肘關節“恐怖三聯征”的圍術期護理

吳葉芬 李秋月 劉靜

(1.浙江省麗水市人民醫院，浙江 麗水 323000；2.杭州師范大學附屬醫院手術室，浙江 杭州 310000)

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肘關節“恐怖三聯征”的圍術期護理

吳葉芬1李秋月1劉靜2

(1.浙江省麗水市人民醫院，浙江 麗水 323000；2.杭州師范大學附屬醫院手術室，浙江 杭州 310000)

肘關節； 三聯征； 護理

Triad of the elbow； Triple sign； Nursing

肘關節“恐怖三聯征”是指肘關節后脫位，同時合并冠狀突和橈骨小頭的骨折[1]。是肘關節一種高能量損傷，常見原因有車禍、高處墜落等?；贾谏熘蔽粻顟B下，突然縱軸方向的壓縮和剪切暴力引起，風險性極高，容易發生多種并發癥，如骨折延遲愈合、關節僵硬、關節不穩、神經損傷。2008年1月-2015年2月，我科共收治肘關節“恐怖三聯征”患者8例，均為青壯年，全部手術治療，圍術期予精心護理，經6個月至6年隨訪，患者功能恢復滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，男5例，女3例；左側2例，右側6例；年齡16～50歲，平均35歲。受傷原因：車禍傷5例，高處墜落傷2例，跌倒1例，受傷至入院時間：1 h至8 d，入院至手術時間3～10 d，平均5 d，均為閉合性新鮮骨折，損傷后全部行患肘CT檢查加三維重建并手術治療。

1.2 方法 本組8例患者均采用臂叢麻醉，常規消毒后雙切口進行手術。主切口：采用肘關節外側入路，橈神經位于切口前方的肌肉中，不會損傷；輔助切口：從肘關節前內側做一小切口，屈肘45°沿肱骨內上髁后方做切口，向下跨過肘橫紋，游離保護尺神經。沖洗關節腔，清除血凝塊和細小骨片、軟骨碎片，辨認清楚損傷結構后，依次行骨折內固定、修復關節囊、副韌帶和屈肌起點。術畢予塑形良好的后側石膏托，將肘關節屈曲至90°、前臂中立位固定。

1.3 結果 本組患者手術順利，術后切口一期愈合。所有患者術后前3個月每月隨訪，之后第3個月、第6個月、第12個月隨訪。隨訪時間6個月至6年。本組患者1例術后攝片發現骨折，再次手術，在8個月內愈合，2例出現橈神經損傷癥狀，經過半年康復鍛煉恢復正常。本組患者術后Mayo肘關節功能評分[2]。優6例，良2例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 加強病房巡視，了解患者心理狀況，多作解釋工作；盡量解除軀體上的不適，滿足日常生活需要；向患者講解疾病的一些相關知識及成功病例，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療護理，早日康復。2.1.2 固定護理 患者傷后入院至術后3周，均需石膏托固定。潮濕的石膏容易折斷、受壓變形，須維持石膏固定的位置直至石膏完全干固。搬運時用手掌平托石膏托固定的肢體。臥位時用軟枕抬高患肢平胸，坐立位時予三角巾懸吊胸前。患肢抬高，略高于心臟水平，如位置過高，會加重缺血[3]。石膏固定期間保持石膏清潔干燥，避免折斷變形，保持石膏松緊適宜，過松不利于制動，過緊影響血供，若石膏折斷、變形，及時更換?；颊呋贾植筐W不適，告知避免用一次性筷子、牙簽等摳挖，避免皮膚破損，引起感染。2.1.3 術前準備 完善血、尿、糞常規、血生化及胸片、心電圖檢查，患肘CT加三維重建檢查。術前一日洗頭、清潔全身皮膚，注意保暖，避免感冒，并修剪指趾甲。按照1999年美國麻醉師協會(ASA)修訂的術前禁食指南[4]，術前8 h禁食固體食物，2 h禁飲清流質。術前采取靜脈注射葡萄糖或漱口或刷牙等措施，防止過度饑餓口渴。為減輕患者焦慮，術前一日晚，睡前遵醫囑服用鎮靜藥，提高手術耐受力。術日晨更換手術衣褲；術前2 h予備皮。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 臥床休息，告知禁食3 h后進食，予高熱量、高蛋白、高維生素、鈣豐富的飲食。常規吸氧及心電監護，嚴密觀察生命體征變化。

2.2.2 創口的觀察 術后創口皮片引流，24～48 h后拔除，注意敷料滲出情況，若有血液滲出，用記號筆標記出范圍、日期，詳細記錄，及時報告醫師，必要時換藥。注意石膏內有無異味、創口有無紅腫熱痛、有無血象異常。

