嚴重脊柱畸形經后路椎弓根截骨術后并發癥的觀察與護理

夏一蘭，汪四花，盛少英

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009）

嚴重脊柱畸形是指冠狀面上Cobb角≥90°的脊柱側凸，通常合并嚴重的后凸畸形、胸廓畸形及明顯的脊柱旋轉等。經后路椎弓根截骨是目前有效治療嚴重脊柱畸形的方法，但由于該手術難度高、風險大，易產生一系列并發癥，部分并發癥對患者的預后產生嚴重的影響，做好術后并發癥的觀察與護理，對提高手術效果有重要意義。2010年1月至2013年11月，在本院接受后路椎弓根截骨手術治療的嚴重脊柱畸形患者53例，發生并發癥21例，現將并發癥的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21 例患者中男6 例，女15例；年齡11～59 歲，平均年齡39.5歲；特發性脊柱側彎10例，先天性脊柱側凸5例，神經纖維瘤病1例，肌營養不良1例，單純后凸患者1例，強直性脊柱炎2例，陳舊性骨折1例。均在全身麻醉下行后路椎弓根截骨術，術后出現一過性神經功能障礙9 例、嚴重神經功能損傷2 例、失血性休克1例、切口血腫1 例、腦脊液漏3 例、切口感染3例、術后胸腔積液2例。

1.2 結果 通過對癥治療及護理，1例術后失血性休克患者死于多器官功能衰竭，20例患者康復出院。

2 并發癥的觀察與護理

2.1 神經功能障礙 神經損傷是經椎弓根截骨術后最主要的并發癥之一。輕者表現為一過性的神經功能障礙，包括下肢感覺減退、肌力下降，神經根刺激癥狀等［1］，嚴重者造成癱瘓。神經損傷治療預后與及早發現、及時處理有密切的關系。護理過程中每小時觀察肢體的感覺、活動，并與術前相比較，如發現活動障礙、下肢麻木或感覺減弱甚至消失，立即報告醫生，協助醫生分析原因，如為脊髓壓迫引起，立即完善術前準備行急診減壓術，如為脊髓缺血再灌注性損傷，予大劑量甲基強的松龍沖擊治療，同時予甘露醇脫水，神經節苷脂營養神經，高壓氧等治療；重視患者主訴，如患者感覺肢體抬舉無力，肢端劇烈疼痛、麻木或肢端無法移動等，立即報告醫生，以預防不可逆的神經損傷［2］。早期行大劑量甲基強的松龍治療有利于脊髓沖動的發生，增加脊髓血流，從而減輕脊髓神經組織的損傷，對脊髓損傷起保護作用。但大劑量沖擊治療可引起心律失常，甚至心臟停搏、高血壓、血糖升高、眼壓升高等不良反應。因此使用前要了解有無消化道出血、高血壓、糖尿病等病史［3］。本組9例發生一過性神經功能障礙，其中1例肌張力增高，腱反射亢進，下肢病理反射陽性，大小便困難，8例在術后有短暫的肢體感覺麻木、疼痛，予甲基強的松龍及彌可保營養藥物治療后癥狀好轉；2例出現嚴重神經功能障礙，包括雙下肢感覺、運動功能均喪失，其中1例在復蘇后即刻發現，急診CT 提示后凸矯正后部分椎板向前壓迫脊髓，予急診減壓手術，術后神經功能部分恢復，另1例術后第3天發生，MRI檢查提示手術區域血腫，脊髓明顯受壓，予清創手術后神經功能恢復。11例患者術后3個月隨訪時均獲得康復。

2.2 失血性休克 后路椎弓根截骨手術創傷大，手術時間長，手術部位血管叢豐富，較易發生低血容量性休克［4］。術后予心電監護儀監測生命體征及脈搏氧飽和度，認真傾聽患者不適主訴，觀察顏面部浮腫及球結膜水腫情況；術后第2天常規監測血常規和肝功能，如血紅蛋白低至70g／L 應及時輸血，同時根據患者實際情況輸入血漿、白蛋白等膠體液及乳酸鈉平衡液、林格氏液等晶體溶液以維持血容量，預防或延遲低血容量性休克的發生，如血紅蛋白低于60g／L，在大量補液及輸血的同時注意補液的速度及量，注意膠體和晶體輸注的比例，保持水電解質平衡［1］。一般輸入估計失血量的2.5～3倍液體，晶體∶膠體液為2.5∶1。休克早期或中、輕型休克，收縮壓在60mmHg以上，失血量為血容量20%以下時，一般情況良好，可不輸血，而是快速足量地輸入乳酸鈉林格液，兩路靜脈同時開放擴容。成人爭取在1h內輸入2 000 ml左右液體，以改善循環功能，有效控制休克。如出現失血占血容量50%以上，則需要一路靜脈快速輸入平衡鹽液，另一路靜脈以100gtt／min的速度輸血，以補充循環血量中的有效成分，提高機體對氧的運輸能力。本組1例患者因術后切口出血發生失血性休克，因術后出血多，術后血常規提示血紅蛋白70g／L，術后3d患者血紅蛋白最低55g／L，伴血壓下降，意識喪失，予以輸血漿、白蛋白及乳酸鈉林格液、萬汶等擴容抗休克治療，最終因多器官功能衰竭死亡。

