兒童3－羥基－3－甲基戊二酸尿癥1例的護理

袁 婷，劉碧紅，陳曉春

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

3－羥基－3－甲基戊二酸尿癥（3－HMG），又稱3－羥基－3－甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）裂解酶缺乏癥，為常染色體隱性遺傳性有機酸代謝病，是由戊二酰輔酶A 脫氫酶（glutaryl—CoAdehydrogenase，GCDH）缺陷所致。GCDH 位于線粒體基質，參與色氨酸、賴氨酸和羥賴氨酸在體內的代謝。其缺陷可導致戊二酰輔酶A 在線粒體內轉化為巴豆酰輔酶A 過程受阻，戊二酸、3－羥基戊二酸在體內大量累積，引起一系列神經系統損害。臨床可有嘔吐、腹瀉、低體溫、嗜睡等癥狀，進一步可出現昏迷、呼吸抑制，病死率達20%［1］，是嬰兒猝死的病因之一。該病在各種族中發病率不一致，在我國浙江省新生兒篩查發病率為1／64 708［2］。2014年6月，本院內分泌科成功救治1例3－HMG 患兒，現報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，1歲7月。因發熱伴嘔吐1d，加重伴腹瀉半天于2014年6月15日收治入院。入院時患兒煩躁不安，雙側瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，面色蒼白，口唇黏膜干燥，皮膚彈性欠佳，四肢指端涼，體溫37.7℃，心率120 次／min，呼吸40次／min，血壓97／47 mmHg，有嘔吐，為胃內容物，呈非噴射性，大便呈稀水樣，尿量少。實驗室檢查：白細胞計數15.13×109／L，中性粒細胞75.6%，超敏－C 反應蛋白44 mg／L；血氣分析顯示pH7.013，二氧化碳分壓（PCO2）23.8 mmHg，碳酸 氫 根（HCO3－）14.9 mmol／L，堿 剩 余 量（ABE）－13 mmol／L，乳酸5.6 mmol／L；血 糖2.1mmol／L，谷丙轉氨酶121U／L，谷草轉氨酶值122U／L，血氨103μmol／L。頭顱MRI檢查示輕度腦白質病變。串聯質譜檢測酰基肉堿譜示3－羥基異戊酰基肉堿及其比值，己二酰基肉堿升高。尿氣相色譜質譜檢測顯示3－羥基－3－甲基戊二酸、3－甲基戊烯二酸3－羥基異戊酸、3－甲基戊二酸明顯升高。基因檢測示HMGCL 基因擴增產物DNA 直接測序發現外顯子2c.122G＞A／p.R41Q純合突變，患兒父母非近親結婚，但HMGCL基因外顯子2均攜帶e.122G＞A／p.R41Q 雜合突變。入科后確診為3－HMG，遵醫囑通知家屬病危，予持續心電監護、服用特殊奶粉、限制蛋白質攝入；糾正酸中毒，動態監測血氣分析變化；頭孢曲松鈉1g加入4∶1葡萄糖氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注抗感染治療，靜脈輸注左旋肉堿100～200mg／（kg·d），10%葡萄糖80～100ml／（kg·d），給予復方甘草酸苷注射液護肝治療、乳果糖口服液排氨治療。24h后患兒意識轉清，精神好轉，復查血 氣 分 析 顯示pH7.422，PCO228.6mmHg，HCO3－18.3 mmol／L，ABE－4.7 mmol／L，乳酸2.1 mmol／L，血糖6.0 mmol／L。持續上述治療7d后患兒血氨指標、肝功能、血氣分析指標恢復正常參考值范圍，予出院，出院后每日予左旋肉堿100mg／kg，分3 次口服。隨訪2月內，患兒生長發育良好，血氣分析、血糖、肝功能等指標處于正常參考值范圍，家長能遵醫囑配合治療。

2 護 理

2.1 急性期的護理

2.1.1 密切觀察病情變化 患兒病情危重，急性期加強監護。評估患兒精神及意識的變化，囑咐家長加強看護，防止患兒因躁動墜床；予心電監護，每小時監測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度及血糖1次；記錄患兒24h尿量，監測尿常規；觀察患兒口唇黏膜、皮膚彈性、體質量變化，實時評估脫水情況；動態監測患兒血氣分析＋電解質，維持酸堿平衡；評估患兒四肢肌張力情況，預防抽搐。本例患兒煩躁不安，面色蒼白，口唇黏膜干燥，皮膚彈性欠佳，四肢指端涼，入院后立即予開通2路靜脈補液治療，糾正酸中毒，密切監測生命體征、監測血糖及尿量。

