商業保險公司參與社會醫療保險管理模式的研究

□ 陳雨佳

自1994年國務院開始在“兩江”進行醫療保險改革，我國社會醫療保險制度已經取得了實質性成果:保障范圍不斷擴大、管理服務不斷加強、保障與激勵制度得到完善，整體實現了全民醫療。我國的基本醫療保險制度包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度。截至2013年末，全國有27，443萬人參加城鎮職工基本醫療保險，較2012年末增加958萬人;29，629萬人參加城鎮居民基本醫療保險，較2012年末增加2，474萬人;5，018萬農民工參加醫療保險，較2012年末增加22萬人。

2009年我國首次在官方文件中提出鼓勵商業保險公司參與社會醫療保險管理，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出，在基金安全得到保障、服務監管有效的基礎上，倡導政府以醫療保障服務購買等方式，積極探索將各類醫療保障管理服務委托給具有資質的商業保險機構經辦。

一、我國社會醫療保險管理的現狀

“官設、官管、官辦、官督”是我國大部分地區現行的社會醫療保險的管理模式，即由中央政府統一制定各個醫保制度，由分屬的不同部門負責運作、管理和監督。政府在這種模式下，既肩負制定醫療保險體系運行規則的職責，對社會醫療保險制度改革起決定和推動作用，確定衛生產品和醫療服務的賠償水平，對醫療保險體系的整體運行進行監管;同時又是醫療保險運行的主體，直接負責籌集醫保基金和監督基金運行、對醫療費用進行賠付和控制，面臨既是監管者又是執行者的沖突［1］。

這種模式主要有以下弊端:一是制定政策、籌集管理基金、控制和賠付醫療費的工作量巨大，對專業化要求高，政府因包辦了大部分的工作面臨巨大的壓力;二是為確保醫保體系正常運轉，政府需投入大量人力、物力、財力，負擔沉重的行政成本;三是因為各個醫保制度的管理未形成統一規范，由不同的主管部門和不同級別的政府部門分管，運行效率低。

商業保險公司參與社會醫療保險管理有以下優點:一是對政府而言，可以減輕工作負擔、降低行政成本、提高行政效率;二是對商業保險公司而言，有利于擴大業務量、提高知名度、積累當地醫療保險的相關數據;對參保群眾而言，有利于減輕醫療費用負擔，提高保障水平。

二、商業保險公司參與社會醫療保險管理典型模式概述

目前我國商業保險公司參與社會醫療保險形成的有代表性的地區模式有湛江模式、江陰模式、洛陽模式、廈門模式等。

(一)湛江模式。2007年廣東省湛江市對城鄉居民醫保進行一體化改革，中國人民健康保險公司參與醫療保險體系建設，其主要負責公務員大額醫療保險、城鎮職工大額醫療保險、城鄉居民大額補充醫療保險，為基本醫療保險提供補充醫療保險和健康管理服務，建立起以基本醫療保險為主、大額補充醫療為輔的全民醫療保障體系［2］。

湛江模式實施后，政府的財政支出和參保群眾的繳費標準并未發生改變，原城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的85%仍用于基本醫療保險支出，其余15%向人保健康購買大額醫療補助;由于引入商業保險公司專業化管理，之前1．5萬元的保障限額依據不同的繳費檔次，分別提高到3．5萬元和6．5萬元。此外人保健康無償為城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險提供管理服務，為參保群眾提供多樣化的健康管理服務，如建立專業化醫療檔案、開展醫療保健知識講座等。

湛江模式構建了社保部門、人保健康、醫保定點醫院的合作模式，加強了風險防范，提高了資金分撥的效率。通過簽訂合作協議，人保健康與定點醫院明確了各自權利、義務、職責，同時規定了相應的處罰制度;組建醫療巡查隊對參保患者從入院到出院進行全程監控，有效降低道德風險。按照先預付后審核的結算方式，人保健康和社保部門對定點醫院進行撥付，每月將實際應付款總額的80%提前支付給醫保定點醫院，保留10%的資金年終結算，賠付案件審查完畢后，依據審核結果對剩余10%的應付額多退少補［3］。