2.3 切口血腫 患者術后均有1～2根切口引流管，密切觀察患者面色、切口引流量及敷料情況，保持引流通暢，防止活動性出血。本組1例術后第3天引流管拔除后發生進行性神經功能障礙，MRI檢查提示手術切口內血腫，予手術清除血腫。

2.4 切口感染 切口感染的預防不可忽視。更換引流管及換藥時嚴格無菌操作，遵醫囑使用抗生素，同時監測血常規，每日監測體溫［5］，術后1～3d每天測體溫4次。一般術后72h體溫略高，界定為吸收熱，若體溫超過38.5℃，且切口有紅腫、疼痛，提示有感染的可能［6］。本組1例患者發生深部感染，細菌培養為表面葡萄球菌陽性，用等滲鹽水（3 000ml／d）持續創面灌洗，注意觀察切口及引流液的情況，評估引流液的顏色、性狀，傾聽患者主訴，當引流液清晰，血紅蛋白、血沉、體溫正常，并連續3 次細菌學檢查均為陰性時考慮拔管［7］；2例患者淺表感染，予行VSD 負壓吸引術，并抗生素治療。3例患者感染均得到控制。

2.5 腦脊液漏 術中分離硬膜與周圍組織時容易發生硬膜缺損或撕裂而發生腦脊液漏，術后1～2d發現引流液顏色變清，引流液呈洗肉水樣，引流液量無明顯減少，患者出現頭暈、頭痛等低顱壓癥狀應考慮腦脊液漏。指導患者去枕平臥或頭低腳高位，負壓引流改為普通引流，將引流袋放置床上，降低虹吸作用，防止顱內壓進一步降低；定時觀察切口敷料滲出情況，并及時更換做到無菌操作，必要時給予縫合，加壓包扎；當引流量明顯減少至每天100 ml，拔除引流管。本組3 例患者術后發生腦脊液漏，其中2例手術過程中導致硬膜撕裂，在術中進行硬膜修補，術后加強觀察引流液；1例患者在術中無明顯硬膜損傷，術后發生腦脊液漏，在術后第3天引流量仍較多，予以拔除引流管，并對創口進行縫合。

2.6 胸腔積液 由于在手術時會發生壁層胸膜的損傷，因此術后可能會引起胸腔積液。術后給予抬高床頭25～30°，以便引流并利于呼吸；觀察呼吸和脈搏氧飽和度，重視患者的主訴，如胸悶、氣促等情況，必要時可行B超或CT 檢查。留置胸腔閉式引流管時保持管道的密閉及無菌，妥善固定，定時擠壓引流管，觀察有無水柱波動，防止血塊或纖維素凝塊堵塞管腔，維持引流通暢；翻身活動時，防止引流管受壓、打折、扭曲或脫落，密切觀察管內液面波動情況，記錄引流液顏色、性狀和量；當引流量少于50ml／d時考慮夾閉胸腔閉式引流管，夾管24h后觀察無胸悶、呼吸困難、滲血及皮下氣腫時可拔管。指導患者吹氣球以訓練肺功能。本組2 例患者在術后出現胸悶、氣急，胸部B超和CT 證實胸腔積液，部分肺部不張，其中1例因積液量較大行胸腔置管閉式引流，1例予支持治療后癥狀在1周內緩解。

3 小 結

嚴重脊柱畸形經后路椎弓根截骨手術易發生神經功能障礙、失血性休克、切口血腫、切口感染、腦脊液漏、胸腔積液等并發癥。在護理過程中，熟悉各并發癥的臨床表現，做到及時巡視、嚴密觀察、及早發現、及時處理，配合醫生積極救治，做好相關并發癥的護理，促進患者早日康復。

［1］季明亮，邱勇.后路全脊椎切除截骨矯形術神經并發癥的危險因素及預防進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21（4）：334－337.

［2］史淑芳.前后路同期手術治療脊柱側彎的護理［J］.實用骨科雜志，2007，13（8）：510－511.

［3］汪四花，林芬，湯紅.2例脊髓缺血再灌注性損傷的護理［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：799－800.

［4］王妙珍，車愛枝，信鴻杰，等.脊柱側彎手術前后的護理［J］.內蒙古醫學雜志，2008，40（4）：500－501.

［5］王定麗.特發性脊柱側彎后路松解矯形術后并發癥的預防和護理［J］.重慶醫學，2010，39（5）：141－142.

［6］鄭玉姬.脊柱側彎矯形術的圍手術期護理［J］.海南醫學，2011，22（9）：141－142.

［7］汪四花，林芬，馬姚靜.1例強直性脊柱炎合并骨折手術后金黃色葡萄球菌感染的護理［J］.護理與康復，2008，7（12）：951－952.