.05 Permeability（0.5mL·100mL-1·min-1）PBV（mL/L）無宮旁浸潤組宮旁浸潤組F P 55.11±23.81 50.21±13.89 1.03＞0.05 46.53±23.42 101.34±59.85 22.71＜0.05

3 討論

表2 各灌注參數ROC曲線下面積的相關調查結果（±s）

表2 各灌注參數ROC曲線下面積的相關調查結果（±s）

檢驗變量TTP BF BV PBV曲線下面積值0.885±0.053 0.761±0.060 0.712±0.064 0.764±0.065臨界值12.96s 68.00mL·100mL-1·min-1 102.30mL/L 83.25mL/L敏感度（%）90.8 69.7 60.5 66.7特異性（%）85.8 74.2 74.2 93.5 P 0.000 0.000 0.004 0.000 95%置信區間下限 上限0.980 0.878 0.837 0.892 0.791 0.643 0.586 0.637

表3 不同組灌注模式對比

CT灌注成像是一種可以對腫瘤新生血管進行定量評價并且重復性好的功能成像方法，能較準確地反映腫瘤生長過程中新生血管的變化[2-3]。有證據表明，無論是FIGO的臨床分期還是傳統CT或MRI的術前評估，對宮旁浸潤的診斷均存在一定主觀性，其敏感度和特異性尚存在爭議[4-5]。本研究表明，宮旁浸潤組 BF、BV、PBV值明顯高于無宮旁浸潤組（P＜0.05），隨著 BF、BV、PBV值的增大，宮旁浸潤的發生率升高。當PBV以83.25mL/L為臨界值時特異性達到93.5%，對判斷無宮旁浸潤效果良好。TTP與宮旁浸潤的發生呈負相關（P＜0.05），這與曲海波等[6]的研究結果一致。ROC曲線顯示，各參數對宮旁浸潤的診斷價值依次為：TTP＞PBV＞BF＞BV（曲線下面積值越大越有診斷價值）。當TTP以12.96s為臨界值時，其診斷的敏感度和特異性分別為90.8%和85.8%，對宮旁浸潤的鑒別效果好，但如果讓TTP成為一項篩查方法的話，筆者建議TTP取12s為臨界值以獲得更高的敏感度（敏感度98.5%）。

Permeability為血液從血管內向血管外的單向移動速度，主要反映血管壁的通透狀況。有研究表明，Permeability與腫瘤的侵襲性及分級相關[7]。最新研究發現[8]，Permeability對腫瘤的預后評估、外周侵犯的判斷、化療療效的評價等方面均有意義，但本研究中Permeability對宮旁浸潤卻沒有評估價值。由此筆者認為，Permeability是對腫瘤整體血管壁通透狀況的反映，包括成熟的血管和不成熟的新生血管，腫瘤向外侵犯時主要表現為新生血管增多（表現為BF、BV增大），而Permeability卻平均了這種變化（所得數據為平均值）。另外需要注意的是，本研究中的Permeability是用非去卷積法計算得到的，利用6mL/s的注射速率所采集的數據也許存在一定誤差，因此還需要大樣本進一步證實。

由于腫瘤的異質性，在不同的生長階段腫瘤血管的生成及分布存在著差異，但這種差異可能會被CT灌注參數的平均值所掩蓋，因此我們將視覺分析作為一種評估手段。曲海波等[9]研究認為，BF能夠很好地反映出宮頸癌微血管的變化。本研究BF灌注圖視覺分析顯示，共21例腫瘤的BF灌注圖中有≥2個層面表現為邊緣高灌注且中心相對低灌注，其中19例為宮旁浸潤宮頸癌，判斷宮旁浸潤的準確度達90.5%（19/21），高于FIGO分期對本研究樣本宮旁浸潤判斷的準確度69.2%（18/26）。該結果表明，對直徑大于2cm的宮頸癌，當傳統FIGO分期及影像評估對宮旁浸潤難以準確評估時，若腫瘤邊緣呈現高血流狀態，應高度懷疑已發生宮旁浸潤。視覺分析的診斷準確度高，是一種良好的鑒別手段，但其敏感度偏低，不適合作為一種篩查方法。另外，視覺評價無法發現宮旁的微浸潤，本研究樣本中的3例鏡下宮旁腫瘤細胞微浸潤均漏診，所以仍需要結合灌注參數綜合判斷。

綜上所述，CT灌注成像評估宮旁浸潤宮頸癌顯示出了良好的應用前景，可以成為傳統影像及臨床評估方法的有益補充，能有效降低醫師主觀因素帶來的誤差，提高宮頸癌臨床分期的準確性。本研究結果使我們有理由相信，隨著灌注軟件的完善、樣本量的擴大及灌注掃描標準化的建立，CT灌注成像參數評估宮旁浸潤將成為一種更實用的技術，可廣泛應用于臨床。

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