2.1.2 維持水電解質及酸堿平衡 HMG－CoA裂解酶是線粒體亮氨酸代謝和酮體生產的終末酶，分解HMG－CoA 為乙酰乙酸（酮體）和乙酰CoA，蛋白質（亮氨酸）和脂肪酸的代謝都可以生成HMG－CoA。HMG－CoA 裂解酶缺乏使亮氨酸分解受阻，酸性代謝產物增多，同時酮體生成障礙，導致體內酸中毒產生。本例患兒有脫水情況，予2條有效的靜脈通路，保證及時用藥；根據BE、HCO3－、ABE 值糾正酸中毒，將5%碳酸氫鈉稀釋成140 ml為1.4%碳酸氫鈉靜脈輸注，30 min內輸完；累積損失量按體質量的7%補液，前12h內至少補足累積損失量的50%，在此后的24h內視情況按60～80ml／kg供給生理需要量和補充繼續損失量，同時按醫囑使用10%葡萄糖氯化鈉1 000ml補液，以保證熱量的供給，并抑制分解代謝、促進合成代謝，減少酸性代謝物的產生［3］，補液24h后，患兒酸中毒糾正，脫水糾正。

2.1.3 使用左旋肉堿的護理 左旋肉堿有利于與體內的酸性物質結合，促進酸性物質的代謝和排出［4］，但保存和使用該藥物期間應避免陽光照射和受潮，防止氧化分解，藥物使用后加強不良反應的觀察，如誘發患兒抽搐或加重癲癇，部分患兒使用后可出現輕度腹瀉。本例患兒急性期給予100～200mg／（kg·d）靜脈輸注，使用中未出現抽搐及嘔吐、再次腹瀉等情況。

2.1.4 低血糖的護理 3－HMG 患兒急性發作期常存在低酮性低血糖情況，容易發生猝死。當全血血糖（靜脈抽取血液，用快速血糖儀檢測的血糖值）＜2.2 mmol／L 可診斷為低血糖，輕者表現為多汗、吸吮力差、反應差、嗜睡、呼吸暫停、易激惹，重者表現為紫紺、震顫、尖叫、肌張力低或抽搐，更多患兒臨床癥狀不典型［5］。本例患兒入院時測血糖2.1mmol／L，立即予10%葡萄糖2ml／kg，以1m1／min速度靜脈注射，15min后復測血糖為3.9mmol／L，此后每小時監測血糖值1次，6h后患兒血糖維持在5.5～6.7mmol／L，醫囑予每8h（8∶00、16∶00、24∶00）監測血糖值1次；加強巡視，詳細詢問患兒進食情況，胃納差時報告醫生補液，防止低血糖發生，7d連續每8h監測患兒的血糖，血糖均在正常值范圍，奶量攝入增加。

2.2 飲食管理 3－HMG 是終身存在的疾病。其飲食原則為低蛋白質、高能量飲食。本例患兒入院后24h內嗜睡、腹瀉，按醫囑給予禁食；禁食期間，靜脈補充葡萄糖及電解質，保證足夠的熱量、水分等；24h 后患兒意識轉清、腹瀉好轉后提供特殊奶粉（去亮氨酸特殊奶粉），輔食的添加上以淀粉類、碳水化合物類，蔬果類食物為主，蛋白質以豬肉、雞肉等為主，避免食用牛肉、羊肉、豆類等蛋白質含量高的食物，使蛋白質總量控制在2.5～3.0g／（kg·d）；同時由于患兒年齡小，因生長發育需要，予增加喂養的次數。本例患兒入院時體質量為12.5kg，出院時體質量為12.0kg。

2.3 保持大便通暢以糾正高氨血癥 生酮障礙可引起蛋白分解增多，導致血氨增高，進而引起神經系統癥狀，需積極降低血氨。保持大便通暢是降低氨重吸收的重要措施。本例患兒腹瀉糾正后，觀察患兒每日大便次數及性狀，口服杜密克，2次／d，5ml／次，保證患兒排便通暢，使每日排便次數在1～2次，5d后血氨指標恢復正常范圍，未因為血氨指標高出現神經系統癥狀。

2.4 出院指導 3－HMG 是先天性疾病并終生存在。告知家長患兒終生用藥并堅持飲食控制，強調避免高蛋白質飲食的重要性，特別避免發熱、饑餓等應激狀況，防止病情復發。定期遺傳代謝科隨訪，進行相應的實驗室檢查。

3 小 結

3－HMG 是遺傳性疾病，臨床癥狀嚴重，病死率高，需積極治療，以緩解病情發展。護理重點為做好疾病急性期的護理，如密切觀察病情變化，維持水、電解質、酸堿平衡以糾正酸中毒，做好使用左旋肉堿的護理，低血糖的護理，重視飲食管理，保持大便通暢以糾正高氨血癥，同時做好出院指導，以促進患兒早日出院。

［1］王嶠，丁圓，劉玉鵬，等.戊二酸尿癥1型28例的臨床與實驗室特征［J］.中華兒科雜志，2014，52（6）：415－419.

［2］Yang L，Yin H，Yang R，et a1.Diagnosis，treatment and outcome of glutaric aciduria type I in Zhejiang Province，China［J］.Med Sci Monit，2011，17（7）：55－59.

［3］邢雅智，邱文娟.多種酰基輔酶A 脫氫酶缺乏癥的診治進展［J］.國際兒科學雜志，2010，37（5）：518－521.

［4］徐紅貞，俞君，馬美麗.4例有機酸血癥患兒的護理［J］.中華護理雜志，2010，45（5）：434－435.

［5］劉碧紅，鄭曉萍，戴小英，等.新生兒糖尿病6例的護理［J］.護理與康復，2013，12（2）：144－146.