甲型H1N1流感肺部影像表現與臨床癥狀的關系探討

2015-07-27 03:55:14馬耀山

衛生職業教育 2015年4期

關鍵詞：癥狀

馬耀山

（甘肅省中醫院白銀分院，甘肅白銀 730900）

甲型H1N1流感是2009年世界范圍內流行的一種傳染性很強的疾病，于2009年4月30日被世界衛生組織命名為甲型H1N1流感。目前認為它由一種新的甲型H1N1流感病毒株引起，具有很強的傳染性，發病急，癥狀可輕可重，是一種嚴重威脅人類健康和生命的傳染性疾病。早期診斷、隔離、治療可有效防止其廣泛傳播，早發現、早診斷是防控與有效治療的關鍵。對于重癥患者采取中西醫結合的治療方法已經取得了良好的效果。自2009年9月以來，我院傳染病區收治了56例經咽拭子確診的甲型H1N1流感患者，經治療均痊愈出院。對患者床旁X線計算機攝影（CR）及CT檢查的影像學資料進行了回顧性分析，探討甲型H1N1流感肺部影像學表現與臨床癥狀的關系，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在我院傳染病區住院的56例患者資料，全部病例均采用逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）法行咽拭子檢查，確診為甲型H1N1流感，符合國家衛生部制訂的“甲型H1N1流感臨床診斷標準”[1]；其中男34例（占60.7%），女22例（占39.3%）；年齡11個月～60歲，中位年齡12歲；學生43例（占76.8%），其他13例（占23.2%）。56例甲型H1N1流感患者均行床旁CR檢查，其中5例行胸部CT掃描檢查。

1.2 檢查設備和方法

1.2.1 檢查設備 GETMX+高頻診斷X線機，X線計算機攝影（CR）設備型號：KODAR-8150，常規進行床旁仰臥位胸部攝影。CT機為西門子SOMATOMspirit雙層螺旋CT機。

1.2.2 檢查方法焦片距95cm，60～68kV，4～6MAS。吸氣后憋氣曝光。完成攝影后對IP板進行消毒處理后行CR掃描。CT掃描參數：電壓120kV，管電流110MAS，層厚8.0mm，層距8.0mm，矩陣512×512，縱隔窗寬400HU，窗位40HU，肺窗寬-1200 HU，窗位-600HU。

1.2.3 影像分析 56例患者胸部CR及CT影像資料由兩位主治醫師進行分析，意見一致時可以做出診斷，意見不一致時由另一位副主任醫師做出診斷。

1.3 臨床資料

根據衛生部《甲型H1N1流感診療方案》[1]將56例確診患者分為輕癥組（49例）、重癥組（5例）及危重癥組（2例）。56例患者從發病到首診時間為2～7天，平均3天，住院后24小時內進行咽拭子檢查，1～24小時內進行床旁CR檢查，其中5例住院后2～4天行CT掃描檢查。56例患者住院時間4～26天，中位住院時間8天。56例患者中2例有基礎病變，均為Ⅲ型肺結核；36例有明確的甲型H1N1流感確診患者密切接觸史；1例有甲型H1N1流感疑似患者接觸史。臨床癥狀以發熱為主的43例（體溫37.3℃～40.2℃），全身酸痛的3例，咳嗽的44例，呼吸困難的4例，缺氧發紺的3例。實驗室檢查：末梢血WBC計數降低的23例，心肌酶升高的14例。心電圖檢查：1例竇性心動過緩。

2 結果

2.1 CR表現

雙肺未見明顯異常37例；肺紋理增重13例，其中1例雙肺門影變濃、增大（見圖1～2）；支氣管肺炎樣表現5例（其中1例見圖3）；右下肺實變伴右側少量胸腔積液，左下肺模糊片狀影1例（見圖4～6）。

2.2 CT表現

雙肺未見明顯異常1例；雙肺磨玻璃樣狀影并單側胸腔積液1例（見圖7）；右肺門區云絮狀影，跨水平裂分布，伴有葉間胸膜肥厚1例（見圖8）；雙肺野散在分布多葉多段云絮狀影2例（其中1例見圖9）。右肺下葉背段見一小薄壁空洞，為原始結核病灶（見圖10）。