參保人員可以通過人保健康在湛江市各級社保部門辦公大廳設立的服務窗口享受多種便捷服務，方便了基金的征繳，提高了憑證審核和費用報銷的效率。湛江模式通過加強合作，共同對醫保管理信息系統進行開發，共享費用結算信息，完善醫療服務質量評級制度、加強對定點醫院的管理，初步建立起“統一政策、統一核算、統一管理”的運作模式，推進了基本醫療保險和補充醫療保險的一體化。

(二)江陰模式。江陰模式是創新性地以大病住院醫療保險為主的農村合作醫療制度。新農合資金實行全市統籌，基金來源于市財政、村鎮財政和參保人，充裕度得到充分保障;同時針對保障項目，實現住院統籌、家庭賬戶、醫療救助、預防保健相結合，通過普遍補償和個別救助，有效保障農民的醫療保健需求。

江陰模式實現“征、管、監”分離。由政府負責制定和完善新農合的整體方案，通過行政系統開展宣傳活動和征繳費用;由太平洋保險公司負責基金補償結報和專業化管理，各定點醫院負責提供醫療服務;監管系統由財政、審計部門和衛生行政管理部門組成，負責對新農合的整體過程和基金運行、費用征繳、專業管理、醫療服務等的各個環節進行監督。

太平洋保險公司成立了專門負責管理新農合具體業務的業務管理中心。業務管理中心選聘了57名具備相關知識、熟悉醫療業務的專管員并進行培訓，派駐全市各定點醫療機構，由他們負責參合人員的政策咨詢、資格審核、住院登記、轉院管理、現場現金結報支付等日常工作。同時，通過建立業務管理中心和各定點醫院之間的遠程審核結報網絡平臺，業管中心建立數據庫，各定點醫院設置工作站，有效提高了結報補償速度、減小了醫療保險資金管控的風險［4］。

(三)洛陽模式。洛陽市從2007年在12個縣(區)進行商業保險公司參與新農合運行管理的試點，經過探索完善，2013年10月將新農合業務統一委托中國人壽洛陽分公司承辦。洛陽模式采取政府購買服務、委托管理的方式，中國人壽收取委托管理費，不承擔基金運行風險，通過《洛陽市新農合補助支付業務委托承辦協議》明確了雙方的權利、責任、義務和違約懲處機制。

市財政分季度向中國人壽支付委托管理費用，履約保證金為委托管理費用的10%，根據保險公司的履約情況和財政、衛生、審計部門的年度考核結果返還。洛陽市全市的補助政策得到統一，大力推動定點醫院完善及時結報，經辦機構不得直接為參合農民辦理報銷業務，實現了基金管理和使用的分離。中國人壽按月上報定點醫院直補資金核補金額、用款計劃，根據該報告和監管部門最終稽核結果，各縣(區)財政局、合管辦對新農合結算報銷基金實行按月撥付。由于新農合業務監管與具體補助業務經辦由互不隸屬的兩個部門進行，有效提高了醫?；鸬倪\行效率，降低了醫?；鸬倪\行風險［5］。同時，洛陽模式借助新農合管理服務平臺，為城鄉困難群眾醫療保險和新農合補助提供一站式服務，為城鄉困難群眾和參合農民提供了方便，降低了定點醫療機構和中國人壽的運行成本和人力資源負擔。

(四)廈門模式。2001年廈門試點農村合作醫療保險制度，政府向商業保險公司統一投保住院醫療保險，但隨著籌資水平、保障責任、補償水平的提高，廈門市為促進醫療保障的城鄉均等化，提高城鄉居民健康利益的保障水平，在2007年實行城鄉居民基本醫療保險一體化的制度，由社會保障部門對所有基本醫療保險業務進行統一管理。