2.2.3 患肢護理 密切觀察患肢末端的血液循環情況、整個肢體腫脹程度、指端膚溫、膚色、毛細血管充盈時間，注意評估“5P”征[5]：疼痛(pain)、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)及脈搏消失(pulse-less)。橈神經損傷表現為腕關節背伸障礙、拇指不能外展、掌指關節背伸活動受限。患手感覺、活動與術前進行比較，如有一項異常，表明肢體神經受壓或受損，立即通知醫師采取措施，如減壓、重新手術探查等，避免嚴重并發癥發生。

2.2.4 疼痛的護理 觀察疼痛部位、性質、持續的時間、伴隨癥狀及對患者睡眠、飲食有無影響。向患者講解疼痛緩解需要的時間；傷后及術后24 h內持續冰敷，起止血、止痛作用；可通過聽音樂、閱讀、看電視、聊天等分散患者注意力；遵醫囑予鎮痛藥，注意觀察療效及副作用；石膏拆除后功能鍛煉前予熱敷15～30 min，促進血液循環及肌肉松弛。

2.2.5 預防并發癥 (1)預防感染：遵醫囑術前30 min 予抗生素應用，注意觀察療效，術中及換藥時嚴格無菌操作，術后保持創口敷料整潔干燥，有滲出及時更換。(2)關節僵硬：石膏拆除后即向患者說明關節功能鍛煉的重要性，使患者思想上予以重視，每日堅持肘關節主被動伸屈活動。(3)關節不穩定、骨折不愈合、再次骨折可能：避免石膏過早拆除，功能鍛煉時避免過度用力。(4)神經損傷：避免石膏過緊，手術操作過程中動作輕柔，避免損傷神經，發現病情變化及時匯報醫生，主、被動活動患手，刺激神經，必要時予針灸治療。

2.2.6 康復訓練 結合患者實際病情與醫生、患者、家屬共同制訂肘關節康復訓練的具體步驟和方法，保證功能訓練標準、規范、到位，達到預期目標。(1)第一階段(術后1～14 d)：目的是消除腫脹，減輕患者癥狀，促進傷口愈合，防止肌肉萎縮。麻醉藥效消失后即刻指導患手松拳、握拳，各5 s，10～20次/h；術后第一天開始患手用力握拳、對指、充分伸指及并指、腕關節背伸、屈曲等前臂肌等長舒縮運動，每組動作5～10 s，活動量循序漸進，日間每小時運動10～20 min。(2)第二階段(14 d后)：肘關節腫脹消退，繼續第一階段的各項動作，并主被動活動肩關節，避免肩關節僵硬，但禁止做前臂旋前運動。(3)第三階段(21 d后)：石膏拆除，肘關節有僵硬現象，使用上肢關節持續被動訓練器(CPM)行屈伸活動訓練，角度從患者能屈伸的基礎開始，直至達140°，每次30 min，每日3次，同時鼓勵患者主動行肘關節屈伸及前臂旋轉運動，進行日常生活自理，如刷牙、洗臉、吃飯等。功能鍛煉是一個循序漸進的過程，時間比較漫長，告知患者持之以恒，直至恢復正常。3個月后拍片復查，骨愈合后可適當提重物。

3 小結

做好充分的術前準備是保證肘關節“恐怖三聯征”手術順利進行的基礎；有效石膏托固定；術后密切觀察病情及康復訓練是手術成功的關鍵。肘關節“恐怖三聯征”手術風險大，圍術期易發生多種并發癥，采取有效的綜合護理，可以提高手術安全性，避免或減少并發癥的發生，提高生活質量。

[1] Rockwood CA,Green DP, Bucholz KW, et al. Rockwood and Green’s fractures in adults[M].4th eds:Philadelphia Lippincott-Raven, 1996:929-1024.

[2] Morrey BF,Bryan RS,Dobyns JH,et al. Total elbow Arthroplasty A five-year experience at the Mayo Clinic[J].J Bone Joint Surg(Am),1981,63(7):1050-1063.

[3] 羅凱燕,喻姣花.骨科護理學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2004：246.

[4] ASA.Practice Guidelines for Preoperative Fasting and Use of Pharmacology Agents to Reduce the Risk of Pulmonaty Aspiration: Application to Health Patients Undergoing Elective Procedures: Procedures[J]. Anesthesiology. Anesthesiology,1999,90(3):896-905.

[5] 曹偉新，李樂之.外科護理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2006:533.

吳葉芬(1976-),女，浙江麗水，本科，主管護師，從事骨科臨床工作

R473.6,R681.7

B

1002-6975(2015)13-1242-02

2015-01-18)