2.3 影像表現與臨床轉歸（見表1）

表1 影像表現與臨床轉歸（例）

56例患者中37例肺部CR未見明顯異常，其中36例為輕癥，以發熱、咳嗽、流涕、乏力為主要臨床表現，經對癥治療結合中藥制劑治療，住院4～12天（平均7.7天）后痊愈出院；1例為危重癥患者，以呼吸衰竭、發紺為主，呼吸機糾正呼吸衰竭后，中西醫結合治療26天出院。肺紋理增重13例，均為輕癥病例，其中1例伴左上肺陳舊性結核。雙下肺小片狀影2例為重癥，以發熱、咳嗽伴咽痛、鼻塞為主，住院6～9天，均痊愈出院。單側肺云絮狀影1例，以發熱、咳嗽為主。雙肺多葉多段云絮狀影2例，其中1例并單側胸腔積液，1例伴右下肺結核，臨床癥狀以發熱、咽痛及咳嗽為主，均為重癥病例，經中西醫結合治療，住院9～13天（平均9.4天），均痊愈出院。雙肺磨玻璃樣影1例，并單側胸腔積液，臨床癥狀以發熱、咳嗽、血痰、呼吸衰竭為主，行呼吸機及對癥支持治療后20天痊愈出院。56例患者經治療，臨床癥狀均消失，復查甲型H1N1流感病毒核酸檢測均為陰性，均臨床痊愈出院。

3 討論

人感染甲型H1N1流感早期癥狀與普通感冒癥狀相似，包括發熱、咳嗽、咽痛、全身酸痛、頭痛、畏寒和乏力等，體征主要有淋巴結腫大、咽部充血和扁桃體腫大。部分患者病情可迅速發展，突然出現高熱，體溫超過39℃，并發重癥肺炎、胸腔積液、呼吸衰竭等，肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕啰音或有肺部實變體征等。實驗室檢查常有白細胞計數降低、心肌酶升高。對甲型H1N1流感患者進行影像檢查，可以早期發現肺內病變，X線床旁攝影是甲型H1N1流感患者最簡便、有效評價肺部病變的手段，CT易于顯示較小的低密度病灶，也可顯示合并病變，如少量胸腔積液，肺門、縱隔淋巴結腫大等[2]。掌握此類患者肺部影像學特點及變化規律，了解不同病情患者的影像學表現，對于臨床的診斷和治療具有重要的指導意義。本病影像學表現主要與其他病毒性肺炎、支原體肺炎、過敏性肺炎和SARS等病的影像學表現相鑒別。鑒別要點在于患者咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性并結合流行病學史。

3.1 甲型H1.1 流感患者CR/CT特點

（1）臨床表現輕的確診病例，肺部多無明顯異常，或僅有雙肺紋理增重的表現；（2）單側或雙側肺門影增大，患者癥狀較重；（3）重癥病例多表現為單側肺或雙肺多發片狀陰影，可融合成大片實變影，也可并發單側或雙側少量胸腔積液；（4）雙肺彌漫性磨玻璃樣影，并雙側胸腔積液，病變發展迅速，常致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

3.2 影像表現與臨床癥狀的關系

臨床表現較輕的確診病例，以發熱、咳嗽、乏力、胸痛為主要癥狀，肺部影像學表現無明顯異常，或僅有雙肺紋理增重的表現，臨床預后良好，經中西醫結合治療后兩周內痊愈出院；臨床表現重的重癥病例，以持續高熱3天以上、咳嗽、胸痛、呼吸困難為主要癥狀，影像學表現多為單側或雙側肺多葉多段云絮狀影，可并發單側或雙側少量胸腔積液。隨著病情的發展，肺部陰影進一步擴大，當臨床癥狀得到控制時，肺部陰影的吸收明顯晚于臨床癥狀的改善。本組5例重癥患者肺部陰影的吸收晚于臨床癥狀改善約1周，其中1例臨床治愈后右下肺實變影未完全吸收，40天后隨訪仍未完全吸收。有文獻報道一組163例輕癥甲型H1N1流感患者中的66例HRCT（高分辨率CT）有異常的肺部陰影，影像學表現較輕，且與臨床癥狀相關性不明顯，而本組重癥病例肺部影像學表現與臨床癥狀密切相關，當病灶范圍擴大時，臨床癥狀加重，但臨床癥狀明顯改善1周后，肺部陰影表現才顯示好轉，明顯晚于臨床。

3.3 CR/CT檢查注意事項

進行床旁X線胸片檢查時，操作人員必須做好個人防護和消毒措施，輕癥患者采取立位攝片，重癥患者取仰臥位，擺放位置正確，曝光前對患者進行呼吸控制訓練，特別是對年齡較小的患者，可囑咐陪護人員協助其進行憋氣。完成攝影對IP板進行消毒處理后再進行CR掃描。如果條件允許，對重癥患者可行胸部CT檢查，能檢出X線胸片不能顯示的病灶，可協助臨床診治甲型H1N1流感。