目前的廈門模式，是廈門市將1997年由太平洋人壽廈門分公司首創的城鎮職工補充醫療保險進行推廣，并在2006年引入商業保險公司負責管理城鎮居民及未成年人住院醫療大額費用補充保險。2010年通過招標形式，由平安養老保險股份有限公司廈門分公司負責承辦城鎮職工、城鄉居民醫療補充保險［6］。

三、商業保險公司參與社會醫療保險管理模式的劃分

依據商業保險公司參與社會醫療保險的運作方式和承擔的經營風險，可將各典型模式分為:

(一)保險合同型模式。保險合同型是在政府主導下，保險公司和政府通過合同方式，明確雙方的權利、責任、義務和違約懲處機制，保險公司負責提供專業化服務和基金的運營，對醫療基金的運營盈虧承擔責任。以湛江模式為例，從居民繳納的醫療保險費用中，提取15%向人保健康購買大額醫療補助，超過住院統籌基金的醫保政策內費用由人保健康負責理賠。該模式能充分利用保險公司的專業管理經驗和組織資源，提高運營效率，但保險公司相應要承擔較大的政策風險和經營風險，同時存在商業保險公司的盈利性目標和社會醫療保險非營利性的沖突。

(二)基金管理型模式?；鸸芾硇褪且环N有效的管辦分離運行機制，由政府負責引導，保險公司承辦審核業務，衛生部門監督管理，財政部門撥付資金，定點醫療機構提供醫療服務。主要的特點為政府出資購買專業化的中介服務，保險公司提供專業化服務，只賺取代辦手續費，對醫療基金的運營盈虧不承擔責任，不提供風險保障。保險公司與政府之間的權利義務關系最簡單，政府只需支付一定的管理費用，但同時對保險公司的激勵程度較弱，政府承擔較大的經營風險。目前，新鄉、洛陽模式的城鎮居民基本醫療保險和新農合業務，湛江模式的城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險，江陰模式的新農合業務屬于基金管理型。

(三)混合型模式?；旌闲湍Ｊ绞墙橛诒ｋU合同型和基金管理型之間的一種模式。社會醫療保險基金由保險公司負責管理，收取一定的管理費用，超過一定比例的基金結余轉入下一年度，基金赤字在政府和保險公司之間按一定比例分攤。該模式有利于平衡保險公司和政府之間的利益關系，一方面對保險公司進行激勵，有效利用了保險公司的專業化管理，另一方面維護了社會醫療保險的非營利性。目前，平山模式的城鎮職工和城鄉居民補充醫療保險業務屬于混合型。

由于地區經濟發展水平不同，我國商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式應結合地區實際，綜合考慮當地的經濟發展和醫療服務水平制定相關政策。考慮到基本醫療保障的社會公益性，基本醫療保險應采取基金管理型來實現基本醫療保險的管辦分離，政府負責基金的管理和監督，通過招標等方式引入綜合實力強、專業化程度高的商業保險公司進行管理。補充醫療保險可采取保險合同型，通過引入市場化管理，提高保險保障程度和基金運行效率，減輕政府工作壓力，政府可以進一步完善醫療保險政策制定、醫療保險基金運行和定點醫院醫療服務的監督工作。

［1］吳海波．社會醫療保險管辦分離:理論依據、制度框架與路徑選擇［J］．保險研究，2014，1:108

［2］胡大洋．社保與商保合作空間要準確定位［J］．中國社會保障，2010，11:18

［3］廣東省保監局．保險業服務全民醫保的“湛江模式”［J］．中國醫療保險，2010，3:58

［4］毛明華，鄒燁．新型農村合作醫療的“江陰模式”的創新與啟示［J］．衛生經濟研究．2008，2:31

［5］陳維良．基本醫保委托管理“洛陽模式”剖析［J］．中國醫療保險，2011，4:63

［6］丁少群，徐志濤，薄覽．社會醫療保險與商業保險合作的模式選擇與機制設計［J］．保險研究，2013，12:59